新建县新型农村合作医疗.doc

此文档收集于网络，如有侵权，请联系网站删除新建县新型农村合作医疗 实 施 方 案为建立新型农村合作医疗制度，有效缓解农民因病致贫、因病返贫问题，提高农民健康保障水平，根据国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好农村合作医疗试点工作指导意见的通知国办发（2004）3号精神和省政府办公厅江西省新型农村合作医疗管理办法（暂行）的通知赣府厅发200320号精神，结合我县2006年试行情况，特修定本方案。第一章 总则第一条 新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度是由政府、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。第二条 建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，目的是为了切实减轻农民因疾病带来的医疗经济负担，从而保障农民享受国家的基本医疗，缓解农民因病致贫、因病返贫问题。第三条 新农合遵循以下原则：一、自愿参加，互助共济。农民以户为单位自愿参加，履行缴费义务，按时足额缴纳新农合自缴资金。探索建立农民、集体和政府相结合的多方筹资机制。树立农民互助共济的思想，农民参加合作医疗所履行的缴费义务，不视为增加农民负担。二、以收定支，保障适度。坚持以收定支、略有结余，合理地确定住院起付线、封顶线、补偿比例和补助范围，既保证这项制度持续有效运行，又适当提高参合农民的受益程度。三、强化监督，公开公平。从实际出发，健全组织机构，加强基金管理，范围医疗服务，从组织、民主、制度等方面强化监督，通过公示，让农民真正公平受益。四、大病统筹，重点扶持。把大病（住院）患者作为扶持的主要对象（兼顾小病），达到有效增强这类人群抵御疾病风险能力的目的。第四条 新农合基金以县为单位进行统筹管理，病坚持县乡两级政府把关的原则。第五条 努力搞好试点，积极探索建立新农合的筹资机制、运行机制、管理机制和监督机制，并不断加以完善。第六条 把新型农村合作医疗列入地方经济社会发展规划，纳入政府工作年度目标考评。第二章 组织管理第七条 成立新建县新型农村合作医疗管理委员会，县长为主任，宣传、卫生、财政等14个县直部门单位主要负责人为成员。下设新建县新型农村合作医疗管理局（简称县农医局），为副科级全额拨款事业单位，定编12人，属县卫生局二级局，具有法人资格。县农医局的主要职责：一、拟订新型农村合作医疗的实施方案、管理制度及办法，编制合作医疗发展规划和年度工作计划，报县政府批准后组织实施；二、执行县委、县政府和县管委会的决议、决定，负责新型农村合作医疗的具体业务管理工作；负责对乡镇农医所的业务指导；三、负责定点医疗机构资格的审查和确定，并对其新农合医疗服务质量、收费标准等工作进行监管、检查；四、编制新农合基金的预、决算报告，负责全县新农合基金的使用和管理，建立财务管理制度；五、负责处理参合农民的查询与投诉，对新农合工作进行调查研究，及时发现问题和解决问题。定期向县管委会、监管会报告新农合运行情况；六、负责参合农民的资格审查，参合农民住院的大额医药费发票的审核；七、负责新农合政策和知识的选蔊菜、培训与考核工作；八、建立新农合网络信息管理系统，定期上报新农合工作报表。第八条 各乡镇成立新型农村合作医疗领导小组，乡镇长任组长，分管领导为副组长，卫生院、财政所、民政所等单位负责同志为成员。下设由乡镇领导任所长的新型农村合作医疗管理所（简称农医所），农医所为设在乡镇政府新农合经办机构，股级单位，实行双重领导，即行政上由乡镇政府领导，业务上接受县农医局指导、管理和监督。农医所定编24人，其由政府干部、卫生院和财政所人员组成，其人员工资待遇在原单位保持不变的前提下，根据关于加强乡镇农医所人员管理工作的通知新府办字200654号的文件规定实行专职专用。