科技基础性工作专项项目申请书(格式).doc

附件3：项目编号： 科技基础性工作专项项目申请书 （格式）项 目 名 称：承担单位名称：（盖章）项目起止年月：项目申请人：联 系 人：联 系 电 话：电 子 邮 件：主 管 部 门：（盖章）中华人民共和国科学技术部二一二 年 月 日填 写 说 明1本项目申请书为组织申报“国家科技基础性工作专项”项目的主要文件。各项内容须认真填写，表内栏目不能空缺，无此项内容时填“ / ”。2“项目名称”要简洁、明确，字数不超过25个汉字。3封面“承担单位”只填写第一承担单位，名称与公章一致，不得省略。“主管部门”为第一承担单位的上级行政主管部门。4“单位详细地址”填写到县（区）、街（路）门牌号。5申请书必须通过系统在线打印。6书面材料A4纸打印、无线胶印装订并盖章后，一式15份报科技部。一、项目基本信息表项目名称项目类型 科学考察与调查类 科技资料整编与科学典籍志书图集编研类 标准物质与科学规范类 其它科技基础性工作类申报指南方向（注：属于申报指南中的哪一条）行业领域项目类别 重点项目 一般项目项目密级公开级主 管 部 门承担单位组织机构代码承担单位组织机构代码单位法人代表电 话传 真单位详细地址邮政编码单 位 性 质所在地区项目申请人姓 名性 别出生日期职 称学 位学 历专 业身份证件证件号码E-mail电 话手 机联系人姓 名身份证件证件号码E-mail电 话手 机项目是否得到过本专项资助否 是 资助年度 年 资助金额 万元项目是否得到其他计划资助否 是 计划名称 资助年度 年 资助金额 万元 计划名称 资助年度 年 资助金额 万元预期成果类型论文和著作 考察报告 科学数据 新产品（或农业新品种） 科学规范 计算机软件 生物样本 人才培养 重要标准 专利 图集图件 其它新方法、新模式参加项目人数共 人 其中：高级职称 人； 中级职称 人； 初级职称 人；无职称人数 人项目起止日期实施年限 年投入总人力 人月项目经费来源（万元）总经费本年度经费申请专项经费资助其它国家级资助(包括部门匹配)地方政府匹配银行贷款自有资金其它资金经费备注项目简介（限1500字内）： 二、项目重要性与紧迫性三、国内外现状和趋势四、主要工作内容五、预期目标和成果六、考核指标七、项目成果共享方案八、年度计划及考核指标研究内容考核指标第一年第二年第三年第四年第五年九、项目运行机制 十、现有工作基础和条件十一、经费支出预算（一）项目支出总预算金额单位：万元 序号预算科目名称合计专项经费自筹经费（1）（2）（3）（4）1一、经费支出2（一）直接费用31、设备费4（1）购置设备费5（2）试制设备费6（3）设备改造与租赁费72、材料费83、测试化验加工费94、燃料动力费105、差旅费116、会议费 127、国际合作与交流费138、出版/文献/信息传播/知识产权事务费149、劳务费1510、专家咨询费1611、其他支出17（二）间接费用18其中：绩效支出19二、经费来源20（一）申请从专项经费获得的资助/21（二）自筹经费来源221、其他财政拨款/232、单位自有货币资金/243、其他资金/专项经费拨付进度申请第1年第2年第3年第4年第5年金额（万元）比例（）（二）专项经费支出按承担单位分配情况金额单位：万元 序号预算科目名称项目牵头单位第一参与单位第二参与单位单位名称1一、经费支出2（一）直接费用31、设备费4（1）购置设备费5（2）试制设备费6（3）设备改造与租赁费72、材料费83、测试化验加工费94、燃料动力费105、差旅费116、会议费 127、国际合作与交流费138、出版/文献/信息传播/知识产权事务费149、劳务费1510、专家咨询费1611、其他支出17（二）间接费用18其中：绩效支出19二、经费来源20（一）申请从专项经费获得的资助/21（二）自筹经费来源221、其他财政拨款/232、单位自有货币资金/243、其他资金/注：1. 有多家单位共同申报的，项目牵头单位应该提供与主要参与单位的联合申报合作协议。本表中的参与单位应与项目申请书后所附协议的主要参与单位一致。2. 参与单位数多于2个的，可另加列。（三） 专项经费支出预算说明对专项经费中该项目有关各科目支出的主要用途、与项目的相关性及测算方法、测算依据和测算标准进行详细分析说明。原则上不允许同一科目同时列支专项经费和自筹经费，如涉及该情况，请分别进行详细说明。 1.设备费： 2.材料费： 3.测试化验加工费： 4.燃料动力费： 5.差旅费： 6.会议费： 7.国际合作与交流费： 8.出版/文献/信息传播/知识产权事务费： 9.劳务费： 10.专家咨询费： 11.其他支出：12.间接费用：十二、承担单位及项目推荐负责人概况十三、项目主要研究人员推荐项目负责人：姓名性别证件类型证件号码职务/职称专业所在单位投入本项目的全时工作时间（人月）本人签字主要研究人员十四、承担