IgA肾病的规范性诊断与治疗进展.doc

IgA肾病的规范性诊断与治疗进展IgA肾病是由Berger和Hinglais于1968年提出的一个免疫病理学诊断名词，指IgA在肾小球系膜区弥漫性沉积所致的肾小球疾病，不伴有系统性疾病，又称Bergers病。目前研究发现，IgA肾病是世界上最常见的原发性肾小球疾病，尤其好发于亚洲的黄种人区域，男性多于女性，我科最近12年的病理统计显示IgA肾病占原发性肾小球肾炎的41.5%，南京军区总院为39.6%，韩国和日本成人中分别为33.8%和26.8%，意大利为33%，法国为25%，美国黑人占原发性肾小球病的2%，白人为8%。研究显示，最终约有2040%的IgA肾病患者会发展至终末期肾衰，所以重视IgA肾病的规范诊治显得尤为重要。IgA肾病是以病理学诊断为依据的一种原发性肾小球肾炎，无肾外病变，免疫组织化学检查是确诊的关键。免疫荧光可见IgA或IgA为主的免疫球蛋白在肾小球系膜区大量弥漫性沉积，沉积物呈颗粒状或团块状，同时可合并其他免疫球蛋白或补体成分的沉积，但本病的临床和光镜轻重和IgA或其他免疫球蛋白沉积无明显相关性。最近，我科开展的在石蜡切片上进行免疫荧光检查，可以很好地弥补由于冰冻组织中无肾小球所致的漏误诊。IgA肾病光镜表现多样化，可表现为系膜增生性病变、局灶节段性病变、毛细血管内增生性病变、系膜毛细血管性病变、新月体性病变和硬化性病变，偶有膜性肾病报道。光镜分型有多种分法，比较常用的有WHO，Lee，Haas等，但各家学说尚未取得统一。电镜检查显示肾小球系膜细胞有增生，系膜基质增多并伴有高密度电子致密物沉积于系膜区，有时呈大团块状，部分患者沉积物可延伸至肾小球内皮下或上皮下。目前，IgA肾病特指原发性IgA肾病，而不包括各种继发性IgA肾病，所以临床诊断IgA肾病必须排除各种继发原因所致的IgA肾病。因此，在临床上重视病史的仔细询问，详细全面的体格检查和完善相关的实验室检查，均显得尤为重要，有时继发性IgA肾病的确诊还需要进行长期仔细的随访。目前引起继发性IgA肾病常见的原因有过敏性紫癜、慢性乙型肝炎、肝硬化、系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、混合性结缔组织病、银屑病、干燥综合征、硬皮病、白塞病、溃疡性结肠炎等等。IgA肾病的诊断需要明确有无家族性IgA肾病的存在。通过家族史询问和家系成员的筛查我们发现11.1%的原发性IgA肾病患者存在各种形式的肾脏病家族聚集现象，而北医大一院报道为8.7%，同时由于起病年龄的不一致性，这个发生率可能还存在一定程度的低估，因此对于原发性IgA肾病进行详细的家系筛查具有重要临床意义。IgA肾病的发病机制主要分为免疫和遗传因素。IgA分为IgA1和IgA2两种亚型，其中粘膜免疫系统产生的IgA多为IgA2，而骨髓产生的IgA1占90%。研究发现，IgA肾病患者骨髓产生的IgA1总数明显增加，同时IgA肾病患者肾组织中沉积的基本以IgA1为主，此IgA1来源于循环中的IgA1单体和IgA1免疫复合物，因此在IgA肾病患者中骨髓免疫起重要作用。IgA在系膜区的沉积可能和纤维连接蛋白使IgA1在肾脏沉积增加以及IgA1糖基化异常所致，同时多种细胞因子在其中亦起着非常重要的作用。遗传因素中研究发现HLA，megsin基因，P选择素和子宫球蛋白等均可能和IgA肾病发病有关，这些发现有待于全基因组相关分析的验证。IgA肾病的临床表现多种多样，鉴于IgA肾病病理特点和临床表现的异质性，对IgA肾病的治疗也应该本着实事求是的原则，因人而异地采取个体化治疗措施，治疗应紧密结合临床和病理特点，治疗方案应恰如其分，切忌过度治疗。一、 急性病变的治疗1， 如在病程中出现急性肾功能衰竭，严重者需接受血液净化治疗；2， 肾活检显示为免疫复合物阳性的新月体肾炎患者（新月体30%），可使用激素联合免疫抑制剂和抗凝药物治疗，必要时可加用血浆置换治疗；3， 对肉眼血尿红细胞管型阻塞所致的急性肾小管坏死，以支持治疗为主，控制血压，必要时透析，肾功能多可恢复至发病前水平；4， 毛细血管内增生性IgA肾病，以对症处理为主，治疗原则同急性链球菌感染后肾小球肾炎。二、 慢性病变的治疗1， 控制高血压：高血压反映IgA肾病的肾脏损害程度，控制血压是长期目标。降压首先要低盐饮食，对于尿蛋白1克的患者，血压应控制在125/75mmHg以下，尿蛋白1克的患者则应控制在130/80mmHg以下，降压药物首选ACEI或ARB，另可予钙离子拮抗剂和受体阻滞剂等；2， 控制呼吸道感染，对于IgA肾病的反复发作和加剧有一定裨益，对于扁桃体切除对IgA肾病的疗效则有不同研究结论。3， 抑制免疫反应：对于中等量蛋白尿的患者，激素与ACEI、ARB相似，有减少蛋白尿的作用，但激素是否另有保护肾功能、延缓肾脏病发展的效果还有待观察。对于肾病综合征为主要表现者，在使用糖皮质激素时，必要时可加用免疫抑制剂如环磷酰氨、环孢素A和骁悉等。病理为微小病变表现者，激素治疗大多有效，而病理以系膜增生性肾炎或局灶节段硬化者，大多单一激素疗效欠佳需要加用免疫抑制剂。4， 抗血小板粘附，抗凝：长期抗血小板粘附有助于保护肾功能，对于肾病综合征患者需要抗凝治疗，但肾功能受损严重者需谨慎；5， 终末期肾衰的治疗：需要进行透析治疗，如有条件者行肾移植治疗。总之，由于IgA肾病临床和病理表现多样性，治疗方案也需根据具体情况选择。目前，仅有日本公布