如何预防下肢静脉血栓形成.doc

学习资料收集于网络，仅供参考如何预防下肢静脉血栓形成 深静脉栓塞(deep vein thrombosis，DVT)是指血液的纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉血管腔内形成凝血块(血栓)，血液的正常流动受阻。其发生率高，危险性大，目前仍以预防为主、防治结合。 一：临床症状 小腿DVT多数症状较轻，主要表现为小腿部疼痛和轻度肿胀，足背屈曲或压迫小腿背部肌肉时出现疼痛，经适当治疗一般可消融或自溶。 髂股DVT可能局限于髂股深静脉内，也可能充满全下肢深静脉内。主要临床表现为臀部以下肿胀，下肢、腹股沟及患侧腹壁表浅静脉怒张，皮肤温度升高。 一旦血液凝块从静脉壁上破碎、脱落，它会随着血流移动，有可能会附着在肺部，引起急性肺栓塞（PE）。大块血凝块脱落可至患者立即死亡，反复小块脱落可导致慢性血栓栓塞(VTE)性肺动脉高压。 DVT除了可能发展为肺栓塞外，也可能发展为“患肢后遗症”，症状包括水肿、小腿色素沉着、静脉性溃疡和肢体残疾等。DVT引起的腿部肿、胀、痛，一般是单下肢疾病，以左下肢居多。腿部肿、胀、痛发病比较突然，大约一半的患者没有任何症状。 二：高危因素 1、血栓形成的基本要素即Virchow三联征：高凝状态、内皮损伤和静脉瘀滞。骨科手术的VTE高发生率有其独特的原因：（1）下肢关节置换术和髋部骨折手术后，由于血液中存组织碎片、胶原、脂肪而易发生血液凝固；手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围V扩张；肌肉麻痹；术后疼痛、卧床致使血流缓慢。（2）下肢手术操作中对血管的扭曲以及骨碎片对血管壁的损伤都会增加内皮细胞损伤的概率；（3）全膝关节置换术中使用大腿止血带、膝关节屈曲时间过长，术后固定、活动能力下降、术后局部肿胀和活动受限都会增加静脉瘀滞。以及大型手术引起高凝状血小板粘聚能力增强；术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制水平均有升高，从而使纤维蛋白溶解减少。 2、高危险因素包括肥胖、糖尿病、高血脂、高血压；服避孕药、怀孕、老年 、吸烟、手术、创伤、既往VTE病史、瘫痪、制动、久坐、久卧、术中应用止血带、全身麻醉、恶性肿瘤、中心静脉插管、慢性静脉机能不全等，其中骨科大手术也是VTE的高危因素。 三：检查诊断 1、血浆D-二聚体测定 D-二聚体为交联的纤维蛋白降解产物，仅在纤维蛋白原形成与分解处于稳定状态才出现，若以血浆D-二聚体浓度>500g/L作为诊断血管栓塞的阳性界限值，对判断肺栓塞有很好的敏感性（98%）。且3天和7天后仍保持较高的敏感性（96%和93%），但其特异性不高，因许多疾病可与纤维蛋白的形成和降解有关：如心肌梗死、肿瘤、感染或炎症性疾病。其诊断肺栓塞的特异性还受年龄增长的影响：研究表明在3039岁人群中,D-二聚体诊断肺栓塞的特异性为72%，而对大于70岁的人则仅为14.3%。对D-二聚体在血管栓塞性疾病中的诊断价值尚有待确定，多数研究认为血浆D-二聚体500g/L，基本上可排除肺栓塞的诊断.但500g/L,仅高度提示有血管栓塞的可能，还不足以确诊肺栓塞。此外，还应化验血脂、血糖、血流变。 2、术前、术后下肢A/V彩超；上行性静脉照影、静脉压测量等。 四：预防措施 1、基本预防措施(1)手术操作轻巧、精细，避免损伤静脉内膜；(2)规范使用止血带；(3)术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍；(4)对患者进行预防静脉血栓知识教育，鼓励患者勤翻身，早期功能锻炼；足、趾早期活动，下床活动以及做深呼吸及咳嗽动作；必要时下肢穿医用弹力长袜、或电刺激化使静脉血流加速。(5)术中和术后适度补液，避免脱水而增加血液黏度。 