综述框架第二稿

骨关节病的健康管理研究进展 1骨关节病的定义及诊断和治疗现状 骨关节病是一种可动关节的非炎症性病变，此病的特点是关节软骨退化和关节表面及边缘新骨（骨赘)形成。这种病变又称为骨性关节炎或骨关节炎（0A）。OA以手的远端和近端指尖关节，膝关节，肘关节，肩关节以及脊柱等部位容易受累，而腕关节和踝关节则较少发病。 诊断原发性骨关节炎的确定标准:取最严重节段、部位为基准,根据问卷内容确实有临床症状,而且放射学X线片显示Kellgren&Lawrence分级级的排除继发性骨关节炎,可以确诊【1】。 目前，该病的治疗可分为手术治疗和非手术治疗两种方法。临床上真正需手术治疗的患者仅占少数，绝大多数可通过非手术疗法获得治愈或缓解【2】。对于晚期严重功能障碍的骨关节病，人工关节置换是非常有效的治疗手段【3】。目前非手术治疗的方法包括：药物治疗，物理治疗，康复治疗和健康指导等【4】。2骨关节病的流行病学的分布状况及危害2.1OA的发病原因 OA的发病与年龄、性别、职业、工作姿势、使用工具、饮食习惯和体内性激素水平有关。身体各部位骨关节病的发病与局部的过度活动、反复劳损有关。2.2 国外的OA发病趋势 在美国，骨关节炎的发病率较高，50岁以上的人口中，该病的发病率居全部病种的第二位，而在65岁以上有影像学异常的人群中，骨关节炎发病率约为70%。美国的调查数据显示，OA是导致50岁以上男性丧失工作能力的第2号杀手仅次于心血管疾病【5】。英国曼彻斯特大学流行病学研究调查统计，在欧美，膝关节骨关节炎分别是引起女性第四位和男性第八位劳动力丧失的主要原因【6】。值得一提的的是，生活在寒冷地带的爱斯基摩人却很少发生OA。2.3 我国的OA流行病学趋势 在我国，骨关节炎发病时间早至20岁左右，大多数无症状，在中年以后多发，出现明显的症状。几乎所有OA流行病学的研究均显示：OA患病率随年龄增长而增长，并且受累部位数目也随之增多，各部位患病率随年龄的升高而升高。在性别分布上，OA的女性发病率高于男性，绝经后妇女发病率更高。但也有研究表明，中老年人群中，OA的发病不具有显著性性别差异，男性骨关节炎患病率为26.1% ，女性骨关节炎患病率为28.9% ，中老年人的发病只与与年龄有着直接的关系，而与性别没有明显关系。【7】。值得注意的是，在城乡分布中，骨关节炎总患病率、腰椎关节患病率的城乡分布有显著性差异【1】。1项对我国南北方农村人群进行的比较研究【8】表明, 北方人膝关节疼痛症状比南方人更普遍，北方腰椎问题发现频率是南方的5倍，一般性风湿性疼痛报道也更频繁的发生在北方。这与北方较寒冷的气候有关。职业因素对骨关节炎的发病影响较大。将职业分为从事重体力劳动和非重体力劳动两种。重体力劳动包括:工人、农民和军人等。非重体力劳动包括:职员、商人、医护人员和管理人员等。骨性关节炎总患病率、颈椎关节、手关节及膝关节患病率职业分布无差异。腰椎关节患病率职业分布有差异,重体力劳动者腰椎骨关节炎患病率是非重体力劳动者的2倍【1】。由于长期慢性关节劳损、负荷加重也是引起该病的病因,需经常站立、行走的职业如纺织工、售货员等, 多为女性，其膝关节的患病率较高【9】。2.4目前国内OA防控措施及不足骨关节病也属于慢性病的范畴，但不像心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病等对生命的威胁更直接，所以在我国慢性病的防控策略中，关于骨关节病的健康管理还没有被提上议事日程。