进展性卒中内科治疗

进展性缺血性卒中 SIP 主要内容 卒中进展的相关因素 SIP概念 病理生理学机制 卒中进展的处理原则 SIP名称 中文 进展性缺血性卒中恶化性卒中进展性脑梗死 英文 strokeinprogression advancingstroke progressivestroke progressivecerebralstroke 定义 广义 脑卒中患者神经功能缺失症状在一定时间段逐渐进展或阶梯式加重 包括缺血性卒中和出血性卒中strokeinprogression SIP 狭义 缺血性进展性脑卒中 PIS Progressiveischemicstroke排除出血转化及新发卒中争议1 进展时限 2 进展程度 定义 MERRITT S 2000 神经功能缺失在数小时内逐渐和阶梯进展时限程度不明确 8年制第二版 2011 发病后6小时至数天内神经功能缺失症状逐渐进展时限程度不明确 神经病学教科书 国际研究组织 定义 欧洲卒中研究组 1天内 早发性 1 7天内 晚发性 SSS评分评分下降2分及以上牛津卒中研究组 24小时 7天CNS下降1分以上德国卒中研究协会 48 72小时NIHSS评分下降4分及以上 Stroke1999 30 2631 Stroke2000 31 2049 ArchNeurol2005 62 393 SIP流行病学 百家争鸣 国内13 3 32 医学与哲学2008 29 50国外7 54 IntJStroke2012 7 321发病率变异原因纳入脑梗死患者类型不同采用时间 程度标准不同我们能做什么 缺乏SIP相对统一的诊断标准不利于交流与研究 定义 END earlyneurologicdeterioration 24小时内NIHSS评分下降超过4分欧洲进展性卒中研究组 发病72小时与基线评分相比 SSS评分中的意识水平 上肢 眼球运动降低 2分 和或语言功能降低 3分 或死亡 定义 新世纪展望 参照TOAST病因分型进行分类研究多原因 多机制所产生的疾病状态统一度量衡 时间与程度 国际卒中组织 Worldstrokeorgnisation 中华医学会脑血管病学组 病理生理学机制 血栓延长扩大侧支循环阻塞脑水肿血压过低血糖升高 原有缺血病灶扩大 卒中进展的相关因素 脑局部危险因素全身性危险因素医源性危险因素现状 初始研究阶段 缺乏大样本 前瞻性研究 IntJStroke2012 7 321 EurNeurol2008 59 229 ArchNeurol 2005 62 393 Stroke2002 33 1510 中国缺血性脑卒中指南 脑局部危险因素 颅内外大动脉粥样硬化低灌注 低清除 CT MRI显示CBF MTT异常 脑损伤严重大面积梗死 1 3MCA NIHSS高分 7 脑水肿某些脑梗死类型非心源性 腔隙性 后循环 全身性危险因素 高龄高血压及血压波动糖尿病高血脂 LDL C 高HCY高h CRP高纤维蛋白原高D二聚体感染发热电解质紊乱 EuroNeuro2004 51 125 IntJStroke2012 7 321 医源性危险因素 抗血栓治疗不当血管扩张剂 降压剂使用不当血糖监控不当甘露醇使用不当营养支持不当并发症控制不当 抗血栓治疗不当 延迟使用抗血小板药物不溶栓和抗凝患者尽早使用溶栓患者及时使用急性期药物剂量不充分阿司匹林100mgVS300mg氯吡格雷75mgVS300mg 血管扩张剂 降压剂使用不当 血管扩张剂使用不当急性期缺血区血管呈麻痹状态及过度灌流 血管扩张剂引起脑内盗血 加重缺血及脑水肿 如钙离子拮抗剂尼膜同降压剂使用不当医师选择口服短效药物而非静脉短效药物医师对降压指标认识落后200 110mmHg 180 100mmHg 血糖监控不当 血糖监测不足未认识糖尿病的危害 未及时诊断血糖控制不足未重视高血糖的危害 未严格控制首选口服降糖药 延迟胰岛素应用随机血糖 11 1mmmol L使用胰岛素 甘露醇使用不当 过早 过度使用脑水肿多始于缺血后6h 24h后比较明显腔梗及无严重脑水肿梗死不需要使用用药过多 过久可加重脑损害用量过多 引起血容量减少 致低灌注 且血黏度增加使用过久 引起脑水肿加重 营养支持不当 营养状况监测不足未认识营养不良的危害营养支持不足脱水 