乡镇农医所的主要职责：一、协助乡镇政府收缴参合农民自缴资金；二、审核农民参合资格，发放合作医疗证，建立和管理参合农民新农合档案；三、做好新农合政策的宣传和补偿金公示工作；四、协助县农医局做好对乡镇、村定点医疗机构的监管；五、负责参合农民住院小额医疗费用的审核报销，负责大额医药费用的初审，并送县农医局复审；六、负责参合农民家庭账户基金的管理、审核与报销工作；七、负责参合农民门诊、住院补偿金的发放，按照江西省新农合基金管理与会计核算办法规定建立基金管理与会计核算制度，并及时输入微机和报表；八、定期向乡镇政府和业务主管部门报告新农合运作情况；九、负责参合农民咨询与查询，收集、整理和上报新农合信息；十、处理日常事务工作，完成上级领导和部门布置的其他工作。第九条 村民委员会负责协助乡镇农医所宣传新农合政策、收缴农民参加新农合的自缴资金，监督检查参合农民医药费报支情况，并定期公示，接受群众监督。村委会设联络员（由村委会副主任兼任），负责宣传新农合政策，反映农民意见，帮助农民办理补偿工作。村卫生所协助村委会开展新农合工作。第三章 资金筹集第十条 建立个人、集体和政府等多方筹资机制。第十一条 凡本县辖区内农业人口（含新生儿、江西省国营恒湖综合垦殖场农业人口），以户为单位（含外出打工成员）、户不漏人，均有资格自愿参加新农合，非农业人口不得参加。第十二条 参加新农合农民每人每年自愿一次性缴纳10元作为新农合资金（新生儿50元）。其中，8元存入家庭账户，用于家庭门诊医药费的补偿，年内如未用完，可以结转至下年度使用。外2元（新生儿42元）随同中央财政及地方财政（省、市、县）已套资金40元（20：14：3：3）纳入大病统筹资金，新农合基金只能用于参合农民的基本医疗及孕产妇住院分娩补偿，不得用于农民的健康体检、计划免疫、预防保健、健康教育等公共卫生服务中医疗救助。参加新农合的农民自缴资金于2006年12月25日前必须缴纳到位，参合农民在2007年1月1日至12月31日期间的住院和门诊大病（慢性病）医药费用可按规定申请补偿。第十三条 农民自愿参合资金由乡镇政府负责组织收缴，乡镇农医所会同乡镇财政所统一代收，同时开具由省级财政部门统一印刷的专用收据，并临时存入农村信用合作联社新农合过渡账户，过渡账户资金必须按规定全部及时进入县财政新农合资金专户。第十四条 中央和地方财政对参加新农合的农民给予补助。其补助标准为：一、中央财政每人每年补助20元；二、地方财政省、市、县每人每年共补助20元。以上各级财政部门安排的新农合补助资金，应及时全部转入“新建县新型农村合作医疗基金财政专户”。第十五条 以村委会为单位对参加新农合的农户进行登记造册，以户为单位按名册人数收取新农合自缴资金。各村委会在将名册和农民自缴资金上交乡镇财政所的同时，要以村小组为单位，张榜公布。核对无误后，由乡镇农医所将参合农民名单按乡村、组户排序及时录入微机，再由县农医局统一审定后办理合作医疗证。第十六条 纳入最低生活保障线范围内的五保户、特困户农民等救助对象，由县民政局负责登记、造册，统一缴纳个人应负担的自缴资金，使其参加、享受新农合政策待遇。持有民政部门颁发农村五保供养证和农村特困户救助证（或农村最低生活保障证）的参合农民，住院起付线自付部分可向乡镇所在民政所申请，通过农村医疗救助资金给予适当医疗救助。根据赣献血办字20063号关于农村居民无偿献血者免交新型农村合作医疗自缴费的补充通知（试行）的规定，凡是2006年度农民无偿献血400ML以上，凭无偿献血证可免缴本人和直系亲属2007年的参合费，其免交参合费由乡镇农医所凭农村居民无偿献血者登记表（盖政府公章）在2007年1月底之前到市献血办审核、结算。2006年12月31日以后出生，参合农民的新生儿参加新农合，凭户口本到乡镇农医所提出参合申请，并缴纳50元筹集资金，办理有关手续后的下一月起，到本年度内可享受参合农民同等待遇。截止参合时间后，不再接纳要求参加本年度新农合的农民。