虽然我国高度重视人口老龄化及由其所带来的社会上、医学上的挑战，并采取一系列措施降低慢性退行性疾病如骨关节病的蔓延，然而现有的工作远远不能满足社会发展和人民需求。我国对骨关节病防控工作的投入严重不足，而且有限的资源集中在大医院、在心脑血管病、恶性肿瘤、糖尿病等重症与中晚期患者的治疗上。同时广大的普通百姓对骨关节病防治的意识不足，往往等到疾病发展严重了才去就诊。基层地区，尤其是偏远农村地区骨关节病正危害着越来越多的中老年人，影响社会经济的发展。3 健康管理对慢性病防控的意义3.1健康管理的定义和内涵 健康管理就是对处于健康状态或者亚健康状态、疾病状态的各类人群进行健康资料的收集、分析, 对健康状态做出评估, 提出健康指导建议和方案并监督执行, 对健康状态进行维护和控制, 并且通过多种方式对亚健康群体实施一系列的健康管理对策, 实施以预防为主的干预手段, 促使亚健康状态向健康状态转化的的过程【10】。如果说健康管理是一种对健康资源的管理，那么它包括狭义和广义的两阶段。狭义的健康管理以社区医疗机构为主体，以个体为卫生服务对象，主要涉及的管理活动有健康监测、健康评估、健康干预，健康管理师的个人指导，通过协调各方医疗资源已达到个人健康的目的。广义的健康管理是以健康管理组织为载体，面向人群，面向全社会，面向国家，通过吸纳多行业相关资源，构建一套完整、科学、现代、多元化的服务体系，在国家层面为全国人民制定一整套完善、强大、周密的健康防御计划【11】。3.2国内外慢性病健康管理的现状 18世纪下半叶到19世纪初，生物医学模式的诞生与发展，使得传染性疾病的防治取得技术上的突破，一些烈性传染病得到了有效控制，全球疾病谱和死亡谱发生了重大的转变。由不良生活行为方式引起的慢性非传染性疾病在疾病谱和死亡谱中的位置逐年上升。 目前慢性病占全球疾病负担的一半以上,在未来十年间慢性病负担将不断上升。2005年全球有4000万余人因疾病死亡，其中59死于慢性非传染性疾病；我国20世纪90年代后期以来以慢性病为主的疾病死亡数占总死亡数的70，每天约有1.31.5万人死于慢性疾病【12】。对慢性病进行健康管理对促进健康和提高生命质量具有重要意义。 在美国，健康管理的特征是人人参与，覆盖面很广。现今有7 700万的美国人在大约650个健康管理组织中享受医疗服务。这意味着在每10个美国人中就有7个享有健康管理服务【13】。无论是美国政府，还是社区，医疗保险公司和医疗保险机构，医务人员或患者几乎都参与到健康管理活动中。这种美好的形势形成，首先得益于美国政府所制定的全国健康计划，美国的全国健康计划为健康管理提供了宏观政策上的支持。目前，此项健康计划已经进入第二个十年，即健康人民2010，包括两个主要目标：提高健康生活质量，延长健康寿命；消除健康差距。其次，医疗保险机构与医疗集团的合作，确保了健康管理的财政来源。最后，全方位的健康管理策略是美国健康管理成功的关键。美国六大健康管理策略包括：生活方式管理，需求管理，疾病管理，灾难性病伤管理，残疾管理，综合的人群健康管理【14】。 芬兰的健康管理源于1972年北卡累利阿省对高发性心血管疾病的干预项目的实施。芬兰健康管理的特点是有效地与社区开展合作，并定期由国家公共卫生学院进行健康管理项目评估，这也是其成功的关键。这种健康管理模式是通过改变人群生活习惯，发挥基层社区卫生组织的预防功能，从源头上降低疾病危险因素的新型模式。发挥社区卫生服务的重要作用，这与我国目前的加强社区卫生服务有着类似的理念和做法，了解这种模式的做法和特点可以为我国社区卫生服务的开展提供一定的借鉴【15】。 