糖尿病慢性并发症的中医诊治（下）——糖尿病合并冠心病与消渴兼证“真心痛”及其中医治疗.doc

糖尿病慢性并发症的中医诊治（下）糖尿病合并冠心病与消渴兼证“真心痛”及其中医治疗6?专题笔谈?wIIII1.IIII,PII?t.IIII.0III.IllI_一(总326)<中国括床医生)2006年弟34卷弟6期糖尿病慢性并发症的中医诊治(F)一一一V病与消渴兼证真心痛及其中医治疗齐贺彬渴病兼证水肿,关格及其中医治疗潘明政兼证脱疽及其中医治疗尹德海9松与消渴兼证骨痿及其中医治疗刘晋河变与消渴兼证视瞻昏渺及其中医治疗梁晓春性感染与消渴兼证疖,痈及其中医治疗姜楠障碍与消渴兼证阳痿及其中医治疗朴元林,糖尿病合并冠心病与消渴兼证真心痛及其中医治疗齐贺彬(中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院,北京100730)糖尿病合并冠状动脉粥样硬化性心脏病是糖尿病心血管系统最常见的并发症之一,是糖尿病引起死亡的主要原因.据报告,中国患糖尿病死于心血管并发症的约占15%.糖尿病心肌梗死是心血管系统中最严重的并发症.据统计,不仅糖尿病病人容易罹患心脏病,而且大量尸检材料证明,冠状动脉硬化性心脏病中有18%75%的病人患有糖尿病.根据糖尿病冠心病的发病率与非糖尿病冠心病发病率调查,二者之比为1.6:16.6:1,北京协和医院糖尿病1000例并发冠心病380例,发生率为38.0%.不难看出,糖尿病冠心病发病率较之非糖尿病发病率高.1中医对糖尿病合并冠心病的认识中医无糖尿病合并冠心病的病名,一般认为冠心病属于中医胸痹,心痛,真心痛范畴.其临床特征以:胸闷,膺背肩胛间痛,两臂内痛,短气为特征.病情严重者胸痛彻背,喘息不得卧,大汗淋漓,旦发夕死,夕发旦死.如素问?标本病传论云:夫病传者,心病心是痛,一日而欺,三日胁发痛.又如素问?脉要精统论云:心病者,胸中痛,胁支湍,肋下痛,膺背肩胛间痛,两臂内痛.与现代医学心绞痛临床表现颇为类似.其发病机制主要是消渴日久气阴两伤,阴虚内热,瘀血阻络而成.除了正虚失养之外,其特征是容易为火热之邪,情志波动,瘀血阻滞,水饮痰浊所伤.其病理变化常常表现为阳气鼓动无力,引起心痛和脉之结,代,细,涩;血不养心,引起惊悸,怔忡;气血阴阳亏虚,心神失养,造成失眠,多梦,健忘,甚则神志涣散,谵妄,神昏,或发生猝死.又因心主藏神,为精神之所舍,情志变化时常伤及于心.心主血脉,气虚,气滞,痰浊,寒凝等常可造成血液瘀滞,心脉痹阻,最终出现胸痹,真心痛.2中医辨证分型治疗2.1治疗原则胸痹心痛的发病机制,以阴阳气血虚损为本,痰,瘀,风冷邪气为标,临证每多虚实夹杂.初病年壮者,实证居多,治以豁痰,散寒,疏瘀为主;久病年高者,虚证为多,治以益气养阴,温阳为主;虚实夹杂者,则须权衡标本,分析孰轻孰重或标本兼顾,或急则治标,或缓图根本,合宜而用.2.2应急措施2.2.1以胸闷气短,心痛彻背,喘息不得卧属心绞痛者,可用:复方丹参滴丸:l0粒含舌下.适用胸痹心痛轻症患者.麝香保心丸:2粒含舌下.适用于心脉瘀阻较重者.2.2.2真心痛而面白唇青,汗出肢冷,脉微欲绝者,可采用:心气暴绝者,静脉滴注生脉散注射液,并以独参汤内服.心阳暴脱者,静脉滴注香丹注射液或参附针剂.3分型症治3.1寒凝心脉型证候:猝然心痛如绞,冷汗自出,心悸气短,或心痛彻背,背痛彻心,多因气候骤冷或骤遇风寒而发病或加重症状,舌苔薄白,脉沉紧.治法:温经散寒,养血通脉.方药:当归四逆汤.处方:当归12g,桂枝9g,赤芍9g,细辛1.5g,炙甘草<中国一l乐医生)2006年第34畚第6期(忌327)5g,通草3g.加减:若胸痛较剧者,加丹参15g,川楝子lOg,元胡lOg.瘀血较重者加川芎15g,鸡血藤15g,三七粉3g冲入,加强活血化瘀.