脂代谢及高脂血症的检查.doc

第三章脂代谢及高脂血症的检查本章考点：1.血浆脂质、脂蛋白、载脂蛋白、脂蛋白受体及有关酶类的分类、结构、功能（1）胆固醇、甘油三酯（2）脂蛋白（3）载脂蛋白（4）脂蛋白受体（5）脂质转运蛋白和脂蛋白代谢的重要酶类2.脂蛋白代谢及高脂蛋白血症（1）乳糜微粒和极低密度、低密度、高密度脂蛋白代谢（2）高脂蛋白血症及其分型3.脂蛋白、脂质与载脂蛋白测定方法评价、参考值及临床意义（1）胆固醇、甘油三酯测定（2）高密度、低密度脂蛋白胆固醇测定（3）载脂蛋白A1、B测定（4）脂蛋白（5）各种脂蛋自在动脉粥样硬化形成中的作用和临床意义脂类是生命细胞的基础代谢必需物质，是能量的来源和细胞结构的重要成分。血浆所含脂类统称血脂（lipids）。血脂是血浆中的中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称，广泛存在于人体中。甘油三酯和胆固醇都是疏水性物质，不能直接在血液中被转运，也不能直接进入组织细胞中。它们必须与血液中的特殊蛋白质和极性类脂（如磷脂）一起组成一个亲水性的球状巨分子，才能在血液中被运输，并进入组织细胞。这种球状巨分子复合物就称作脂蛋白。血脂代谢就是指脂蛋白代谢，而参与这一代谢过程的主要因素有载脂蛋白、脂蛋白受体和脂酶。血脂的检测包括脂质、脂蛋白及其受体等在内的各种试验。血脂分析不仅对动脉粥样硬化（AS）和冠心病（CHD）的防治具有重要意义，而且应用于其他诸多临床相关专业疾病的研究，如高血压、糖尿病、脑血管病、肾脏疾病以及绝经期后妇女内分泌代谢改变等。血脂也是临床最常做的检查项目之一。 第一节脂蛋白及其代谢 一、脂蛋白（一）组成：脂蛋白 = 脂质 + 载脂蛋白脂质包括甘油三酯（TG）、磷脂（PL）、游离胆固醇（FC）及胆固醇酯（CE）。各类脂蛋白都含有这四类成分，但其比例及含量却相差很大。不同脂蛋白含有的载脂蛋白种类、数量均有区别。（二）结构 所有的脂蛋白都是球状颗粒表层：磷脂、游离胆固醇、载脂蛋白 极性物质内核：甘油三酯、胆固醇酯 非极性物质（三）分类：脂蛋白因结构和功能不同而分类，分类依据的方法有两种，即超速离心沉淀法和电泳法。电泳法是根据各种脂蛋白中载脂蛋白所带电荷不同，在电泳图谱中的位置不同而分类；超速离心法则是根据脂蛋白密度的大小，在离心后所分层次而定。表3-3-1 脂蛋白的分类 脂蛋白（超速离心法）密度（kg/L）颗粒直径（nm）飘浮率（Sf）电泳迁移率乳糜颗粒400原点VLDL0.95-1.00630-8060-400前-IDL1.006-1.01923-3520-60宽LDL1.019-1.06318-250-20HDL1.063-1.215-120-9从上表可以看出脂蛋白颗粒的密度从CM到HDL由小变大，而分子的大小则是由大变小。构成各种脂蛋白的成分不同，主要成分见表3-3-2。表3-3-2 脂蛋白结构的主要成分 脂蛋白脂质载脂蛋白乳糜微粒TG：90% ，TC:10%1%,Apo B-48VLDLTG：60% ，TC:20%10%,Apo B100、C、EIDLTG：35% ，TC:35%15%,Apo B100、ELDLTG：10% ，TC:50%20%, Apo B100HDLTG：1.69mmolL为TG升高。（四）临床意义：（1）甘油三酯升高：甘油三酯也是冠心病发病的一个危险因素，当其升高时也应该给予饮食控制或药物治疗。其升高可见于各种高脂蛋白血症、糖尿病、痛风、梗阻性黄疸、慢性胆汁淤积、甲状腺功能低下、胰腺炎等。TG水平若11.3mmolL，极易发生的并发症是急性胰腺炎。（2）甘油三酯降低：见于低脂蛋白血症、营养吸收不良、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进，还可见于过度饥饿、运动等。习题6：临床上测定甘油三酯最常用的方法是A. 免疫透射比浊法B. 脂质抽提法C. 乳酸脱氢酶法D. 