1、讲义 lcys_qh_yd_jy2301

临床执业医师实践技能 基本操作骨髓穿刺术骨髓穿刺术骨髓穿刺术是采集患者骨髓液的一种常用诊断技术。临床上用于血细胞形态学检查，遗传分析以及病原生物检查，适用于各种血液系统疾病，如贫血、白血病、血小板减少性紫癜、骨髓增殖性疾病等。一、穿刺点介绍骨髓穿刺术常用穿刺点有：1.髂前上棘穿刺点：位于髂前上棘后方12cm的髂嵴上，此处骨面平坦，利于穿刺针固定；2.髂后上棘穿刺点：位于骶椎两侧，髂后上棘突出的部位；髂后上棘骨质薄，骨髓腔大，易于穿刺，是目前临床常用的穿刺点。3.胸骨穿刺点：位于前正中线第12肋间水平。胸骨骨质较薄，其后有大血管和心房，此处穿刺应注意防止穿透胸骨。4.腰椎棘突穿刺点：位于第3或第4腰椎棘突，此处已很少用于穿刺，仅作了解即可。二、物品准备骨髓穿刺必备的物品有：骨髓穿刺针、5ml和20ml注射器、镊子、载玻片、胶布、弯盘；医用碘伏、无菌手套、无菌洞巾、2%利多卡因、医用纱布、医用棉球等。三、穿刺针介绍骨髓穿刺针的结构分为针头、针体和针芯三个部分；其中需要注意的是：针体部有一个固定器可以向下旋转，当固定器下移后，前方针头长度缩短，以此用来调节进针深度；一般情况下胸骨穿刺针长度应调整为1cm，髂骨穿刺时则调整为1.5cm。四、操作演示骨髓穿刺术：以髂前上棘穿刺点为例。术前准备1.向患者解释操作目的，取得患者配合；2.嘱患者取平卧位，暴露穿刺部位；3.操作者洗手、戴好帽子口罩、无菌手套。首先，常规消毒局部皮肤，以穿刺点为圆心，由内向外做环形消毒，消毒范围直径为15cm的区域；一般要求消毒23遍。消毒完成后，覆盖无菌洞巾，选用2%利多卡因做局部浸润麻醉。麻醉的方法是：先斜行进针，在皮下打一小皮丘，然后垂直进针，边进针边回抽，直至骨膜逐层麻醉。注射局麻药物后，检查穿刺针，旋转固定器，将针头长度调整为1.5cm。然后，左手拇指和示指固定穿刺部位，右手持针向骨面垂直刺入，针尖接触骨质后，左右旋转针体，缓慢钻刺，当感到阻力消失、穿刺针在骨内固定时，表示针尖已进入髓腔。此时拔出针芯，放在无菌弯盘内，连接20ml无菌干燥注射器，缓慢抽吸0.10.2ml骨髓液。然后重新插入针芯，再将骨髓液滴在载玻片上，迅速作骨髓液涂片备用。最后，左手取无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针拔出，随即将纱布盖住针孔，并按压12分钟，并用胶布固定即可。五、注意事项1.穿刺前需要明确患者无出血倾向，应做凝血试验，对于血友病患者应禁止骨髓穿刺。2.穿刺过程中，力度不要过大，不要左右摆动穿刺针，以防止折断在骨内。3.若穿刺时感到骨质坚硬，不要强行穿刺，应做X线检查，以排除大理石骨病。4.胸骨穿刺时，进针深度为1.0cm，髂骨穿刺时，进针深度为1.5cm。5.抽取骨髓和推片时动作要迅速，以免凝固后不易推片。6.回抽注射器，若未能抽出骨髓液，应重新插入针芯，稍加旋转针体或钻入少许后，再行抽吸。若仍抽不出骨髓液，应考虑更换部位穿刺。六、考官提问1.骨髓穿刺常见部位有哪些？答：共有四处穿刺点，分别是：髂前上棘、髂后上棘、腰椎棘突和胸骨。2.做骨髓穿刺检查是否需要同时做外周血涂片检查？为什么？答：需要做外周血涂片检查，目的是用于对照检查。3.骨髓穿刺前，是否需要做凝血试验？为什么？答：需要做凝血试验，目的是排除病人是否存在凝血功能异常。4.做骨髓涂片和骨髓培养时应分别抽取多少毫升骨髓液？答：骨髓涂片一般抽取0.10.2ml；若做骨髓培养则需要抽取12ml骨髓液。七、职业素质1.操作前能以和蔼的态度告知患者操作的目的，取得患者配合。操作时注意无菌观念，动作轻柔规范，体现爱伤意识，操作结束后告知患者相关注意事项。2.着装整洁，仪表端庄，举止大方，语言文明，认真细致，表现出良好的职业素质。【适应证】1.各种白血病的诊断，治疗效果观察。2.多种血液病的诊断，如缺铁性贫血、巨幼细胞性贫血、血小板减少性紫瘫、再生障碍性贫血、恶性组织细胞病、骨髓增殖性疾病等。【禁忌证】血友病。需要口述涂片，无需自己涂片步骤准备工作（洗手，戴帽子口罩、手套）核对患者，解释操作目的-患者取仰卧位（髂前）/侧卧位（髂后