阑尾疾病查房.doc

2010年11月阑尾炎护理教学大查房护士长：今天我们全体护士进行一次教学大查房，今天我们查房的病人为3床王森元诊断坏疽性阑尾炎。阑尾炎是外科最常见的急腹症之一，其典型临床表现转移性右下腹痛，早期伴有恶心、呕吐、部分病人有便秘、腹泻等胃肠功能紊乱症状，炎症发展，阑尾化脓、坏疽、穿孔后伴有体温明显升高等全身症状。一旦确诊，绝大多数应尽早手术治疗。下面我们先请今天的主管护士来汇报一下病例。王森元 男 68岁3床 主管医师：李德辉，病人因转移性右下腹痛2天，诊断为急性阑尾炎于2010年11月7日16点步行收入我院，入院后神智清，呼吸平稳，T:36.9 P:89次/分R:21次/分BP:120/70mmHg。2天前病人无明显诱因出现腹痛，上腹部和脐周表现明显，显钝痛样，持续性。腹痛渐转移并固定于右下腹，持续性钝痛，无放射。与当地医院行抗炎治疗（具体不详），症状缓解不明显，渐加重，全腹痛，来我院急诊，行体格检查诊断为“急性阑尾炎”发病以来进食差，小便少，排气可。既往脑血栓病史10余年，曾与40余年前行“胃大部切除”手术，20余年前患“急性肠梗阻”;腹部CT：阑尾炎。于2010年11月7日下午16：30在硬膜外麻醉下行阑尾切除术，术中探查见于阑尾回肠后位，与周围组织粘连，阑尾坏疽、穿孔，于下午16：30回房,神智清，呼吸平稳,给予吸氧，心电血氧饱和度监测，术后T:36.6BP:135/79mmHg P:88次/分R:22次/分。术后给予级护理，禁饮食，抗炎，止血，补液营养支持。术后第3日排气排便，病人病情平稳，术后恢复良好。护士长：阑尾炎是我们科的常见病，又是外科急腹症之一，是什么原因导致阑尾炎如此常见喃？：1急性阑尾炎（1）阑尾管腔阻塞 是急性阑尾炎最常见的病因，造成阑尾管腔梗阻常见原因有:1)淋巴组织明显增生。最常见，多见于青年人2）粪石3)异物、炎性狭窄、食物残渣、蛔虫、肿瘤等4）阑尾解剖结构异常，如管腔异常、开口狭小。（2）细菌入侵 阑尾管腔受阻以后。内容物排出受阻，腔内致病菌繁殖并分泌内毒素和外毒素，上皮完整性受损，细菌侵入比壁内并延粘膜下层扩散，引起和加重感染。感染的致病菌多是肠内的革兰阴性杆菌和厌氧菌。（3）胃肠道疾病，如急性肠炎直接蔓延至阑尾（4） 饮食因素，经常进食高脂肪、高糖和缺乏纤维的食物者可因肠蠕动减弱、菌群改变、粪便粘稠而易形成粪石。2慢性阑尾炎 大多数甴急性阑尾炎转变而来，少部分开始即显慢性过程 护士长：通过张静的回答我们知道主要病因是阑尾管腔阻塞，又因阑尾是大肠上的盲管，因此而到只有如此高的发病率，以前认为阑尾是人体进化的缩影，在人体上没什么用途，近来研究发现阑尾是一个淋巴器官，参与B淋巴细胞的产生和成熟，30岁之后功能降低，60岁之后功能消失，因此成人阑尾的切除，无损与机体的免疫功能，病人通过查体、做CT诊断为急性阑尾炎，那临床上有哪几种检查帮助我们诊断急性阑尾炎，请说一下。：急性阑尾炎的诊断方法有三种：1、实验室检查 多数急性阑尾炎病人血白细胞计数和中性粒细胞计数比例增高，但新生儿、老年人可升高不明显。