健康管理的名词在国内出现约10年16。在我国，健康管理作为一个新兴行业还处于起步阶段17，但已经引起了多方的关注。2001年，我国注册了第一家健康管理公司。2005年10月我国建立了健康管理师职业，从一定程度上启动了国内健康管理专业人才的培养工作。2006年6月中华预防医学会成立了健康风险评估和控制专业委员会，2007年7月，中华医学会成立了健康管理学分会并于同年 10月创办了国内第一家健康管理的学术刊物中华健康管理学杂志18。目前，以中医治未病理念为核心的中医健康管理理论研究和实践正在我国蓬勃发展，并有望与西方健康管理体系互为补充，并驾齐驱，共同促进人类健康事业的发展。3.3健康管理的意义：通过健康管理，美国在1978年1983年间慢性疾病发病率大大降低。其中，占疾病谱和死亡谱主要位置的冠心病、高血压分别下降16%和4%。该国经过20多年的研究发现，对于任何企业及个人都有这样一个90%和10%的规律：90%的个人和企业通过健康管理后，医疗费用降到原来的10%；10%的个人和企业未参加健康管理，医疗费用比原来上升90%。健康管理在美国的实施与应用不仅有效地提高了国民的健康水平，也有助于医疗费用的控制。芬兰通过健康管理项目的推广，人们的行为得到明显的改变，危险因素大为降低，其中男性的吸烟率下降了一半，胆固醇水平下降了20%，血压得到明显控制。该国心血管疾病的病死率显著降低【13】 。我国徐州、苏州等地开展健康管理的实践也表明, 通过健康管理, 高血压病患者医疗费用每年减少6001000元, 糖尿病患者每年减少约1200元【10】，将健康管理理念运用到慢性疾病的防治中是必要并且明智的的举措。4骨关节病三级预防的健康管理重点 慢性病的三级预防中，健康管理的核心是通过预防和控制个体和群体的健康危险因素，避免和延缓疾病的发生和发展。OA属于慢性病的常见病种，明确OA三级预防的健康管理重点对于控制OA的发病率，防止OA病情恶化，促进OA康复有着重要意义。1一级预防 一级预防又称病因预防，是在疾病尚未发生时,针对病因采取的措施，也是预防，控制和消灭疾病的根本措施。慢性病一级预防的目的是消除疾病的危险因素，预防疾病的发生和促进健康。其分为外界干预和个人预防两方面。一级预防策略中，健康管理的核心手段是健康教育，主要参与机构是社区卫生服务机构。外界干预：由医院、社区卫生服务机构与社区管理者三方合作开展慢性病健康管理积极地监测评估人群健康状况，罗列出该地区的OA的危险因素,对健康人群的筛查、个人健康评估筛选出高危人群，由社区全科团队（社区健康管理团队）对社区高危OA人群开展连续的、个体化的OA预防健康教育，能提高社区OA高危人群对OA预防知识的认知水平，增强预防OA的信念，引导社区人群养成有益健康的行为，有助于减少OA高危人群的部分可变高危因素，降低OA的发病风险。人才队伍：为了加强对社区居民的健康管理，积极组建社区健康管理团队也是社区健康管理的努力方向。社区健康管理团队,包括健康管理师、健康咨询师、门诊医师、康复理疗医师等。例如北京市西城区的德胜社区卫生服务中心，该中心成立了四种慢病(冠心病、糖尿病、高血压、脑卒中）健康教育团队，社区康复医学团队，甚至组建了计划生育技术团队，负责对社区内妇女进行妇科体检和计划生育工作。团队参与成员包括：北大医院心内、内分泌、神经内科医生、专家、社区全科医生、社区健康管理师等【19】。