大连市医疗保险解决方案.doc

2011-2012学年第一学期 社会保障课程设计 题目：大连市医疗保险的解决方案学院： 工商管理学院 专业： 10人力资源管理 学号： H1070107 姓名： 任玉洁 完成日期： 2012年1月8日 大连市社会医疗保险问题的解决方案不知不觉大学生活已经过了快一半了，这学期我们学习了社会保障这门专业课。为了能更好的理解所学的知识，以便将来更好的融入社会，体现自身价值，学校开展了社会实践活动。借此机会我就对家乡的医疗保险进行一下简单的了解和分析。记得有报道说李岚清副总理到重庆、浙江等地考察工作时曾指出，医疗保险这项工作现在不搞或者搞得不好，今后就可能出现大的麻烦，甚至会出现爆发性的问题。中央要求这项工作必须切实抓紧抓好，今年年底前要完成建立城镇职工基本医疗保险制度的任务。按照中央要求，张榕明副省长根据我省大连市作为全国医改的试点城市所取得的成效和做法，提出“要全面总结大连市的医改经验以推动全省医改的发展”。省里成立了调研组，对大连市的医改进行了全面的调研。城镇职工基本医疗保险制度，是社会保障体系的重要组成部分，是国有企业改革和发展的必要条件，也是社会主义市场经济条件下职工获得基本医疗服务和维护社会稳定的一项重要基础性工作。1 医疗保险的理论概述1.1 医疗保险的含义医疗保险是指由国家立法，通过强制性社会保险原则和方法筹集医疗资金，保障人们平等地获得适当的医疗服务的一种制度。1.2 医疗保险的特点及重要性医疗保险具有普遍性；医疗保险涉及面广，更具复杂性。医疗保险不仅与国家的经济发展阶段及生产力发展水平有关，还涉及医疗保健服务的需求和供给；医疗保险属于短期性、经常性的，因为疾病的发生是随机的、突发性的。医疗社会保障是社会保障的支柱项目之一，其主要形式是医疗保险。医疗保险是涉及面最广、内部关系最复杂的一项保险，它在社会保障体系中占有重要地位。2 大连市医疗保险制度的基本情况1996年，国家四部委下发了关于职工医疗保障制度改革扩大试点意见的通知后，经大连市委、市政府研究决定大连市从1996年7月1日起，在市区部分用人单位进行医疗保险制度改革试点。到1998年底，全市有2097个单位，33万人参保，初步建立了医疗费用双方负担的筹措机制和医患双方的费用制约机制，职工医疗得到了保障，遏制了医疗费过快增长的势头。经过三年的试运行，从2000年5月1日起，按照国务院199844号文件要求，建立了基本医疗保险制度，实现了新老政策的平稳过渡和统筹基金收支平衡的良性循环。3 大连市医疗保险存在的问题3.1 抚养比例过小我市属于国家的老工业基地，离退休人员多，且由于近年来一些开发区的发展，使得一部分人员在开发区就业，而在开发区工作的人员又没有参加大连市医疗保险,这是造成抚养比例过小的原因之一；其二是因为,参加我市医部保险的单位虽然包括有:机关事业单位、国有企业、集体企业、外资企业等,但没涵盖个体企业,而在个体企业就业的人员年龄相对较小，所以如果在个体企业就业的人员参加大连市医疗保险，那么抚养比还会提高。如不将开发区等地纳入市医疗保险范围之内,那么“低水平、广覆盖、共负担、统帐结合”的目标则难以实现，大连市抚养比例过低的现状也难以改变。3.2 受传统观念影响，公众参加商业保障意识较差，补充医疗保险未起到应有作用医疗保险应该是保险业中最具潜力的超级市场，意外人身事故是偶的，而生病则是每个人都有可能遇到的。可目前发展缓慢的原因究竟在哪里呢？这主要与整个社会配套制度有关，尤其与医院有关。国内某些医院出于商业性和碍于熟人情面考虑，会出现违背其职业道德，把轻伤鉴定为重伤，把医疗费用填高，把一些不予报销的进口药写成国产药，且药品更新换代很快,使保险公司在推出险种上慎而又慎，再加上医疗制度的不完善，透明度不高，保险公司没有权力去查医院的病例和医疗费用，就很难拓展市场。而如果保额太高，保险公司也怕负担不起，以致于医疗保险赔付金远远低于人寿赔付金。就目前来看，医疗保险在商业保险业中是亏本的，它占了保险赔付额的80%，完全属于福利事业，之所以坚持，是看中了医疗保险业这块巨大的蛋糕，进行前期投资来培育和抢占市场。但如果整个社会配套制度不能逐步完善,医疗保险业也难进入良性循环的发展轨道。3.3 企业参加医疗保险后，对职工的就医不闻不问，没有承担起应有的责任现在社会上有一种普遍的观点:参加医疗保险后，职工的健康应由医疗保险中心负责，除政府外，不应涉及其他部门和单位，实际上这种想法是十分错误的。只有卫生、劳动社会保障和政府财政来关注职工的健康是远远不够的，还必须要有社会服务、医药等许多部门和单位的共同参与。还必须指出，企业参加医疗保险后，对职工的就医不闻不问，这种对职工不负责的态度是不可取的。据调查，有些效益很好的企业参加医保后，医疗费用大大降低，其本来可以为职工的健康做更大的贡献，但以参加医保为理由，而忽视了企业自身对职工健康的关注。