暴聋 突发性耳聋电子病历.doc

首次病程记录2008.121患者：王芳，性别：女，年龄：37岁。以“左耳听力突然下降伴耳鸣三天”为主诉由门诊经检查以“突聋”之诊断收入院。患者自述三天前无明显诱因出现左耳听力突然下降，伴耳鸣，未经系统治疗，无好转。今日来我院门诊，经检查以“突聋”之诊断收入我疗区。现患者左耳听力下降，耳鸣，呈持续性高音调。无头痛，无头晕，无恶心呕吐，无耳痛及耳流脓。病来无发热，睡眠欠佳，饮食可，二便正常。否认近期耳毒性药物应用史。体格检查：T：36.0，P：80次/分，R：187次/分，BP：130/80mmHg。神清色常，步入病房，一般状态好。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音；心音纯，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。肝脾肋下未触及。舌质红，苔薄黄，脉弦专科检查：双耳鼓膜标志清，活动良。自发性眼震（）电测听：左耳感音神经性聋曲线。右耳正常听力曲线。中医辨病辩证依据：患者左耳听力突然下降伴耳鸣三天，睡眠欠佳，饮食可，二便正常。舌质红，苔薄黄，脉弦。四诊合参，证属肝气郁结，气滞血瘀，痞塞耳窍所致。病位在耳窍，属实证。本病应予耳胀相鉴别。后者检查可见鼓膜充血，内陷或有液平，故可鉴别。西医诊断依据：1.左耳听力突然下降伴耳鸣三天。2.专科检查：双耳鼓膜标志清，活动良。自发性眼震（）。3.电测听：左耳感音神经性聋曲线。右耳正常听力曲线。本病应与分泌性中耳炎相鉴别，后者检查可见鼓膜充血，内陷或有液平，电测听呈传导性聋曲线，骨气导分离，故可鉴别。入院诊断：中医诊断：暴聋（气滞血瘀）西医诊断：突发性耳聋（左）诊疗计划：1.三级护理2.普食3.完善各项入院常规检查4.中药汤剂协定方治聋号100 ml日三次口服以行气活血，化瘀通窍。5.0.9盐水250ml，舒血宁注射液25ml日一次静点改善微循环。6.0.9盐水250ml，三磷酸腺苷二钠氯化镁注射液0.2日一次静点营养神经。7.654-2注射液1 ml，2%利多卡因注射液1 ml，ATP注射液1 ml，川芎嗪注射液1 ml，维生素B1注射液1 ml，维生素B12注射液1 ml，0.9盐水5ml左耳声超声波中频电25分钟日一次。8左耳针灸日一次以疏通经络，穴位组成：耳门，听宫，翳风9.左耳耳穴压籽周二次。10.该患者为医保患者经治医师： 主治医师： 2008.1.229：00吕洪主治医师病人以“左耳听力突然下降伴耳鸣三天”为主诉入院。今日第二天。复习病史同前。现患者左耳听力下降，伴耳鸣，呈高调，持续性，无头痛及眩晕，无恶心及呕吐，不发烧，无耳痛及耳流脓，饮食、二便可，睡眠欠佳。查：入院时BP：130/80mmHg。一般状态好，心肺听诊未闻及异常。舌质红，苔薄黄，脉弦。专科检查：专科检查：双耳鼓膜标志清，活动良。自发性眼震（）电测听：左耳感音神经性聋曲线，右耳正常听力曲线。查房意见：四诊合参，本病辩证为肝气郁结，气滞血瘀，痞塞耳窍所致。病位在耳窍，属实证。中西医诊断依据明确，现有诊断正确，中医诊断：暴聋（气滞血瘀），西医诊断：突发性耳聋（左）。本病应与耳闭相鉴别。后者电测听呈传导性耳聋，鼓膜见内陷或有液平，易于鉴别。现辩证合理，治疗方法正确，继续目前治疗。主治医师：2008.1.239：00孙海波主任医师病人以“左耳听力突然下降伴耳鸣三天”为主诉入院。今日第二天。复习病史同前。现患者左耳听力下降，伴耳鸣，呈高调，持续性，无头痛及眩晕，无恶心及呕吐，不发烧，无耳痛及耳流脓，饮食、二便可，睡眠欠佳。查：入院时BP：130/80mmHg。一般状态好，心肺听诊未闻及异常。舌质红，苔薄黄，脉弦。专科检查：专科检查：双耳鼓膜标志清，活动良。自发性眼震（）电测听：左耳感音神经性聋曲线，右耳正常听力曲线。查房意见：四诊合参，本病辩证为肝气郁结，气滞血瘀，痞塞耳窍所致。病位在耳窍，属实证。中西医诊断依据明确，现有诊断正确，中医诊断：暴聋