尿检一般无阳性，但盲肠后位阑尾炎可刺激右输尿管，尿中可有少量白细胞或红细胞。 2、B超检查 有时可发现肿大的阑尾或脓肿。 3、X线检查 立位腹部平片，在穿孔性阑尾炎合并腹膜炎时，可见盲肠扩张和气体平面；钡灌肠检查，在慢性阑尾炎时，有阑尾显影不良、管腔不规则、排空延迟等影像。护士长：阑尾炎的诊断取决于重要的一点，阑尾根部的体表投影点，即McBurney点，有谁说一下这个点在哪儿？右髂前上棘与脐连线的中、外1|3。请王培宁老师说一下临床表现。（一）症状（1）转移性右下腹痛 典型临床表现，部分病人也可在发病初始即表现为右下腹痛。1）单纯性阑尾炎仅有轻度隐痛；2）化脓性阑尾炎表现为阵发性胀痛和剧痛；3）坏疽性阑尾炎呈持续性剧烈腹痛；4）穿孔性阑尾炎因阑尾腔压力骤减，腹痛可暂时减轻，但出现腹膜炎后，腹痛有呈持续加剧。不同位置的阑尾炎，腹痛部位也有差异。1)盲肠后位阑尾炎，表现为右侧腰部疼痛；2)盆腔位阑尾炎，疼痛在耻骨上区；3)肝下区阑尾炎可引起右上腹痛；（2）胃肠道反应 早期可有轻度厌食、恶心或呕吐。盆腔为阑尾炎，炎症刺激直肠和膀胱，引起排便、里急后重症状。弥漫性腹膜炎时可导致麻痹性肠梗阻、腹胀，排气排便减少。（3）全身表现 早期有乏力、脉速、发热等，体温多在38度以下。阑尾穿孔形成腹膜炎者，出现寒战者，体温明显升高，达39度或40度。如发生门静脉炎时可出现寒战、高热、轻度黄疸。护士长：典型表现转移性右下腹痛，恶心、呕吐，伴发热，还有几种特殊类型的急性阑尾炎，请说一下：特殊类型急性阑尾炎的临床特点1新生儿急性阑尾炎 很少见。由于新生儿不能提供病史，早期临床表现如厌食、恶心、呕吐、腹泻和脱水等无特征性，穿孔率可高达5085。诊断时应仔细检查右下腹压痛和腹胀等体征，并应早期手术治疗。2小儿急性阑尾炎 是小儿常见的急腹症之一。 小儿盲肠位置较高,大网膜发育不完整，难以通过大网膜移动达到包裹炎症阑尾的作用。与成人阑尾炎不同：病情重且发展快，最常见的主诉是全腹疼痛，早期即出现高热、呕性等症状；右下腹体征不明显，但有局部压痛和肌紧张，是诊断小儿阑尾炎的重要依据；穿孔发生早，穿孔率较高，死亡率也高。3妊娠期急性阑尾炎 较常见。多发生在妊娠期的前6个月。妊娠中期子宫的增大较快，盲肠和阑尾被增大的子宫推挤向右上腹移位，特点为：1）压痛点上移;2）腹肌紧张、压痛、反跳痛不明显;3)大网膜难以包裹阑尾，致腹膜炎不易局限而引起腹腔内扩散；4）炎症刺激子宫以致流产或早产，威胁母子安全。4老年人急性阑尾炎 不常见。老年人对疼痛感觉迟钝，防御功能减退，表现不同：1）表现轻，如主诉不强烈、体征不典型等，易被忽略或延误诊治。2）老年人多伴动脉粥样硬化，易致阑尾缺血、坏死、穿孔。3）合并症多，常合并心脑血管、呼吸系统疾病、糖尿病等，使病情更加复杂和严重。护士长：阑尾炎是外科最常见的急腹症之一。腹痛是急腹症的主要临床症状，腹痛的临床表现、特点和程度因病因或诱因、发生时间、始发部位、性质、转归而不同。临床习惯将急腹症分为外科急腹症、内科急腹症和妇产科急腹症。请说一下：1、外科急腹症特点先有腹痛后有发热。