若痛剧而四肢不温者,即含服冠心苏合丸,芳香化浊,理气温通开窍.3.2气滞心胸型证候:胸胁胀闷,隐痛阵发,痛无定处,时欲太息,遇情志不遂时容易诱发或加重,或兼有脘腹胀闷,得嗳气或矢气则舒.苔薄白或薄白腻,脉细弦.治法:疏调气机,和血止痛.方药:柴胡疏肝散.处方:柴胡12g,川芎lOg,香附9g,枳壳,lOg,赤芍15g,甘草3g.加减:若兼有脘腹胀满,嗳气,纳少等脾胃气滞表现,可用逍遥散疏肝行气,理脾和胃;苔腻者为气滞湿阻,加用檀香lOg,丹参15g,调气行瘀,加砂仁6g,化湿畅中.以达疏调气机,理脾止痛之效.3.3瘀血痹阻型证候:心胸疼痛剧烈,如刺如绞,痛有定处,甚则心痛彻背,背痛彻心,或者痛引肩背,伴有胸闷,日久不愈,舌暗有瘀斑,苔薄白脉弦涩或结代.治法:活血化瘀,通脉止痛.方药:血府逐瘀汤.处方:当归9g,生地9g,桃仁12g,红花9g,枳壳6g,赤芍6g,柴胡3g,甘草6g,桔梗lg,川芎5g,牛膝9g.加减:若瘀血痹阻重症,胸痛剧烈,可/lull香3g,没药3g,郁金lOg,元胡lOg,丹参15g,加强活血理气作用.若血瘀气滞并重,胸痛甚者,加沉香,檀香,辛香理气止痛药物.并吞服三七粉;若伴有气短乏力,自汗,脉细缓或结代,为气虚血瘀之象,当益气活血,用人参养营汤合桃红四物汤加减,重用人参,黄芪等益气祛瘀之品.3.4心阴亏损型证候:心胸疼痛时作,或灼痛,或闷痛,心悸怔忡,五心烦热,口干盗汗,颜面潮热,舌苔白或质暗少津,脉细数或结代.方药:天王补心丹.治法:滋阴养血,补心安神.处方:人参lOg,茯苓20g,丹参15g,玄参lOg,桔梗lOg,远志lOg,当归lOg,五味子lOg,麦冬lOg,天冬lOg,柏子仁lOg,酸枣仁30g,生地20g.加减:若阴虚导致阴阳气血失和,心悸怔忡症状明显,脉结代者用炙甘草汤,方中重用生地30g,配以阿胶lOg,麦冬lOg,麻仁lOg,滋阴补血,人参,大枣补气益胃,资脉之本质;桂枝,生姜以行心阳.诸药同用,使阴血得充,阴阳调和,心脉通畅.若阴虚兼有火热实邪,痰火,痰热者,应配合应用清热泻火,清热化痰及泻火逐痰药.4中成药74.1心可舒片主要成分:三七,丹参,木香,葛根,山楂.功用:活血化瘀,行气止痛.用于冠心病心绞痛,心律失常(各类早搏);高血压头晕头痛,颈项疼痛.口服4片/次,日3次.4.2冠心苏合丸主要成分:苏合香,乳香,青木香,冰片,檀香.功用:芳香开窍,理气止痛.用于心绞痛,胸闷,心肌梗死.口服12次,1日3次.4.3速效救心丸主要成分:川芎等.功用:增加冠脉血流量,缓解心绞痛.用于冠心病胸闷,胸痛,憋气.含服46粒/次,1日3次.急性发作时1O15次.4.4冠心丹参片主要成分:丹参,三七,降香油.功用:活血化瘀,理气止痛.用于冠心病胸闷,胸痛,心悸气短.口服3片/次,1日3次.4.5益脉康片主要成分:灯盏细辛.功用:活血化瘀,增加脑心血流量,改善血循环.用于:冠心病.缺血性脑血管病,中风后遗症.口服2片/次,1Et3次,10日为1个疗程.5预防与生活调摄真痛属内科急症.本病重在预防,平时要注意预防和生活调摄,充分发挥中医药的优势.注意调摄情志,情志异常可导致脏腑功能紊乱而发病.灵枢?口问云:悲哀忧愁则心动,后世进而认为七情之由作心痛,故防治本病必须高度重视精神调摄,避免过于激动或者喜怒忧思无度,保持心情平静愉快.气候的寒暑晴雨变化对本病的发病亦有明显影响,诸病源候论?心痛病诸候记载:心痛者,风凉邪气乘于心也,故本病不宜感受寒冷,居处除必须保持安静,通风,还要注意寒温适宜.饮食调摄方面,应严格糖尿病饮食,不宜过食肥甘,应戒烟,不饮酒,宜低盐饮食,多吃富含纤维食物,保持大便通畅,饮食宜清淡,食勿过饱.发作期患者应立即卧床休息,缓解期要注意适当休息,坚持力所能及的活动,做到动中有静,保证充足的睡眠.发病时还应加强巡视,观察舌脉,体温,呼吸,血