个人预防：由于我国居民对健康理念的模糊认知，普遍缺乏预防意识，如何通过一个连续动态的卫生服务提供以及有效的健康教育，培养个人预防意识，成为个人预防的重中之重。社区健康教育人员可以使用多种渠道，多种形式宣传，普及健康教育知识，可以通过板报，发放宣传资料，骨病专家进行社区讲座等方式，随机与系统结合对社区人群进行骨关节病知识的宣教【20】。通过健康宣教使社区人群特别是老年人群大致了解骨关节病的发病机制，早期临床表现，治疗方法，关节的防保措施等，提高高危人群个体自我保护意识和自我保护能力，远离OA的危险因素对个体的影响，降低个人发生OA的可能性，从而达到降低社区人群的骨关节病发病率。2二级预防 二级预防（secondary prevention)亦称发病前期的预防，为了阻止或延缓疾病的发展采取的措施，以达到阻止疾病向临床阶段发展，减轻疾病的严重程度，防止并发症的目的。 随着医学模式的转变和医院服务功能的扩大，健康教育成为医疗机构必须承担的角色。二级预防中，针对部分症状尚轻的OA患者的健康教育也尤为重要。有学者运用临床资料分析得出：医疗机构对患者进行有效的健康教育，使病人在对疾病的预防，治疗方法 ，康复锻炼的技巧上得到很大的帮助，使其症状缓解，病程缩短，治疗费用减少，更有一部分症状尚轻的病人得到治愈。因此，健康教育是一种经济且简便的治疗手段【21】。由医护人员对0A患者进行健康教育，主要目的是提高患者的依从性，以配合相关治疗，同时普及有关OA的各项知识，使患者正确认识OA这种疾病，减轻患者的心理负担。所以，二级预防中的健康管理重点在于：一是护理人员的健康教育以及综合干预措施，二是患者的依从性。健康教育贯穿在全护理过程：护理学已进入健康促进时代，护理工作从过去的以疾病为中心转向以人为中心，工作范围也扩张到人的全部生命过程中的每个健康问题的照顾。护理人员对患者进行OA健康教育的最佳时机是在日常护理的操作过程中。由于患者的学习动力往往来自于自身病痛的需要，此时向患者进行必要的讲解宣教，不仅使患者得到相关知识，满足他们对疾病知识的需求，也节约了时间，提高了健康宣教的效果，而且把护士对他们的关心及时传递给患者，密切了解护患关系，提高了患者对护理工作的满意度【22】。 患者的认知度：为了提高患者的治疗依从性，对患者的负面情绪进行管理也不可忽视。针对骨关节炎患者的失望消极焦虑抑郁等心理问题和非正常情绪，护理人员应运用综合护理干预措施，措施包括：个性化健康教育心理疏导：采用合理情绪疗法（ABC理论）个性化的指导训练家庭支持。个性化的的健康教育能够使OA患者的生活方式生活态度性格情绪发生正面和积极的变化，从而能有效提高患者的生活质量。细致的心理疏导尤其是对患者的恐惧感绝望感等情绪进行的心理干预，可使患者获得心理上的鼓励和支持，尽快消除不良情绪。运用综合干预手段对患者的心理给予适当的调护，让患者正确认识疾病，提高就医顺应性，从而能够显著提高治疗效果【23】。OA患者中有很大一部分是老年患者，由于行动不便，地域的限制，这部分患者最好能够得到及时的社区医疗，这就需要社区和大医院合作，积极发展以上门医疗护理为主的社区保守综合防治方法。社区保守综合防治方法：此治疗方法指的是：除了OA常规保守治疗方法外，利用大医院专科及社区医疗的优势, 开展多种形式的健康教育、电话与上门随访指导、关节合理支具应用等综合手段。社区综合防治法，提供人性化服务, 利用非药物手段能使患者了解骨关节炎的健康知识, 增强治疗信心,及时正确治疗, 医护人员能及时了解治疗情况变化, 根据患者的不同情况变化采取不同的治疗方案, 使治疗效果增加且容易维持与巩固,能最大限度地保护现有关节功能,避免病情恶化【24】。