重症胰腺炎与SIRS

1 科学思辨 从SIRS的角度认识重症急性胰腺炎 2 古老的困惑与永恒的思考 感染预防与和治疗 3 SAP是特殊类型SIRS SIRS SIRS判断标准 体温 38 或90bpm呼吸 20bpm或PaCO212 000 mm 10 bandforms 5 S SIRS导致MOF与感染 MODS与感染是SAP死亡的主要原因 7 SAP合并感染的防治 8 调控SIRS Immuneregulator Immuneregulator 激素 3脂肪酸 血必净等 SIRS导致毛细血管渗漏 CLS 组织细胞 组织间隙 毛细血管 细胞内液 组织间液 血浆 5 15 40 SAP 血管活性和炎性介质大量释放 毛细血管通透性增加 白蛋白漏出 液体分布异常 加重组织水肿 正常的微循环 毛细血管渗漏时微循环改变 复苏液体的选择 SAP 胰酶活化 低血容量 微循环灌注障碍 组织缺氧 MODS 炎性介质大量释放 毛细血管渗漏 血管内白蛋白进入组织间隙 血浆胶体渗透压降低 血管内外液体重新分布 白蛋白丢失 液体渗出 晶体 人工胶体 13 容量控制 休克症状CVP 6cmH2OPAWP和CO 乳酸 ScvO2 0 7Hct 失血 脱水 快速补液试验 组织水肿肺水肿心功能不全尿量增加 100ml h CVP 12cmH2OPAWP 和CO 或 乳酸 Hct 组织细胞氧供和氧需失调 心肺功能病情病程微循环状况第三间隙全身炎症情况容量再分布 个体化策略 容量过载 容量不足 容量平衡 14 15 早期目标指导液体治疗 EGDT EGDT实施策略 早期液体复苏24 48h重建循环调控容量平衡限制性液体复苏复苏液体选择晶胶比例2 1 1 1稳定循环功能血流动力学监测重建氧供平衡微循环灌注监测早期适量成份个体 17 肠道损伤加重SIRS 18 19 ENorTPN 20 EN刺激肠道蠕动避免细菌过度繁殖 21 EN更好维护免疫功能 22 EN缓解SIRS反应 23 EN改善肠粘膜免疫功能 24 EN缓解SIRS 25 EN改善重症病人预后 26 EN减少SAP合并感染 27 Meta分析 EN PN Sixstudieswith263participantswereanalysed Meta analysisofparenteralnutritionversusenteralnutritioninpatientswithacutepancreatitis 28 本中心临床研究 营养支持 赵刚 王春友 中华肝胆外科杂志 2004ZhaoGang WangChun You WordJGastroenterol2003 29 早期空肠营养 EN 调控SIRS 营养管置入 营养管置入 32 如何进行EN SAP发病 10 8 1 8 d 7 6 1 7 d 发病3 4d SIRS下调 液体复苏晶体为主 多4 5d PN 1 2量到2 3or3 4 胃肠功能部分恢复 PN EN特殊者TPN 恢复耐受适应 发病3W 17 6 2 1 d TEN EN 进食 33 预防性抗生素使用 10randomizedclinicaltrialsPrimaryoutcomesInfectednecrosisMortalitySecondaryoutcomesNeedforsurgeryIncidenceofsepsis Meta analysisofprophylacticparenteralantibioticUseinacutenecrotizingpancreatitis Medicina Kaunas 2007 43 4 34 胰腺坏死继发感染 35 脓毒症 36 手术干预 37 死亡率 38 预防性抗生素选择 三代头孢类甲硝唑喹诺酮哌拉西林 氨苄青霉素氨基糖苷类一代头孢菌素 39 感染治疗策略 40 SIRS再次出现提示严重感染 41 感染的定性诊断 治疗时间窗 42 强化抗感染治疗的指征 43 感染的定位诊断 胰外 胰腺 影像学检查 胰腺CT气泡症 坏死范围加重 肺部X线感染征象 胆道B超 MRCP实验室检查 深部痰培养 胸穿引流液培养 FNA穿刺 腹腔引流物培养 中段尿培养 血培养 导管尖培养 44 胰腺感染征象 气泡征 45 胰腺感染征象 坏死短期增大 46 经验性抗生素使用原则 47 SAP继发感染的细菌谱 细菌种类百分比 大肠杆菌35 克雷伯杆菌25 肠球菌24 葡萄球菌4 铜绿假单孢菌11 变形杆菌8 链球菌7 肠杆菌7 类杆菌6 厌氧菌6 BuchlerP ReberHA GastroenterolClinNorthAm 1999 28 661 671 48 本中心SAP继发感染细菌谱 病菌种类百分比 G 菌61 9 大肠埃希菌16 5 铜绿假单孢菌14 3 鲍曼不动杆菌12 1 阴沟肠杆菌5 6 肺炎克雷伯菌3 8 G 菌20 8 金黄色葡萄球菌9 5 粪肠球菌3 8 真菌17 3 白色念珠菌8 7 似酵母样菌3 8 B chlerM MalfertheinerP FriessH etal Gastroenterology 1992 103 6 1902 8 不同抗生素在正常胰腺组织的渗透性及其对常见胰腺感染细菌的疗效 对碳青霉烯类耐药率 2 对头孢哌酮 舒巴坦 阿米卡星 头孢吡肟和哌拉西林 他唑巴坦的耐药率次之 20 2008年CHINET监测网1416株肠杆菌属细菌耐药率 51 SAP合并严重感染经验用药 严重感染治疗需要标本兼顾 TRAUMA BURNS PANCREATITIS SEPSIS SIRS INFECTION SEPSIS BACTEREMIA 53 预防性与治疗性抗真菌药物 54 深部侵袭性细菌感染 治疗时间窗 55 SAP合并真菌感染经验用药 56 治疗方式抉择 手术干预 明确感染灶 腹腔 胆道强化抗感染治疗无效 动脉破裂出血腐蚀性 感染性动脉瘤动脉破裂出血及栓塞门静脉病变脾静脉栓塞区域性门脉高压肠系膜上血管栓塞 SAP感染相关并发症 腹腔出血 SAP出血并发症救治措施 TAE腐蚀性成功率高感染性急救措施手术止血缝扎出血动脉 不确切 清除坏死组织 关键 再出血问题感染是否控制 真菌 引流是否充分 非感染性