第十七条 县农医局日常工作经费按全县农医人口每人每年不少于0.5元的标准列入县财政预算；乡镇农医所工作经费按辖区内农业人口数每人每年1元的标准由乡镇财政解决，并由县政府办会同县财政局督促落实；县财政要拨付一定专项经费，用于全县新农合工作的宣传发动和信息网络建设。第十八条 政府鼓励、倡导集体经济组织、社会团体和个人为农民出资参合或扶持捐赠新农合基金。第四章 基金管理第十九条 新农合基金实行全县统一集中管理，并在县信用合作联社设立“新型农村合作医疗基金财政专户”和支出账户。为确保基金的安全和完整，实行收支两线管理和“双印鉴”制度，即：使用基金时须加盖县财政局和县农医局两个部门的财务专用章。各乡镇农医所在各乡镇信用社设立基金支出账户，并进行微机联网管理，专款专用，不得挤占挪用。新农合基金做到资金封闭运行，收、管、支三分离，即收钱的不管钱，管钱的不用钱，用钱的不见钱。第二十条 新农合基金的分配，分为住院统筹基金、门诊家庭账户基金和风险基金三个部分。一、住院统筹资金中央及地方财政对参合农民的补助资金以及农民参合自缴经费的2元（新生儿42元）纳入住院统筹资金。住院统筹基金用于对参合农民住院可报费用达到起付线标准以上的补充和规定的门诊大病（慢性病）的补偿及住院分娩的定额补助。二、家庭账户农民参合自缴经费中的8元为参合农民的家庭账户。家庭账户由家庭成员共同使用，可一次性用完。当年结余部分可转入下一年度使用。门诊费用封顶线为家庭账户资金总额。家庭账户基金不得充抵下一年度农民参合的自缴经费。三、风险基金风险基金是从新农合基金中提取和新农合基金结余中划转的用于弥补新农合基金非正常超支的专项储备资金。风险基金的管理按江西省新型农村合作医疗试点县风险基金管理办法（赣财社200424号）执行。第二十一条 补偿范围我县实行“门诊家庭账户直接减免住院可报费用按规定补偿门诊大病（慢性病）补偿”模式。参合农民在办公医疗机构或县级以上民办综合医院的基本医疗，符合江西省新型农村合作医疗用药目录（试行）的药品费、材料费、手术费、治疗费、必要的常规检查费等可报费用按规定给予补偿。个体诊所、单纯门诊部、民办专科或各种承包性质的医疗机构就诊的医药费用不属新农合补偿范围。门诊大病（特殊门诊）纳入新农合基金补偿范围。是指血透、体外碎石、白内障手术、肿瘤门诊放疗和化疗以及糖尿病、高血压期、尿毒症，当年已住院的肝炎、县疾控中心列入项目规范管理的肺结核（国家免费药品不在报销范围之列）、省精神病院确定的精神病、县血防站确认的晚期血吸虫病（国家已免部分不在报销范围之列）十一种病的门诊治疗。门诊大病（特殊门诊）补偿管理办法由县农医局另行制订。有下列情形之一者，不属于新农合补偿范围：1、未列入新建县新型农村合作医疗基本用药目录（试行）范围内的药品费用；2、工伤（公伤）、职业病、酗酒、吸毒、性病、不育症、计划生育手术及其后遗症、自杀（残）、打架斗殴致伤及治安刑事案件、医疗事故所致的医疗费用；3、在国外及香港、澳门、台湾地区所发生的医疗费用；4、因生理缺陷而实施医学矫治手术的医疗费用及美容、健身等费用；5、江西省新型农村合作医疗统筹基金不予支付和支付部分费用的诊疗项目与医疗服务设施范围中规定的不予支付项目。有下列情形之一者，部分费用不属于合作医疗补助范围：（一）特殊手术治疗费，如伽玛刀、中子刀、细胞刀等的50部分；（二）特殊材料费用，如脏器移植的组织器官、心脏起博器、人工晶体、人工 膜、骨科固定物、人工关节等材料费用的50部分；第二十二条 补偿标准一、门诊家庭账户直接减免规定参合农民凭合作医疗证在定点医疗机构门诊治疗，由定点医疗机构根据合作医疗证上家庭账户所有的金额直接减免医药费用，超出部分由参合农民自付。家庭账户原则在村、乡镇定点医疗机构门诊使用。二、门诊大病（特殊门诊）费用补偿1、血透、体外碎石、白内障手术、肿瘤门诊放疗与化疗和省精神病院确定的精神病等五种病门诊医药费用用视同住院可报费用按比例进行补偿，补偿金计入住院补偿限额内。