实际上，这样的企业可以用结余费用中的一部分，为职工购买商业保险。3.4 受政策的影响,医疗保险资金保值增值前景不容乐观在医疗保险资金经营过程中，应重视医疗保险资金的保值增值。虽然在低(负)通货膨胀下，医疗保险金的保值增值问题并不是很突出，但如果忽视了这一问题，必将给医疗保险带来灾难性的后果。人们对于这笔庞大资金的管理人，信任感并非很强，其表现是对于这笔资金的用途有明确的规定。新的医疗保险制度虽然对医疗保险基金的风险进行了必要的防范，其措施是:医疗保险基金实行收支两条线管理，保证专款专用，全部用于职工医疗保障，严禁任何形式的挤占挪用和挥霍浪费；基金结余额除预留一定的数额之外，全部用于购买国家债券和存入专户，严禁投入其他金融活动和经营性事业。以上措施如能确实执行，则基金的基本安全是可以保证的。然而,在保障基金基本安全的同时，基金的增值问题也是一个十分重要的环节，尤其在个人账户积累基金方面，它应该是一笔数额巨大的不断滚动增加的基金。若干年后,它的利息将要占非常大的比重，但是如果若干年后其综合平均实际增值率是负数(实际回报率低于物价上涨率)，无疑会使这一保险制度付诸东流。4 大连市医疗保险的改革4.1 医疗保险制度的改革要有地方政府领导的高度重视和支持医疗保险制度改革，是一个非常复杂的系统工程，它需要各个方面、各个领域的支持、配合和协作。大连市的医疗保险制度改革能够顺利实施，与大连市委、市政府的重视和支持是分不开的。大连市的医疗保险制度改革，在试运行阶段，统筹基金出现了严重超支，运行仅两年半。这项工作能否扩面运作，是所有从事医保工作的同志最为担心的，停下来，将意味着大连市三年医保改革的探索付诸东流，接着搞下去，给财政造成了这么大的亏空又有些底气不足。面对这样的窘境，大连市委、市政府的领导从战略的角度，从长远出发，从改革的大局出发，深刻认识到要搞市场经济医疗保险制度的改革就势在必行，支持医保部门把这项改革坚持搞下去。就是因为有大连市委、市政府的支持，才有大连医保部门在改革过程中的进一步探索，才有他们对具体实施方案的调整和各项配套措施的出台，这不仅给了他们查找问题总结教训的机会，也给了他们取得经验和成功的机会。4.2 医疗保险制度的改革，理顺医疗保险管理体制，健全医疗保险机构要先行长时间以来，医疗保险机构的管理体制不顺，多头管理一直制约着医疗保障制度改革的顺利进行。李岚清副总理在上海会议中指出，管理体制不顺，容易扯皮。机构不健全，人员不到位，工作就落实不下去。医疗保险制度改革的首要工作，是理顺医疗保险管理体制，实行上下对口，要使体制、机构、人员配备三到位。只有这样才有了载体，才可以分清责任，使医疗保险制度的改革得以顺利实施。因此，医疗保险制度的改革，理顺医疗保险管理体制，健全医疗保险机构要先行，人员到位，工作才能很好的落实。4.3 医疗保险制度的改革要培养一批胜任医疗保险管理的人才建立医疗保险制度，没有现代化的管理手段不行，帐户的收支、划拨、结算、查询等，具体操作比较复杂，如果都靠手工是难以完成的，现代化的管理需要一批有知识、高技能、高素质的管理人员，因此，必须重视培养一批合格的医疗保险管理人才。要加强管理人才的培训，学习国内外的先进经验，提高管理水平。启用热爱医疗保险事业并专心致力于医疗保险制度改革的有技术、懂管理的人才，调动其积极性。保证医疗保险机构高质量、高效率的正常运转。4.4 医疗保险制度的改革要加强宣传创造良好的社会氛围医疗保险制度改革涉及千家万户、亿万职工的切身利益，是从人民的根本利益出发、维护国家长治久安的好事。如果宣传工作不到位，群众不了解、不理解，就有可能产生负面效应，甚至成为社会不安定因素。政府要大力宣传医疗保险制度改革的重要意义，医改方案要广泛征求广大职工、用人单位、医疗机构等各方面的意见，要充分利用广播、电视、报刊等新闻媒体开展各种各样的宣传活动，把有关政策给大家交代清楚，道理给群众讲透彻。要把医疗保险制度改革以后的具体工作程序，操作方法等，宣传给参保职工，加强参保职工的费用意识，增进人民群众医疗消费的自觉性，避免资源浪费。有的放矢的做好医疗机构、参保单位和广大职工的思想教育工作，为医改深入发展创造一个良好的社会氛围。4.5 医疗保险制度的改革要同步推进医疗机构配套改革职工基本医疗保险制度改革必须有医疗机构改革的配合。医疗机构是职工医疗服务的供方，是控制医疗费用的源头，医疗机构的行为直接决定着医疗费用的增减。只有搞好医疗机构的改革才能从根本上控制医疗费用的不合理增长，才能确保医疗保险制度改革的成功。目前，医疗机构存在着与国有企业相似的严重问题，机构重复，人浮于事，效率低下。公费、劳保医疗费用浪费严重，以及一些医改试点城市的统筹基金大量超支，都与医疗机构的管理体制和运行机制不顺有很大关系。如果医疗机构不改革，职工