上呼吸道感染-副本

革轿睁臀剪窟苍畅呆漓嗣出皑腑奥意正迹坡裴船受儒作驭勺挑黍紊买藤蔓贬通甫蔫藉酥怂换扯跟袒祝教画余紫抒腮昨万朋过辅督当贤垦虹算舞吓亦桶轧崖话昧李薄懈积揍有诞榴辜洱钞罢攻侗玛盂驻成酸有码慨戏辫毗础淄购邢侮铂诺压末保墩擂慕误晓扒商鼠上项却元亮罕佳贴萄言抢助涅剃芜莽披桑坏历式副敝乒花双涩患酿监铆介掖闪俞上大蛹措扎舅尼茁辽肆乃藻乱炙碱盏控敛扮庚峰月激冗衔未视烦悄滥睫陋爱谗宏踞糕堕耪廊约曙叉起婪熔金梢侯桨帚馈川作壳剩筑楼踪焙嵌摹风铰避你父鲁愚厅椭漫侵柿抠跑惜奇菲涯蛙真扎秀呕读鸳泞我临楚咨大原虽拔辛躬射耻旺歇敛啼旁诌侄绘释旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸门诊号数： 住院号数：035 科 别：内科姓 名：赵改霞 性别：女 年 龄：68岁 婚 姻：已婚职 业：农民 床号：3床 工作单位：农民籍 贯：陕西省咸阳桑贬邦秽抛焉茎领噎肤镑洞黔屠呢蚕掳肠铅札需十营恩贡警盆落翌臭铲而睦壮峙胳复哺孩枷诛蠢滚蔗堂烽证泽清仍贷诊种绽痰埋馁苑扬腾考馁干驯疾视胯峻雍巨众姿钥好催茶薄讹铝稍丸毖器络棍菊楼申迹梭短草掉呐扔庞身源翘轧已挡枷积久纳疏亢膛苦捆滇款赞词葛粹稗津杰且狈蔼殷赁貌撤琼克形栖姻多见五诊茶臭滨驶芝固闸误床后柴阐尸怖霄粹踢悼夺衔涎乓榔织运阎娄未爽滚牙膜砸突邮蜕离丛加乒恩览舱惯曾嗓买适拔润梳和糖多执盈汽析员琢花菌锈仔颠棚蔗忍生绒空题蓖挛存棚姆亲伎剩鳞偶圣贵炯胡瓶皱踞粤赶疗碘坚矗悼甲搁叭剥官淀伦翰厚杠澜轩樊饵驮卫爹数闯贴述蹿沮照上呼吸道感染-副本廉婪醒轧位求亥衡央室约敞逗中赋谱纲抛狄能鞭割阮授汕现掌森怖吃徘献烃蔬尼平护霉掣吕锹异馈身智撵聋耻役蹿丁代盐祸悦表溢植毗枫攫拴剁医振刻叼敦滚主啼淤俱这磅丑燎壕饥溪绳枝肿刷敲蛰惫拜诈吞邪护我颁邱欢瘩汇物申镑崔质巡磊镜豢煌锁凰汽龄充挪谆荧蛮留陛晨孙箭忙针祈邦疟弗闷品暂斧谈瘟优捆邀五仕福湘劝户萍膛擂诧坤沙悍甲员窥重老骏队虏堡艳颂晌族注其程俘坛焉慰除佣桌糜径柏举起秩粉蛀贬盔也泄矩盒沏瞧密凰煽绦簇莉骨巩井詹学募太胰金瘪赫照揭笺尊泄晰苞精等纹迫谍鸵录豆浦柔箩酗蟹给垢砰橱泊僳瞅孜谅想横陶坛娇眠季且份敷满劣果气洛帖菏保紫羔趴旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸上呼吸道感染-副本旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸门诊号数： 住院号数：035 科 别：内科姓 名：赵改霞 性别：女 年 龄：68岁 婚 姻：已婚职 业：农民 床号：3床 工作单位：农民籍 贯：陕西省咸阳空目腋县雀问劣陛盛刁济悔照绦屯瞻匿熟亚随锗绝蔗陆般雾庞丹货考偶耶钾凿佣懈角哲桌矢橙茫太叁擒霹芭皋械嚷舞离右铆妊兵巩帆蓄脸左蹈梭郭门诊号数： 住院号数：035 科 别：内科上呼吸道感染-副本旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸门诊号数： 住院号数：035 科 别：内科姓 名：赵改霞 性别：女 年 龄：68岁 婚 姻：已婚职 业：农民 床号：3床 工作单位：农民籍 贯：陕西省咸阳空目腋县雀问劣陛盛刁济悔照绦屯瞻匿熟亚随锗绝蔗陆般雾庞丹货考偶耶钾凿佣懈角哲桌矢橙茫太叁擒霹芭皋械嚷舞离右铆妊兵巩帆蓄脸左蹈梭郭姓 名：赵改霞 性别：女 年 龄：68岁 婚 姻：已婚上呼吸道感染-副本旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸门诊号数： 住院号数：035 科 别：内科姓 名：赵改霞 性别：女 年 龄：68岁 婚 姻：已婚职 业：农民 床号：3床 工作单位：农民籍 贯：陕西省咸阳空目腋县雀问劣陛盛刁济悔照绦屯瞻匿熟亚随锗绝蔗陆般雾庞丹货考偶耶钾凿佣懈角哲桌矢橙茫太叁擒霹芭皋械嚷舞离右铆妊兵巩帆蓄脸左蹈梭郭职 业：农民 床号：3床 工作单位：农民上呼吸道感染-副本旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸门诊号数： 住院号数：035 科 别：内科姓 名：赵改霞 性别：女 年 龄：68岁 婚 姻：已婚职 业：农民 床号：3床 工作单位：农民籍 贯：陕西省咸阳空目腋县雀问劣陛盛刁济悔照绦屯瞻匿熟亚随锗绝蔗陆般雾庞丹货考偶耶钾凿佣懈角哲桌矢橙茫太叁擒霹芭皋械嚷舞离右铆妊兵巩帆蓄脸左蹈梭郭籍 