3三级预防 三级预防：是疾病的临床期阶段（又称发病期），为了减少疾病的危害而采取的措施。慢性病的三级预防一般由住院治疗和社区家庭康复（康复治疗）两个阶段组成。 住院治疗的目的是积极治疗慢性病（一般情况是 OA已发展到需要临床手术治疗的阶段）促进康复，防止病情恶化，力争病人病而不残。住院期间健康管理的重点有两个：是OA围术期患者的健康教育和术后个性化的护理。 围术期的健康教育：包括术前教育和术后教育：术前教育的重点是医护人员对患者的心理疏导，消除病人的恐惧和紧张心理。而术后教育从饮食，功能锻炼，基础护理，疼痛处理，术后的生命体征健康状况的监测等来进行教育【25】。同时，要注意OA围术期健康教育的方法；在围术期对关节镜下骨性关节炎手术患者实施健康教育临床路径,可达到规范护士健康教育行为、保证健康教育质量、改善患者健康状况和生活质量、密切护患关系、提高护理满意度的目的,此方法值得临床推广应用【26】。 术后个性化的护理：术后护理人员要根据患者的病情，对疾病的态度，认知，情绪，生活方式，健康习惯等，评估患者的护理问题，提出护理诊断，制订符合患者自身条件的护理措施，并根据病情的变化进行动态的调整。包括心理护理，人文护理，饮食护理和疼痛护理。在心理护理中，要根据不同的年龄，病情，文化程度及心理特征采取不同的方法进行干预，尤其要注意性别上的差异，如男性患者会担心腰椎手术后，是否会影响性生活质量，女性未生育者则会担心手术是否会影响生育状况【27】。术后的护理目标是：待患者疼痛减轻、病情趋向稳定后，指导患者进行腰部功能恢复锻炼，尽早恢复正常的工作及生活、并减少或避免再次复发。由于骨关节炎属于慢性病的范畴,要想通过临床治疗达到痊愈的状态是不可能的，需要患者本人长期承担自我管理和自我保健的任务。因此，在社区家庭康复阶段，重点是通过各方各种途径对患者的自我管理活动进行支持干预。研究表明，正确有效地健康教育与患者的自我管理可以明显改善骨关节炎患者的生活质量与预后【28】【29】。Barfow【29】等认为:自我管理是在应对慢性疾病的过程中发展起来的一种管理症状、治疗、生理和心理社会变化，以及作出生活方式改变的能力，患者自我管理需完成三方面的任务:疾病或行为管理、角色管理和情绪管理【30】。自我管理干预：目前医护人员自我管理干预主要以自我管理教育、心理支持、康复锻炼、影像资料、电话随访及短讯等形式出现。通过电话随访指导与定期集中进行健康教育的方式对患者进行自我管理干预，提高了患者的依从性及临床疗效。由康复治疗师组织患者进行运动训练，并且和患者保持联系，这有助于提高患者的长期训练依从性，继而有助于提高疗效。 家庭支持：慢性病的康复期时间较长，甚至长达患者一生之久，良好的家庭支持和社会支持也是患者积极进行自我管理的信心保证【31】。社区健康管理人员在对患者进行骨关节病的健康教育的同时，还要有计划的对病人家属进行有关0A康复知识的健康教育，尤其是通过和患者家属的沟通，告知其如何给予康复期患者心理支持，以及对患者家庭康复训练的监督。综上，在社区家庭康复期，广大医务工作者的专业支持和家庭的心理支持对患者承担自我管理任务中起着不可或缺的作用。五 现存问题目前我国健康管理制度存在不少问题 首先，我国健康管理体系主要在患者生病后才能发挥健康促进和健康保障的作用，但对于亚健康人群或者高危人群，在疾病尚未发生之前，几乎没有什么渠道对他们的健康进行管理，即现有健康