(1)胃十二指肠穿孔 突发性上腹部刀割样疼痛，后波及全腹，十二指肠后壁穿透性病人可伴有T11-12右旁区域牵涉痛。(2)胆道系统结石或感染 1）急性胆囊炎、胆结石病人为持续性右上腹痛，伴肩背部牵涉痛;2)胆管结石及急性胆管炎病人有典型的Charcot三联征，即腹痛、寒战高热和黄疸；3）急性梗阻性化脓性胆管炎病人Reynolds五联症，即Charcot三联征并伴有休克，精神神经症状。 （3）急性胰腺炎 上腹部持续痛，伴左肩或左侧腰背部束带状疼痛，急性出血坏死性胰腺炎伴休克症状。（4）肠梗阻、肠扭转和肠系膜血管栓塞1)肠梗阻、肠扭转时显中上腹阵发性绞疼，病情发展，可表现为持续性疼痛、阵发性加剧，伴呕吐、腹胀和肛门排气排便停止。2）肠系膜血管栓塞或绞榨性肠梗阻时显持续性胀痛，呕吐物、肛门排出物、腹腔穿刺液显血性液体。（5）内脏破裂出血 突发性上腹部剧痛，穿刺出血性液。（6）肾或输尿管结石 上腹部和腰部钝痛或绞痛，沿输尿管向下腹部、腹股沟区或会阴部放射，可伴呕吐和血尿。（7）急性阑尾炎 转移性右下腹痛伴有呕吐和不同程度的发热2、内科急腹症 特点现有发热后有腹痛，腹痛多无固定部位。（1）急性胃肠炎 表现上腹部或脐周隐痛、胀痛或绞痛，伴恶心、呕吐、腹泻和发热。（2）心肌梗死 部分心梗病人有上腹部胀痛，伴恶心呕吐；严重者心衰、心律失常和休克（3）腹型过敏性紫癜 除皮肤紫癜外，以腹痛表现为主脐周，下腹或全腹阵发性绞痛，伴恶心呕吐、呕血、腹泻、粘液脓血便。（4）大叶性肺炎 少数病人有上腹部痛。 3、妇产科急腹症 常见异位妊娠或巧克力囊肿破裂，特点为突发性下腹部撕裂样痛，向会阴部放射，伴恶心呕吐，肛门坠胀感和阴道不规则流血等，出血量大者可出现休克症状。护士长：治疗手术治疗（1）急性单纯性阑尾炎 属轻型或病变早期，行阑尾切除术，切口一期缝合有条件的单位，也可采用经腹腔镜阑尾切除术。（2）急性化脓性阑尾炎 行阑尾切除术。腹腔如有脓液，应仔细清除，用湿纱布蘸净脓液后关腹。注意保护切口，一期缝合。（3）坏疽性及穿孔性阑尾炎 宜采用右下腹经腹直肌切口，利于术中探查和确诊，切除阑尾，清除腹腔脓液或冲洗腹腔，根据情况放置腹腔引流。术中注意保护切口，冲洗切口，一期缝合。术后注意观察切口，有感染时及时引流。（4）阑尾周围脓肿 阑尾脓肿尚未破溃穿孔时应按急性化脓性阑尾炎处理。如阑尾穿孔已被包裹形成阑尾周围脓肿，病情较稳定，宜应用抗生素治疗或同时联合中药治疗促进脓肿吸收消退，也可在超声引导下穿刺抽脓或置管引流。如脓肿扩大，无局限趋势，宜先行B超检查，确定切口部位后行手术切开引流。切开引流以引流为主。如阑尾显露方便，也应切除阑尾，阑尾根部完整者施单纯结扎。如阑尾根部坏疽穿孔，可行U字缝合关闭阑尾开口的盲肠壁。术后加强支持治疗，合理使用抗生素。非手术治疗 适用于诊断不明确、症状比较轻者。主要治疗措施包括禁食、补液、应用抗生素或中药治疗等。非手术期间观察病情，若有发展趋势，及时手术治疗。护士长：护理1.术前护理（1） 执行外科手术前护理常规及普通外科一般护理常规。（2） 尚未明确诊断前禁用止痛药物，以免误诊而延误治疗。（3） 禁饮食。（4） 密切观察腹痛部位、性质。