甘油磷酸氧化酶法E. 甘油氧化酶法答疑编号111030302正确答案D三、高密度脂蛋白胆固醇测定（HDL-C）HDL是体积最小的脂蛋白，血浆中HDL和动脉粥样硬化的发生成负相关。HDL-C表示的是和HDL结合的总胆固醇（包括游离胆固醇和胆固醇酯两者），以其量来估计HDL水平。（一）方法：1.化学沉淀法：用大分子聚阴离子和二价阳离子沉淀血清中LDL和VLDL，用酶法测定上层血清中HDL-C。常用磷钨酸-镁法。血清HDL不含ApoB，用磷钨酸-镁作沉淀剂沉淀含ApoB的脂蛋白（LDL、VLDL和Lp（a），离心后上清液只含HDL。2.直接测定法包括聚乙二醇（PEG）/抗体包裹法（最早报导）、酶修饰法、选择抑制法等。（二）参考值：许多因素影响HDL-C水平，包括年龄、性别、遗传、吸烟、运动、饮食习惯、肥胖和某些药物。男性HDL-C为1.161.42mmolL（4555mgdl）；女性为l.291.55mmolL（5060mgdl）。我国血脂异常防治建议将HDL-C分为2个水平：1.04mmolL（40mgdl）为合适范围；0.91mmolL（35mgdl）为减低。（三）临床意义：HDL-C与CHD的发展成负相关关系，所以HDL-C可用于评价患CHD的危险性，HDL-C值低的个体患CHD的危险性增加，HDL-C水平高者，患CDH的可能性小。HDD-C升高：还可见于慢性肝炎、原发性胆汁性肝硬化；HDL-C降低：可见于急性感染、糖尿病、慢性肾功能衰竭、肾病综合征等。少量饮酒可使HDL-C升高。四、低密度脂蛋白胆固醇测定（LDL-C）（一）概况：LDL主要的载脂蛋白为Apo B100（约占蛋白的95%）。LDL经过LDL受体途径进行代谢，LDL中的Apo B100可被受LDL体识别与结合。血浆中65%70%的LDL是依赖LDL受体清除的。LDL是发生动脉粥样硬化的危险重要因素之一。LDL经化学修饰作用或氧化后后，易和清道夫受体结合，被巨噬细胞摄取，形成泡沫细胞，并停留在血管壁内，从而沉积了大量的胆固醇，尤其是胆固醇酯，促使动脉壁形成粥样硬化斑块。LDL-C也是测定LDL中胆固醇量以表示LDL水平。LDL一般分为A型B型，亚组份组成不同、特性差异，其氧化易感性和被巨噬细胞摄取的量也不同。A型LDL大而轻，B型LDL小而密，是动脉粥样硬化发生的强危险因素。 （二）方法：1.计算法：Friedewald公式法：LDL-C = TC HDL-C TG / 5（mg/dl为单位）LDL-C = TC HDL-C TG / 2.2（mmol/L为单位）应用条件：（假设）VLDL-C与TG之比相对固定， VLDL-C用TG/5或TG/2.2表示；下列情况不应采用公式计算：l）血清中存在CM；2）血清TG水平4.52mmolL（400mgdl）时；3）血清中存在异常-脂蛋白时（型高脂蛋白血症）。2.选择性化学沉淀法：用聚乙烯硫酸盐（PVS）法测定LDL-C。3.直接测定法：选择抑制法、消除法。（三）参考值：血清LDL-C水平随年龄增加而升高。高脂、高热量饮食、运动少和精神紧张等也可使LDL-C水平升高。一般人群平均水平在2.073.11 mmolL（80120mgdl）。我国血脂异常防治建议将LDL-C分成3个水平：3.10mmolL（120mgdl）为合适范围；3.133.59 mmolL（121139 mgdl）为边缘升高；3.62 mmolL（140 mgdl）为升高。（四）临床意义：用于判断是否存在患CHD的危险性。也是血脂异常防治的首要靶标。LDL-C升高:见于遗传性高脂蛋白血症、甲状腺功能低下、肾病综合征、梗阻性黄疽、慢性肾功能衰竭、Cushing综合征等。LDL-C降低:见于无-脂蛋白血症、甲状腺功能亢进、消化吸收不良、肝硬化、恶性肿瘤等。五、脂蛋白（a）测定（一）概况：Lp（a）是脂蛋白中特殊的一种，带有Apo （a）。在Lp（a）中，一分子的Apo B100和Apo（a）以单个二硫键相连。 