松解椎间盘 突出 之痛

松解椎间盘 突出 之痛医学论坛报2013-10-17分享 文章作者：首都医科大学附属北京宣武医院疼痛科 何明伟颈、腰椎间盘突出都是临床上的常见病、多发病。据统计，腰椎间盘突出、变性的发病率为15%左右，而颈椎间盘突出、变性的发病率更高。疼痛是颈、腰椎间盘突出、变性常见的临床表现之一，若不及时发现并给予正确的治疗，将会进一步影响患者的机体功能及工作、生活。临床上用于治疗颈、腰椎间盘突出及其所致疼痛的方法包括口服药物治疗、牵引治疗及有创治疗（神经阻滞和注射、微创外科手术）等，本文主要介绍常用治疗方法及注意事项。病例简介病例一患者女性，43岁，因“颈肩部疼痛5年，左上肢麻木8个月”入院。患者5年前因长期操作电脑出现颈肩部疼痛，休息或口服镇痛药物后缓解。8个月前出现颈肩部疼痛加重伴左上肢麻木、无力，自行口服止痛药物，疼痛缓解不明显。门诊考虑颈源性疼痛，行颈椎椎旁神经阻滞治疗后，当时疼痛明显缓解，1周后疼痛加重，为进一步治疗收住院。专科查体:第57颈椎（C）椎体旁压痛和叩击痛，臂丛牵拉试验（+），加强试验（+），左手肌力较对侧减弱。视觉模拟评分法（VAS）评分67分。辅助检查:颈椎磁共振成像（MRI）示，C56椎间盘突出，C27椎间盘退行性变。诊断:颈椎间盘突出（C56）、颈椎间盘源性神经根炎。治疗经过:行微创神经介入镇痛术治疗，术后观察患者无特殊不适，返回病房。持续给药3周后，停止给药，行C56椎间盘靶点射频热凝术，术后颈肩部疼痛较前减轻，左上肢麻木消失，VAS评分13分。病例二患者女性，61岁，14年前无明显诱因出现腰腿疼痛，疼痛较剧烈，VAS评分67分。持续性酸胀痛、放射痛，背伸及久坐站立时疼痛加重，行走及平卧时疼痛减轻。4年前出现行走后双足及小腿麻木。在当地医院行针灸、推拿按摩治疗，效果不佳；行椎管内注射治疗，症状缓解，但疗效不持久。门诊以“腰椎间盘突出症”收入我科。专科查体:第35腰椎（L）椎体旁压痛（+）、直腿抬高试验（-）。双下肢肌力正常，感觉无异常。VAS评分46分。辅助检查:CT示，L34椎间盘突出、L45椎间盘突出伴黄韧带肥厚，继发椎管狭窄。腰椎MRI示，L35椎间盘变性。诊断:腰椎间盘突出症（双侧L35）、腰椎间盘源性神经根炎。治疗经过:予以硬膜外松解后置入导管，持续给药消炎后，射频联合臭氧注射治疗，患者症状明显改善。颈、腰椎间盘突出所致疼痛的治疗方法及治疗原则口服药物治疗常用的口服药物主要有镇痛剂、肌肉松弛剂、镇静抗焦虑药物等。应用最多的镇痛药物是各种非类固醇类消炎镇痛药，如双氯芬酸钠缓释片、布洛芬、塞来昔布、吲哚美辛等，这些药物可抑制前列腺素合成，使前列腺素对组织的致敏作用减弱，同时抑制组织胺释放，降低血管通透性等。此外，这类药物还有退热、消肿、改善僵硬程度等作用。但是，这些药物副作用较常见，主要是胃肠道反应，其次是对造血系统、肾脏、肝脏亦有不同程度的毒性，还可导致变态反应。由于药物作用出现时间、持续时间、药效强度等不同，故应根据实际需要个体化选择。这类药常用于颈、腰椎间盘突出症急性期治疗，慢性期治疗效果减弱。为减轻药物对胃肠道的损害、延长其作用时间，可选用肠溶剂、缓释剂、药物前体等制剂。对腰痛伴持续性腰肌紧张的患者，可应用肌肉松弛剂，如氯唑沙宗、巴氯芬等。对腰腿痛严重影响睡眠且精神焦虑者，可应用镇静及抗焦虑药物（如地西泮等），该类药物与非类固醇类消炎镇痛药合用可加强镇痛效果。对处于急性期因脊神经根水肿，引起下肢剧烈疼痛的患者，可口服糖皮质激素类药物（如地塞米松等），以消除神经根水肿。此外，维生素B1、维生素B12、谷维素等神经营养药物对神经损伤有一定恢复作用，故可在治疗过程中适当配合使用。牵引及手法治疗牵引是临床上常用的方法，其作用原理是通过减少椎间隙内压，迫使凸起的椎间盘变平，拉紧黄韧带及关节囊，扩大椎管容量。主要的治疗方法有持续牵引法、自身重力悬吊牵引法、大力水平短暂牵引和瞬间暴力牵引等。推拿、按摩、旋搬等手法治疗均具有缓解肌肉痉挛或改变突出髓核与神经的相对关系的作用，可减轻对神经根的压迫，缓解症状。卧床、物理治疗配合消炎镇痛类药物治疗常可较好地减轻神经根炎性反应，达到缓解症状的目的。有创治疗神经阻滞和注射疗法 采用硬膜外注射和置入导管持续注射阻滞法，在CT或C形臂机透视引导下，可以直接将导管置入硬膜外前的间隙，将药物输送到病变局部，从而达到直接减轻神经根炎性反应的目的。微创外科技术 随着科技水平的不断提高，脊柱微创外科技术得到突飞猛进发展。微创外科方法包括脊柱内镜下椎间盘手术、经皮穿刺椎间盘摘除手术、纤维环及髓核化学溶解术、椎间盘臭氧注射术、椎间盘射频冷消融术等方法。这些方法具有创伤小、保护脊柱稳定性的优点，但须严格掌握适应证和禁忌证。微创外科手术治疗的适应证和禁忌证适应证临床表现为腰背痛或（和）坐骨神经痛、神经根受压体征明显，轻度神经功能缺失，保守治疗至少412周以上无效者；CT或MRI检查显示为椎间盘轻度或中度突出（不大于1 cm），与临床定位症状一致，且临床症状与腰椎退行性改变关系不大者。相对适应证包括退行性脊椎关节病、腰椎手术失败综合征等。禁忌证凝血功能障碍、穿刺部位感染、相关肢体的运动功能已受损、马尾神经综合征、游离的椎间盘突出、椎间盘突出并钙化、椎管狭窄、超过度的脊椎滑脱、后纵韧带钙化、妊娠、严重的脏器功能衰竭、甲状腺功能亢进、精神疾病及神经官能症。颈椎间盘突出症的推拿治疗 一指禅推法或拇指按揉法在颈项部督脉、膀胱经循行路线上操作35分钟； 拨法拨颈项结节样、条索状物压痛点处，约2分钟； 按揉法在肩背部操作35分钟； 捏法或拿法或按揉法在上肢部操作