门诊特殊疾病.doc

门诊特殊疾病一、门诊特殊疾病的范围及申报所需资料门诊特殊疾病是指参保人员患病后，在病情稳定情况下，需长期在门诊治疗，发生医疗费用较高的病种。l 第一类疾病,明确诊断后，可以在门诊依靠药物进行治疗的疾病：(共10种)疾 病 种 类申报所需诊断资料1、 糖尿病不同时间两次以上的（空腹及餐后2小时）静脉血糖化验报告单；门诊病历或出院证2、 高血压病（、级）24小时动态血压监测报告单；门诊病历或出院证3、 再生障碍性贫血血常规；骨髓检查报告单；门诊病历或出院证4、 甲亢病甲状腺功能测定检查报告单；门诊病历或出院证5、 脑血管意外后遗症脑CT或MRI报告单；近半年（要求发病3个月以上）的神经功能体征检查证明；门诊病历或出院证6、 神经病（稳定期）经神病专科的病情证明书或出院证7、 肝硬化血常规；肝功能；肝脾B超或CT检查报告单；门诊病历或出院证8、甲、乙、丙、丁、戊型肝炎近期（3个月内）肝功能检查报告；病原学肝炎标志物测（如二对半等）；门诊病历或出院证9、 肺心病X光片（心三位片）；心脏彩超检查报告单；心电图；门诊病历或出院证10、帕金森氏病神经专科病情证明书（或出院证）l 第二类疾病，病情稳定后可以在门诊治疗的疾病：（共5种）疾 病 种 类申报所需诊断资料1、 恶性肿瘤病人的补充放化疗及手术后门诊支持治疗出院证；X光片或CT或MRI报告单；肿瘤病理学检查报告单2、 慢性白血病血常规；骨髓检查报告单；出院证3、 红斑狼疮血、尿常规；狼疮细胞学检查；相关免疫学检查报告单；门诊病历或出院证4、 慢性肾功能衰竭的透析治疗肾功能检查（血肌酐、尿素氮）报告单；定点医院进行透析的病情证明书；门诊病历或出院证5、 肾移植术后抗免疫排斥药物治疗肾移植术后出院证6、 肝移植受者后续抗排异门诊治疗肝移植术后出院证二、门诊特殊疾病的申报审批门诊特殊疾病必须申报审批后才能按照有关规定享受费用报销。申报门诊特殊疾病时，由本人或单位持本人医保卡和定点医院疾病诊断资料，在工作日内，直接到省医保中心办理。说明：新发生特殊疾病的参保人员必须携带三甲医院最新检查报告。专科医院只能出具本专科疾病诊断材料及检查报告。若申报的门诊特殊疾病诊断不属实，甚至提供虚假诊断材料或冒名申请，一经查实，按相关规定追究相关人员和医疗机构的责任。患有门诊特殊疾病的参保人员经治疗痊愈后，应及时向省医保中心报告，办理撤销门诊特殊疾病管理手续。三、门诊特殊疾病费用的报销标准疾病分类参保险种报 销 标 准一类门诊特殊疾病基本医疗保险报销门诊费用（不含自费）扣减当年个人帐户后从基本医疗保险报50%，一个自然年度内报销费用不超过1500元。注：扣减当年个人帐户是指扣减当年基本医疗保险划入个人 帐户的金额，不包括垫底资金、划入个人帐户的门诊补充医疗保险费及上年度个人账户结余。住院补充保险报销门诊费用在统筹封顶线以下的：扣减基本医疗保险已报销部分后，50周岁以下报销70%，50周岁及以上报销90%。门诊费用在统筹封顶线以上的：扣减基本医疗保险已报销部分后报销90%，一年累计（含住院）金支付额最高不超过20万元。二类门诊特殊疾病基本医疗保险报销门诊费用扣减当年个人帐户和970元后后报销80%，一年累计（含住院）不超过4.6万元。注：扣减当年个人帐户是指扣减当年基本医疗保险划入个人 帐户的金额，不包括垫底资金、划入个人帐户的门诊补充医疗保险费及上年度个人账户结余。住院补充保险报销门诊费用在统筹封顶线以下的：扣减基本医疗保险已报销部分后，50周岁以下报销70%，50周岁及以上报销90%。门诊费用在统筹封顶线以上的：扣减基本医疗保险已报销部分后报销90%，一年累计（含住院）金支付额最高不超过20万元。四、门诊特殊疾病的门诊费用报销办法1、一般情况下的报销办法2、个人续保的报销办法3、肾透析病人的报销办法4、注意：我单位参保人员应按上述要求在每月5日前将相关凭证（医疗费用收据、复式处方、检查治疗清单）交学校医院初审人事部汇总造表报省医保中心审核（每月8日、9日）省医保中心审核后拨付单位学校医院支付个人。五、门诊特殊疾病就医、报销的注意事项 治疗第一类特殊疾病所使用的药品、治疗第二类特殊疾病所使用的药品和实施的诊疗项目按照基本医疗保险有关规定执行，且必须是治疗该种疾病所必需的，否则统筹基金不予支付。1. 对于一类门诊特殊疾病，参保病人须要求定点医疗机构单独开具用药处方和收据; 对于二类门诊特殊疾病，参保病人须要求定点医疗机构单独开具用药处方、治疗单、检查单和收据。2. 对于在定点药店购药的，无论是一类门诊特殊疾病还是二类门诊特殊疾病，参保病人都须要求定点药店出具药品清单和收据，并附医院处方。3. 门诊特殊疾病用药，每张处方（药店为每次购药）限量不超过一个月，同类药品不超过3种，特殊情况酌情考虑。4. 明确医疗保险对门诊特殊疾病的支付范围：对于一类门诊特殊疾病，医疗保险只支付治疗该疾病的特定药品费用。对于二类门诊特殊疾病，医疗保险可支付治疗该疾病的特定药品、相关检查、治疗费用。使用中药方剂，如果与治疗门诊特殊疾病（包括一类疾病和二类疾病）相关，所发生的费用，医疗保险原则上予以支付。癌症手术后的支持治疗，可支付治疗性支持药品。5. 同时申报了几种一类门诊特殊疾病者，医疗保险可同时支付治疗该几种疾病的特定药品