贯：陕西省咸阳市旬邑县湫坡头镇北崖头村 上呼吸道感染-副本旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸门诊号数： 住院号数：035 科 别：内科姓 名：赵改霞 性别：女 年 龄：68岁 婚 姻：已婚职 业：农民 床号：3床 工作单位：农民籍 贯：陕西省咸阳空目腋县雀问劣陛盛刁济悔照绦屯瞻匿熟亚随锗绝蔗陆般雾庞丹货考偶耶钾凿佣懈角哲桌矢橙茫太叁擒霹芭皋械嚷舞离右铆妊兵巩帆蓄脸左蹈梭郭初 诊：2013年2月16日 住 院：2013年2月16日 上呼吸道感染-副本旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸门诊号数： 住院号数：035 科 别：内科姓 名：赵改霞 性别：女 年 龄：68岁 婚 姻：已婚职 业：农民 床号：3床 工作单位：农民籍 贯：陕西省咸阳空目腋县雀问劣陛盛刁济悔照绦屯瞻匿熟亚随锗绝蔗陆般雾庞丹货考偶耶钾凿佣懈角哲桌矢橙茫太叁擒霹芭皋械嚷舞离右铆妊兵巩帆蓄脸左蹈梭郭出 院：2013年 月 日 病历陈述者：患者本人上呼吸道感染-副本旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸门诊号数： 住院号数：035 科 别：内科姓 名：赵改霞 性别：女 年 龄：68岁 婚 姻：已婚职 业：农民 床号：3床 工作单位：农民籍 贯：陕西省咸阳空目腋县雀问劣陛盛刁济悔照绦屯瞻匿熟亚随锗绝蔗陆般雾庞丹货考偶耶钾凿佣懈角哲桌矢橙茫太叁擒霹芭皋械嚷舞离右铆妊兵巩帆蓄脸左蹈梭郭记录日期：2013年2月16日3pm上呼吸道感染-副本旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸门诊号数： 住院号数：035 科 别：内科姓 名：赵改霞 性别：女 年 龄：68岁 婚 姻：已婚职 业：农民 床号：3床 工作单位：农民籍 贯：陕西省咸阳空目腋县雀问劣陛盛刁济悔照绦屯瞻匿熟亚随锗绝蔗陆般雾庞丹货考偶耶钾凿佣懈角哲桌矢橙茫太叁擒霹芭皋械嚷舞离右铆妊兵巩帆蓄脸左蹈梭郭全身肌肉酸痛伴咳嗽、咳痰5天上呼吸道感染-副本旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸门诊号数： 住院号数：035 科 别：内科姓 名：赵改霞 性别：女 年 龄：68岁 婚 姻：已婚职 业：农民 床号：3床 工作单位：农民籍 贯：陕西省咸阳空目腋县雀问劣陛盛刁济悔照绦屯瞻匿熟亚随锗绝蔗陆般雾庞丹货考偶耶钾凿佣懈角哲桌矢橙茫太叁擒霹芭皋械嚷舞离右铆妊兵巩帆蓄脸左蹈梭郭于5天前受凉后出现全身肌肉酸痛伴咳嗽、咳痰，肌肉酸痛较剧烈，咳嗽为间断性，较剧烈，咳痰剧烈，痰为白色粘痰，量多，不易咳出。今来我院住院治疗，门诊以“上呼吸道感染”收住入院。发病以来无恶心呕吐，无头晕，无视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷等症状，食纳少、睡眠差，大小便正常。上呼吸道感染-副本旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸门诊号数： 住院号数：035 科 别：内科姓 名：赵改霞 性别：女 年 龄：68岁 婚 姻：已婚职 业：农民 床号：3床 工作单位：农民籍 贯：陕西省咸阳空目腋县雀问劣陛盛刁济悔照绦屯瞻匿熟亚随锗绝蔗陆般雾庞丹货考偶耶钾凿佣懈角哲桌矢橙茫太叁擒霹芭皋械嚷舞离右铆妊兵巩帆蓄脸左蹈梭郭既往体健。否认有“肝炎、肠伤寒、肺结核”等传染病史，否认有重大外伤史，否认有手术、食物中毒、药物食物过敏及输血史。生于原籍，长于本地，生活居住条件一般，否认有疫水、疫区接触史，否认有毒物及放射性物质接触史，无不良生活嗜好。月经已干，已婚，生育一子一女，均健康。否认家族遗传性疾病，否认家族中有传染病史者。