电解质紊乱 加重低灌注 并发症控制不当 感染消化道出血心肺肾功能不全电解质紊乱 卒中进展的处理原则 低灌注血栓延长扩大侧支循环阻塞脑水肿血压过低血糖升高 脑局部危险因素全身性危险因素医源性危险因素 缺血病灶扩大 卒中进展 对症治疗 控制血压 血糖 感染 电解质紊乱恢复脑血流 改善低灌注 溶栓 血管重建细胞保护 抗炎抗血小板 抗凝 减少进展 复发稳定斑块 他汀 改善缺血区 防治现状 循证医学时代的窘境目前尚无SIP防治的循证医学指南和专家共识目前尚无针对SIP防治的RCT4篇有关急性缺血性卒中的SIP的预防SIP的预防防治危险因素据缺血性卒中防治指南规范治疗SIP的治疗据现有证据和发病机制 CNKI610条文献PUBMED105条文献 SIP的预防 防治脑局部危险因素防治全身性危险因素防治医源性危险因素据缺血性卒中防治指南规范治疗 SIP的治疗 抗血小板治疗 1篇有关急性缺血性卒中的SIP预防的RCT阿司匹林无获益多个对照研究显示抗血小板治疗有效阿司匹林 抗血栓 抗炎 抗兴奋性氨基酸糖蛋白IIb IIIa受体阻断剂西洛他唑SIP治疗的基石 尚需RCT研究证实 JInternMed2003 254 584 IntJStroke2012 7 321 双联抗血小板治疗 阿司匹林 西洛他唑降低卒中进展发生率 TomomiN 2012 SIP的治疗 抗凝治疗 3篇有关急性缺血性卒中的SIP预防的RCT尚无针对SIP肝素治疗的RCT有限的研究证据 不一致的结果普通肝素无获益低分子肝素优于普通肝素低分子肝素优于阿司匹林血栓延伸性SIP可应用 尚需进一步研究 AnnInternMed1986 105 6 825 Stroke2009 40 3532 ArchNeurol Publishedonline 2012 SIP的治疗 溶栓治疗 理论上溶栓治疗可使SIP获益SIP多已错过溶栓治疗时间窗目前尚无针对SIP溶栓治疗的RCT影像学指导下的SIP溶栓治疗值得探索 IntJStroke2012 7 321 ArchNeurol2008 65 1041 小卒中与溶栓 磁共振指导下溶栓治疗 JeanPD 2011 小卒中与溶栓 小卒中患者 非规范溶栓 有效 LBreuer 2011 溶栓后神经功能恶化 9 9 的溶栓患者出现ENDEND合并远期不良预后高血糖 低NIHSS评分 大脑中动脉闭塞均与END相关 MayumiM 2012 SIP的治疗 脑保护治疗 自由基 兴奋性氨基酸损伤存在于SIP自由基清除及兴奋性氨基酸拮抗剂可能有效目前对照研究显示自由基清除剂可预防SIP急需开展脑保护治疗SIP的RCT IntJStroke2012 7 321 右江民族医学院学报2012 34 58 SIP的治疗 手术开放动脉 包括内膜剥脱术 搭桥术和支架置入理论上开放动脉可以改善脑血流但多数闭塞脑动脉不能开通开通后可产生过度关注损伤2个前瞻性队列研究显示CEA安全有效目前尚无前瞻性对照研究证据 JVascSurg2012 55 701 EurJVascEndovascSurg2009 37 279 JSurgEduc2010 67 196 IntJStroke2012 7 321 SIP的治疗 提升血压 提升血压可以改善全脑灌注困惑 卒中入院时血压较高和较低均预后差小样本对照研究显示苯肾上腺素可以改善进展性腔梗预后苯肾上腺素组未增加不良反应其它类型进展性卒中呢 尚需更多临床研究证实 JNeurolSci2011 308 72 SIP的治疗 其它治疗 理论可行 尚无临床研究证据可根据发病机制和经验选择扩容治疗抗炎治疗亚低温治疗脑水肿治疗中药治疗 银欣可拮抗PAF 抑制血小板聚集 对照组 阿司匹林100mgqd治疗组 阿司匹林100mgqd 银杏酮酯分散片0 15gtid入组患者均予常规稳定斑块 脱水等对症支持治疗 银杏酮酯分散片治疗急性缺血性脑卒中有效性及安全性的临床研究 疏血通注射液治疗急性进展性脑卒中疗效显著 临床疗效比较 结论 2组总有效率采用卡方检验 2 4 57 P 0 05 治疗前后神经功能缺损评分 结论 与本组治疗前比较 P 0 05 P 0 01 与对照组治疗后比较 P 0 05 刘养凤 中国人民解放军第451医院神经内