Lp（a）有其自己的特性，但是它不能像其他脂蛋白那样能根据其在超速离心或电泳中的物理化学性质来分类，在电泳谱中，Lp（a）和VLDL很相似，有一个前迁移率；在超速离心中，它在LDL和HDL的范围内，密度范围多在1.0501.100kgL。Apo（a）和纤溶酶原有同源性，而可以联附于纤维蛋白，但缺乏纤溶酶原的功能，Lp（a）可以对纤溶酶原和纤维蛋白及细胞表面的结合进行竞争，而抑制纤维蛋白水解作用。Lp（a）也可促进LDL在血管壁上聚集。Lp（a）成分和LDL及纤溶酶原都有相似性，Lp（a）在动脉粥样硬化和动脉血栓形成两者之间起一个桥梁作用。因此，Lp（a）有增加动脉粥样硬化和动脉血栓形成的危险性。（二）方法：目前大都用免疫学方法测定。利用Apo（a）单克隆抗体免疫法测定。结果以Lp（a）质量表示。（三）参考值：人群中呈偏态分布，一般以300mgL以上作为病理性增高。（四）临床意义：血清Lp（a）浓度主要由基因控制，不受性别、年龄、体重、体育锻炼和降胆固醇药物的影响。Lp（a）升高和CHD有关，Lp（a）浓度升高是CHD的一个独立危险因素，冠心病患者血清Lp（a）300 mgL的比例约为对照组的23倍。Lp（a）可作为动脉硬化性心脑血管疾病的独立危险因素指标。Lp（a）增高还可见于终末期肾病、肾病综合征、1型糖尿病、糖尿病肾病、妊娠和服用生长激素等。六、载脂蛋白测定临床常测定的是血清Apo A和Apo B（一）方法学： 目前尚无公认的参考方法Apo A和Apo B都有抗原性，因此可以利用抗原、抗体的免疫学原理方法来测定。曾用过放射免疫扩散、放射免疫等方法，现已改用免疫透射比浊法，可以直接在自动生化分析仪上操作。应注意用多点校准和数学方程进行曲线拟合制备剂量-响应曲线。（二）载脂蛋白A1.概述：载脂蛋白A有A、A、A。A和A主要分布在HDL中，是HDL的主要载脂蛋白。载脂蛋白A的主要功能： 组成HDL并维持其结构的稳定性和完整性； 激活LCAT，再催化胆固醇酯化； 作为HDL受体的配体。Apo A由肝和小肠合成，是组织液中浓度最高的载脂蛋白，在血浆中半寿期为45天。2.参考值：正常人群空腹血清Apo A水平约为l.201.60 gL。低于l.20 gL的病人比高于l.60 gL的病人有易患冠心病的倾向。3.临床意义：血清ApoA可以代表HDL水平，与HDL-C呈明显正相关。HDL-C反映HDL运载脂质的代谢状态，而ApoA则反映HDL颗粒的合成与分解代谢。同时测定ApoA与HDL-C对病理发生状态的分析更有帮助。冠心病患者、脑血管患者ApoA偏低。家族性高TG血症患者HDL-C往往偏低，但ApoA不一定低，不增加冠心病危险；但家族性混合型高脂血症患者ApoA与HDL-C却会轻度下降，冠心病危险性高。ApoA缺乏症（如：Tangier病是罕见的遗传性疾病）、家族性低脂蛋白血症、鱼眼病等血清中ApoA与HDL-C极低。此外未控制的糖尿病、慢性肝病、肾病综合征、慢性肾功能衰竭等都可以引起ApoA降低。（三）载脂蛋白B1.概述：载脂蛋白B有Apo B48和Apo B100两种，前者主要存于乳糜微粒中，后者存在LDL中，Apo B是LDL含量最大的蛋白，90%以上的Apo B是在LDL中，其余的在VLDL中。血清Apo B主要代表LDL水平，它与LDL-C成显著正相关。所以当有血清LDL-C升高时，血清Apo B也升高，甚至在还未出现高胆固醇血症时Apo B已升高。血浆Apo B和LDL-C同样是冠心病的危险因素。2.参考值：正常人群空腹血清ApoB水平约为0.801.20gL。 大于1.20gL的病人要比ApoB浓度小于l.00 gL的病人有易患冠心病的倾向。3.临床意义：（1）“高ApoB脂蛋白血症”，反映B型LDL增多当高TG血症时（VLDL极高），B型LDL增高，B型LDL与A型LDL相比，ApoB较多而胆固醇（chol）较少，故可出现LDL-C虽然不高，但血清ApoB增高的情况，所以ApoB与LDL-C同时测定有利于临床判断。