如白细胞计数增高、高热，应疑为阑尾穿孔、腹膜炎，应立即采取手术治疗。临床应与肠系膜淋巴结炎、宫外孕、急性胃肠炎、胃穿孔等疾病相鉴别。（5） 妊娠早期如合并阑尾炎，一般症状不明显，轻症者可保守治疗，但在密切观察腹痛的同时，应注意有无宫缩及阴道流血。如出现上述情况，可能为流产先兆，应及时请医师会诊。如妊娠期间需手术治疗，应肌注黄体酮40mg，每日一次，防止流产。（6） 术前排尿，以免尿潴留或术中损伤膀胱。术后护理（1） 执行外科手术后护理常规。（2） 平卧位4-6小时，血压平稳后改半卧位，以利于引流，防止感染。（3） 单纯阑尾炎病人术后第二日开始进流质饮食。阑尾穿孔与腹膜炎者禁饮食3-5日，给予静脉输液，待肠蠕动恢复后再进饮食。（4） 早期下床活动，避免肠粘连。单纯阑尾炎切除术后24小时可下床活动，伴有腹膜炎者术后2日下床活动，老年病人早期下床活动可预防肺炎、肺不张。（5） 阑尾穿孔、坏疽术后，保持腹腔引流通畅，引流管勿压、勿折、勿盘旋、长短应合适。观察引流液的性质和量，如有脓液引出应适当应用抗生素，如血性液流出量多，应寻找出血原因，补充相应的液体量。（6） 妊娠合并阑尾炎者，密切观察先兆流产的征象。腹痛明显的阵发性子宫收缩、阴道流血、应及时请产科医师会诊，协助处理。（7） 术后并发腹腔脓肿，多因阑尾穿孔、坏疽及术中引流不彻底而形成。常出现在术后5-7日，表现为高热不退、白细胞计数增高、脉快、明显腹痛和腹胀、里急后重感、腹泻等，除按医嘱应用抗生素外，早期可行温盐水灌肠，500ml每日2-3次，用以消炎止痛。护士长：请说一下术后可能会出现的并发症？病人术后可能会出现4个并发症：1、(1)出血:少见，多在术后24小时，阑尾系膜的结扎线松脱，引起系膜血管出血。表现为腹痛、腹胀和失血性休克等症状。一旦发生出血表现，应立即输血补液，紧急再次手术止血。 (2)切口感染:最常见。多见于化脓或穿孔性急性阑尾炎术后，为手术时切口污染或腹腔引流不畅所致。表现为术后2-3日体温升高，切口胀痛或跳痛，局部红肿、压痛等。处理原则:先抽出脓液，或于波动处拆除缝线，排出脓液，放置引流，定期换药。短期可治愈。 (3)粘连性肠梗阻:较常见并发症，与局部炎症重、手术损伤、切口异物、术后卧床等多种原因有关。一旦诊断为急性阑尾炎，应早期手术，术后早下床活动可适当预防。粘连性肠梗阻病情重者须手术治疗。 (4)阑尾残株炎:阑尾残端保留长度超过1 cm时，术后残株可炎症复发，仍表现为阑尾炎的症状。应行钡剂灌肠透视检查以明确诊断。症状较重时应再次手术切除阑尾残株。 (5)粪屡:很少见。结扎线脱落，盲肠原为结核、癌症，盲肠组织水肿脆弱术中缝合时裂伤所致。表现持续地热，腹痛、切口不能愈合，有粪便样物流出。应及时换伤口敷料，并涂氧化锌软膏保护局部皮肤，全身抗菌治疗。大多数可自行闭合痊愈。长期不愈，查明原因，作相应的手术治疗。护士长：说一下病人的出院指导？出院指导（1） 进营养丰富的饮食，补充手术对身体的消耗。饭后散散步增加肠蠕动。（2） 出院后可逐日做适应性活动，恢复体力增强体质。（3） 出院后一个月复查一次，有