2、糖尿病、高血压期、尿毒症，当年已住院的肝炎、县疾控中心列入项目规范管理的肺结核（国家未减免部分）、县血防站确认的晚期血吸虫病（国家未减免部分）等六种病年门诊医药费用按50予以补偿，补偿金计入住院补偿限额内。3、在县乡定点医疗机构使用新建县农村卫生适宜技术示范研究中项目门诊治疗疾病，其医药费用可按30给予补偿，补偿金计入住院补偿限额内。4、门诊大病（特殊门诊）年起付线100元，实际补偿金额封顶线1000元。对住院并已获得住院补偿封顶线的参合农民，本年度内不再享受门诊大病（特殊门诊）补偿。三、住院可报费用补偿住院可报费用按乡镇、县级与县外（定点与非定点）医疗机构确定补偿标准（见下表）：参合农民住院可报医药费用补偿标准表所住医疗机构级别乡（镇）级定点机构县 级定点机构县 外定点机构非定点机构付线标准（元）100300600800补偿比例65553530注：1、封顶线：每年每人实际补偿累计不超过15000元。2、农民自缴10元经费中的2元纳入大病统筹基金。3、新生儿自缴50元经费中的42元纳入大病统筹基金。（一）在计算参合农民的实际补偿金额时，应在每次住院可报费用中减去起付线后再按规定的补偿比计算。（二）参合农民年内多次住院、每次住院间隔在1个月以上的参合农民，每次住院补偿均应减起付线。患同一种疾病连续转院治疗，补偿时可只减最高级别医院的起付线，再分别按补偿比例计算。（三）对外出（县外国内）打工参合农民的住院补偿，其住院医疗机构必须是县（区）级以上非营利性医院，并按县外非定点医疗机构标准补助。（四）参合农民在定点医疗机构顺产（平产）分娩定额补偿200元。手术产、产科并发症和合并症按住院补偿标准执行，但补偿金额不足300元的按300计算，超过300元的按住院医药费用补偿标准计算。（五）在定点医疗机构使用中医药饮片治疗疾病，可在同级别补偿比的基础上提高10的补偿比例，但中成药与中药制剂除外。（六）参合农民在门诊检查后随即住院，当日门诊检查和治疗费用可合并计入住院医药费中，按规定补偿。（七）车祸所至外伤，经交警部门证明无第三方责任，所发生的住院医疗费用可以按规定进行补偿，有第三方责任或已获德责任方赔偿的不得在新农合中再次补偿。（八）参合农民住院可报医疗费用达到起付线标准以后，农民的最低补偿额乡镇级30元、县级以上50元，参合农民1年内多次住院，只能享受1次最低补偿额待遇。第二十三条 补偿程序（一）参合农民住院医药费用报账程序1、参合人员住院后应携带新农合证、身份证（户口）、住院发票（复印件无效）、出院小结、费用清单、转院转诊证明等相关凭证材料。2、参合农民意外损伤住院，其医药费用5000元以下由乡镇农医所调查核实，医药费用5000元以上由乡镇农医所初调后，报县农医局核实。3、对参合了商业保险的参合农民，出院后既要商业保险赔付又要新农合补偿时，参合农民可将住院发票原件商业保险公司履行赔付手续，县农医局使用商业保险公司注明“与原件核对一致”并加盖（红印）公章的住院发票、费用清单、出院小结和商业保险单、赔付单等复印件对参合农民进行补偿。农医局与县（区）个商业保险公司签订合作协议，建立良好的信息互通机制，定期将发票的复印件与原件核对，确保复印件的真实性。4、参合农民在县内县级定点医疗机构住院治疗，由定点医疗机构对其发生的住院医药费用进行审核，按实施方案规定标准垫付补偿的金额。5、在乡镇定点医疗机构或在县外定点医院住院治疗，住院费用在2000元以内，由参合农民户口所在地的乡镇农医所负责对其住院医药费用进行审核，并按实施方案规定标准将应补偿的金额支付给农民，住院医药费用在2000元以上（含2000元）或对住院资料有疑问的由乡镇农医所初审报县农医局审核后，乡镇农医所按实施方案规定标准将应补偿的金额在20个工作日内支付给农民。（二）门诊账户减免参合农民在门诊就诊时，应携带新农合证，在就诊定点医疗机构根据合作医疗证中家庭账户现有的金额直接减免门诊费用，超出部分由从参合农民自付。