2、骨科大手术后凝血过程持续激活可达4周，术后DVT的危险性可持续3个月。与人工全膝关节置换术相比，人工全髋关节置换术术后所需的抗凝预防时限更长。因此，在骨科大手术后DVT预防时限一般不少于710 d，必要时可延长至2835 d。 骨科大手术围手术期DVT的高发期是术后1224 h，一阶段DVT并没有明显的临床表现，但后果严重，对DVT的预防应尽早进行。术前1小时低分子肝素钠2500u 皮下注射（H） 1次/日（qd ）连用 57日。若用利伐沙班，可连续口服35日，直至DVT不易发生。若用“速碧林”0.3ml(2850iu)/日，连十天，起始术前、后12h，或术前2h。也可选用右旋糖酐、肠溶阿斯匹林等。 五：急性期治疗： 一旦DVT形成，急性期首推药物治疗，极少数的特殊情况下才会考虑手术或其他的治疗方法(怕血栓脱落手术前应放滤网)。比如对于有客观依据证实为深静脉血栓的患者， （1）推荐初始短期进行皮下low-molecular- weight heparin( LMWH)或者静脉/皮下肝素（Heparin)的注射治疗，疗程至少五天，同时联合应用维生素K拮抗剂华法林（Warfarin），五六天后停用肝素，继续应用华法林。这种药物治疗方法叫抗凝。抗凝是治疗DVT的一种重要方法，抗凝药物并不能溶解已经形成的血栓，但可通过延长凝血时间，预防血液凝块继续发展。华法林服用的时间一般延续到患者恢复正常活动，然后再维持治疗继续服用36个月不等； （2）溶栓：发病一周内病人，可应用纤维蛋白溶解剂包括链激酶及尿激酶治疗；肺栓塞（PE）可延至14天；脑血栓3-6小时是黄金时间。总之，溶栓越早越好。 （3）右旋糖酐静滴； （4）急性期卧床1-2周（使血栓紧粘血管内膜、消炎、止痛），患肢抬高于心脏水平（离床20-30cm）。 名词解释：VTE（静脉血栓栓塞）PE（肺血栓）LMWH(低分子肝素)DVT(深静脉栓塞) 附录1-下肢肿 下肢浮肿可分为生理性和病理性两种。 【病理性】病理性的浮肿（双下肢）多见于心、肝、肾、内分泌疾病或营养不良者。也可见于（单下肢）深静脉血栓、静脉瓣关闭不全、淋巴回流受阻（感染：真菌感染、链球菌蜂窝织炎等）（橡皮腿）等 由心脏病引起的慢性右心衰竭导致的浮肿，从双下肢脚踝开始，之后逐渐发展到全身，多见于心脏病（高血压性、冠心病）。 患有肝硬化时，也是先有双下肢浮肿，然后出现腹水，最后发展到全身浮肿。 肾脏疾病引起的浮肿从眼睑和颜面开始，多见于肾盂肾炎、肾病（糖尿病性）等。 还有不少患有前列腺肥大和膀胱肿瘤的患者也可出现下肢浮肿。 如果心脏、肝、肾都没有问题的话有可能是下肢深静脉血栓，如果这个也没问题的话，就没什么大问题。老年人下肢浮肿很常见，不用太担心。 【生理性】 1、特发性浮肿：有些20至40岁的女性，早晨起床后，眼睑及颜面常出现轻度浮肿，下肢有凹陷性水肿或紧绷感。随着活动，逐渐减轻消退。多数学者认为与神经精神因素及自主神经功能紊乱有关。 2、反应性浮肿：有些人特别是高温作业或身体较胖又不爱活动者，受环境高温的影响，皮肤血管扩散，体液渗透并积聚于皮下组织，常在手、足等处发生浮肿。夏天过后，则自行消退。但每夏必发，反复多年。 3、体位性浮肿：长时间站立、行走、下蹲或坐位，可因下肢血液回流受阻、淤积造成浮肿，改变体位后一段时间，浮肿可自行减轻、消失。 4、经前期浮肿：有些健康的女性在月经来潮前一周或半个月内，出现眼睑、手背、脚踝甚至双下肢轻度浮肿，以及烦躁、失眠、疲乏、头痛等症状。月经来潮时，浮肿及其他症状可逐渐消退。 5、药物性浮肿：如使用肾上腺皮质激素、睾丸酮、雄性激素、胰岛素、硫脲、甘草等药物，可导致脸、手、足出现浮肿，停药后浮肿会逐渐消退。 6、生理性浮肿: 随着年龄的增长，体内各器官日益衰老。由于心排出量和肾血流量下降，皮下组织松弛，皮肤蒸发水分减少，从而产生生理性浮肿。 三、怎样治疗下肢浮肿： 主要针对病因治疗。其次，要注意 1、保持乐观情绪，长