在流行病学与临床研究中已确认，ApoB增高是冠心病危险因素。ApoB是各项血脂指标中较好的动脉粥样硬化标志物。降低ApoB可以减少冠心发病及促进粥样斑块的消退。对一些遗传性脂蛋白异常血症，如无-脂蛋白血症、低-脂蛋白血症等，Apo B有诊断意义。（2）糖尿病、甲状腺功能低下、肾病综合征、肾功能衰竭、梗阻性黄疸、ApoB都可能升高；（3）恶性肿瘤、营养不良、甲状腺功能亢进时都可能降低。 七、血脂测定的标准化血脂测定标准化要求实验室之间对胆固醇等项目的测定结果具有可比性，要求达到规定的准确度。标准化工作的核心是准确的可溯源性，首先要建立一个可靠的参考系统，然后将准确性转移（传递）到常规测定中去。使常规测定结果可溯源到参考系统所提供的准确性基础上来。表3-3-5为目前国内外公认的血脂与脂蛋白分析参考系统。临床化学中参考血清（二极标准）要有通用性，但对试剂厂商生产的校准液只要求适用于某一特定的分析系统，而不是通用的。心血管病流行病学研究需要对人群的血脂水平作国际间与地方间的横向比较，需要做到标准化。同一人群的血脂纵向研究，多中心协作研究及临床疗效观察中也要求对四项血脂测定做到标准化。临床上需要制定四项血脂的合适水平或异常水平的划分标准、治疗指针及治疗目标，也必须在血脂测定标准化的基础上进行。表3-3-5血脂与脂蛋白测定的参考系统项目决定性方法一级标准 参考方法二级标准TCID-MS法（NIST）纯胆固醇NISTSRM911b 我国BW09230aALBK（CDC）HPLC法（我国）CDC冰冻血清NISTSRM909 SRM1951a CPA RM 026 我国GBW138TGID-MS法（NIST）三软脂酸酯NIST SRM1959二氯甲烷/硅酸/变色酸法（CDC）（NCEP推荐）CDC冰冻血清NISTSRM1951aCPA RM 026HDL-C无无超离心/肝素Mn2+ALBK法（CDC）（NCEP推荐）CDC冰冻血清NISTSRM1951aCPA RM 026LDL-C无无定量法（CDC）（NCEP推荐）CDC冰冻血清NISTSRM1951aCPA RM 026ApoAI HPLC-MS（CDC候选）纯化的ApoAIBCR CRM393无 WHO参考血清SP1-01（CDC用RIA法为对比方法为定值）ApoB 无 超离心纯化的LDL（d1.030-1.050）无WHO参考血清SP3-07NWLRL用免疫散射测浊法为对比方法定值CDC:美国疾病控制中心; NCEP:美国国家胆固醇教育计划WHO:世界卫生组织;NWLRL美国西北脂质研究实验室按照美国国家胆固醇教育计划1995年所制定的技术目标，各实验室进行血脂测定并非要求统一测定方法，而是要求对同一批标本的血脂测定值取得基本一致，要求测定值落入在可允许的“不精密度”（CV）及“不准确度（偏差）”范围内。（见表3-3-6） 表3-3-6 美国国家胆固醇教育计划所制定的技术目标不准确度（偏差）不精密度（CV）总误差TC3%38.9%TG 5%5%15%HDL-C 5%6%13%LDL-C4% 4% 12%注:总误差-偏差%+1.96CV（与参考值比较）免疫比浊法测定血清ApoA、ApoB和Lp（a）的不精密度和不准确度均应5%。血脂准确测定应从分析前的准备开始，包括受试者的准备、标本采集与储存，选用合格的试剂及合格的校准物、仪器选择与使用等问题，要坚持室内质控及参加室间质量评价活动。方法学上应该采用推荐的操作方法，对尚无推荐方法的项目，最好采用国际通用的方法（包括试剂配方与操作程序）。要加强学习，提高对商品试剂盒质量优劣的鉴别能力。对一项生化试验的临床意义的评价往往受方法学的影响，例如目前在ApoA、ApoB测定中，有的国产试剂质量不合格，校准液不可靠，操作上只求简单而放弃原则，以致歪曲临床意义的判断，这种不良倾向应引起重视，不明情况的临床工作者应用了不可靠的实验室报告的数据写总结，造成不良后果可想而知。 