（三）基金划拨程序1、乡镇农医所和县直定点医疗机构向县农医局提出划拨申请，县农医局审核并汇总后报县财政局。2、县信用合作联社见盖有县财政局、县农医局财政专用章的支付凭证后立即办理转帐手续。3、报销凭证与管理各乡镇农医所根据财务会计制度的有关规定执行。第二十四条 县财政局会同县卫生局定期对全县新农和基金管理和使用情况进行监督、审计。第五章 医疗服务第二十五条 新农合实行定点医疗管理。定点医疗机构由县管委会确定，实行年检制度和动态管理。凡取得医疗机构执业许可证的非营利性卫生机构，经审核验收符合条件，并与县农医局签订服务合同，方可确定为定点医疗机构。卫生行政主管部门要加强对定点医疗机构的监管。定点医疗机构目前定为本县各村卫生所、各乡镇卫生院、县人民医院、县中医院、县红会医院、县妇幼保健所及市一、二、三、九医院、市洪都中医院和恒湖垦殖场职工医院。恒湖垦殖场职工医院成立新农合办和设立直报窗口。江西省国营恒湖综合垦殖场所属参合农民在恒湖垦殖场职工医院住院治疗，其医药费按乡镇定点医院住院补偿标准给予补助；在其他医疗机构住院治疗，其医药费按规定补偿标准给予补助。其他参合农民在恒湖垦殖场职工医院住院治疗，其医药费用按市级定点医院住院补偿标准给予补助。第二十六条 从那还农民使用新建县新型农村合作医疗基本用药目录（试行）外的药品费控制在药品总费的15以内，超出部分由定点医疗机构承担。第二十七条 医务人员要坚持因病施治，合理检查，合理用药，合理治疗，合理收费的原则。为参加新农合的农民提供良好的医疗服务。严格按照医疗操作程序，严格执行江西省医疗机构医疗服务收费标准规范，不得滥开药、滥检查、滥收费，不得随意放宽入院指征和标准。第二十八条 县、乡定点医疗机构应建立和完善各种诊疗规范和管理制度，并全面达到江西省农村卫生机构基本建设标准。第二十九条 定点医疗机构应建立收费微机系统，实现微机管理，并积极配合农合政策，使本院的微机管理系统与新农合的微机管理系统联网，为新农合科学管理提供参合农民基本医疗信息。第三十条 对村级卫生组织设置实行一村一所，其建设用地由乡村两级免费划拨（占地面积不少于1000），由乡村医生出资、政府资助兴建三室分开以上且附属设施齐全的统一规范的村卫生所，有条件的村委会可独立筹资，当地政府减免规费，按照谁投资谁享有产权的原则明确房屋产权。第三十一条 加强农村卫生服务网络建设，整顿农村医药市场秩序，打击游医药贩，取缔无证行医，保障人民生命安全，强化对农村卫生机构的行业管理，积极推进农村卫生管理体制改革，不断提高卫生服务能力和水平，使农民能得到较好的医疗服务。第六章 监督管理第三十二条 县成立由相关部门组成的新农合监督委员会，定期检查、监督新农合基金使用和管理情况。县管委员会每年向监督委员会、县人大和县政协定期汇报工作，主动接受监督。第三十三条 县农医局每半年向县管理委员会汇报一次新农合基金的收支、使用情况。各村、各乡镇每月将农民就诊及补助报销等情况进行一次公示，保证参合农民参与、知情和监督的权力。第三十四条 县农医局建立和完善各类新农合信息管理系统，对新农合有关信息按职责收集、整理、分析、上报。第三十五条 实行新农合基金定期审计制度。审计部门药定期对新农合基金收支和管理情况进行审计。第三十六条 各乡镇政府必须加强对新农合工作的领导，列入目标管理。每年召开专题会议，研究部署新农合工作。加强监督检查，定期考核。各相关部门要密切配合，通力协作。第三十七条 各乡镇政府要切实将爱情对新农合的宣传教育，采取多种形式向农民宣传新农合的重要意义和具体做法，引导农民不断增强自我保健和互助共济意识，动员广大农民自愿、积极参加新农合。第七章 考核奖惩第三十八条 县管委会组织对全县新农合工作进行考核。对新农合工作中做出突出贡献的单位和个人，由县政府予以表彰。对弄虚作假、贪污、挪用合作医疗基金，造成恶劣影响的，视情节轻重，对责任者给予行政处分，构成犯罪的，依法处理。第三十九条 定点医疗机构及其工作人员和农医工作人员有下列行为之一者，视情节