血脂和脂蛋白与动脉粥样硬化关系密切已如上述，但这些指标不能作为诊断之用，只能作为危险因素用以评价发生冠心病的危险性。影响血脂水平的因素很多，它受年龄、性别、遗传因素、居住地区、生活方式、饮食习惯、劳动类型、文化水平等等因素影响，很难定出一个通用的参考值。所以现在建议对血脂水平高低的划分，应该依据是否容易发生由动脉粥样硬化引起心血管病而分为“合适水平”、“边缘水平”、和“危险水平”。而不用“正常值”、也不建议用“理想水平”、“最适水平”等名词。练习题 习题7.载脂蛋白A主要存在于A.LDLB.VLDLC.HDLD.CME.IDL答疑编号111030401正确答案C习题8.国内外制定的血脂测定技术目标中所要求的三酰甘油的不准确度和不精密度分别为A.5%，5%B.3%，3%C.4%，4%D.4%-5%，4%E.4%，5%答疑编号111030402正确答案A习题9.运输内源性胆固醇的脂蛋白主要是A.HDLB.LDLC.VLDLD.CME.Lp（a）答疑编号111030403正确答案B习题10.在高甘油三酯血症时，如TG11.3mmol/时，极易发生的并发症是A.甲亢B.脑梗死C.营养不良D.急性胰腺炎E.肾病综合症答疑编号111030404正确答案D习题11.对Lp（a）叙述错误的是A.Lp（a）是动脉粥样硬化性疾病的独立危险因素 B.Lp（a）含有的ApoB100和Apo（a）以二硫键共价结合C.Lp（a）与纤溶酶原同源性D.Lp（a）在脂蛋白电泳时位于前区带附近E.Apo（a）可从Lp（a）上脱落下来，剩下仅含ApoB100的颗粒是LDL答疑编号111030405正确答案E习题12.下列关于动脉粥样硬化叙述错误的是A.粥样硬化斑块中堆积有大量胆固醇 B.斑块中的胆固醇来自脂蛋白C.血液中的过氧化脂质能防止动脉硬化的形成D.LDL具有致动脉硬化的作用E.HDL具有抗动脉硬化的作用答疑编号111030406正确答案C习题13.关于慢性胆汁淤积病人血脂一般表现错误的是A.磷脂升高B.总胆固醇升高C.三酰甘油降低D.胆固醇酯降低E.可出现异常的LpX答疑编号111030407正确答案C习题14.下列哪项为目前我国“血脂异常防治建议”中规定的三酰甘油合适水平A.1.70mmol/L（150mg/dl） B.1.58mmol/L（140mg/dl） C.1.47mmol/L（130mg/dl） D.1.36mmol/L（120mg/dl） E.1.24mmol/L（110mg/dl） 答疑编号111030408正确答案A1517题共用题干男，20岁长期患腹部疾病，多次剧烈腹痛，血浆呈奶油样乳白色，经1500r/min离心30min，血浆清亮很多，标本表层浮有一厚层“乳脂”。15.该患者最有可能为A.型高脂蛋白血症B.型高脂蛋白血症C.型高脂蛋白血症D.型高脂蛋白血症E.型高脂蛋白血症答疑编号111030409正确答案A16.若为型高脂蛋白血症，其空腹血浆表现为 A.CM升高B.VLDL升高C.LDL升高D.IDL升高E.HDL升高答疑编号111030410正确答案A17.上述患者血浆中哪些脂类成分显著升高A.内源性甘油三酯B.外源性甘油三酯C.内源性胆固醇D.外源性胆固醇E.内源性甘油三酯和胆固醇答疑编号111030411正确答案B1819共用备选答案A.ApoAB.ApoBC.ApoCD.ApoDE.Apo（a）18.能活化脂蛋白脂肪酶（LPL）的载脂蛋白是答疑编号111030412正确答案C19.能活化卵磷脂-胆固醇酰基转移酶（LCAT）的载脂蛋白是答疑编号111030413正确答案A第四章血浆蛋白质检查本章考点1.主要血浆蛋白质的理化性质、功能和临床意义2.血浆蛋白质测定、参考值及其临床意义3.急性时相反应蛋白（1）概念、种类（2）急性时相反应蛋白在急性时相反应进程中的变化特点及临床意义第一节主要血浆蛋白质的理化性质、功能和临床意义