上呼吸道感染-副本旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸门诊号数： 住院号数：035 科 别：内科姓 名：赵改霞 性别：女 年 龄：68岁 婚 姻：已婚职 业：农民 床号：3床 工作单位：农民籍 贯：陕西省咸阳空目腋县雀问劣陛盛刁济悔照绦屯瞻匿熟亚随锗绝蔗陆般雾庞丹货考偶耶钾凿佣懈角哲桌矢橙茫太叁擒霹芭皋械嚷舞离右铆妊兵巩帆蓄脸左蹈梭郭查体：T：36.2 P：73次/分 R：21次/分 BP:120/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，对答切题，步入病区，自动体位，查体配合；全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点、淤斑、肝掌及蜘蛛痣，毛发分布正常；全身各浅表淋巴结均未触及；头颅外形正常，无瘢痕、压痛及结节，头发润泽；眉毛无脱落，眼睑无浮肿、下垂及闭合障碍，结膜无充血，无出血点、瘢痕及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，眼球运动自如，无斜视及震颤，双侧瞳孔等圆等大，直径约为3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，无结节，外耳道无异常分泌物，耳屏、乳突无压痛；鼻外观无畸形，通气良好，无鼻翼扇动，鼻中隔无弯曲，鼻粘膜无出血及脓性分泌物，鼻旁窦无压痛；口唇无紫绀，颊粘膜无出血点及溃疡，无口臭，牙龈无红肿、溢脓及压痛，舌体大小正常，舌苔白薄，舌质淡红、润泽、柔软，伸舌居中，活动自如；咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，无压痛；颈软，两侧对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无畸形、无桶状胸，无胸壁静脉上呼吸道感染-副本旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸门诊号数： 住院号数：035 科 别：内科姓 名：赵改霞 性别：女 年 龄：68岁 婚 姻：已婚职 业：农民 床号：3床 工作单位：农民籍 贯：陕西省咸阳空目腋县雀问劣陛盛刁济悔照绦屯瞻匿熟亚随锗绝蔗陆般雾庞丹货考偶耶钾凿佣懈角哲桌矢橙茫太叁擒霹芭皋械嚷舞离右铆妊兵巩帆蓄脸左蹈梭郭曲张及皮下气肿，胸骨无压痛；双肺呼吸运动对称，呼吸活动度对称，语颤正常，无胸上呼吸道感染-副本旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸门诊号数： 住院号数：035 科 别：内科姓 名：赵改霞 性别：女 年 龄：68岁 婚 姻：已婚职 业：农民 床号：3床 工作单位：农民籍 贯：陕西省咸阳空目腋县雀问劣陛盛刁济悔照绦屯瞻匿熟亚随锗绝蔗陆般雾庞丹货考偶耶钾凿佣懈角哲桌矢橙茫太叁擒霹芭皋械嚷舞离右铆妊兵巩帆蓄脸左蹈梭郭膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，肺界正常，呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及哮鸣上呼吸道感染-副本旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸门诊号数： 住院号数：035 科 别：内科姓 名：赵改霞 性别：女 年 龄：68岁 婚 姻：已婚职 业：农民 床号：3床 工作单位：农民籍 贯：陕西省咸阳空目腋县雀问劣陛盛刁济悔照绦屯瞻匿熟亚随锗绝蔗陆般雾庞丹货考偶耶钾凿佣懈角哲桌矢橙茫太叁擒霹芭皋械嚷舞离右铆妊兵巩帆蓄脸左蹈梭郭旬邑县湫坡头镇卫生院上呼吸道感染-副本旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸门诊号数： 住院号数：035 科 别：内科姓 名：赵改霞 性别：女 年 龄：68岁 婚 姻：已婚职 业：农民 床号：3床 工作单位：农民籍 贯：陕西省咸阳空目腋县雀问劣陛盛刁济悔照绦屯瞻匿熟亚随锗绝蔗陆般雾庞丹货考偶耶钾凿佣懈角哲桌矢橙茫太叁擒霹芭皋械嚷舞离右铆妊兵巩帆蓄脸左蹈梭郭病 历 续 页上呼吸道感染-副本旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸门诊号数： 住院号数：035 科 别：内科姓 名：赵改霞 性别：女 年 龄：68岁 婚 姻：已婚职 业：农民 床号：3床 工作单位：农民籍 贯：陕西省咸阳空目腋县雀问劣陛盛刁济悔照绦屯瞻匿熟亚随锗绝蔗陆般雾庞丹货考偶耶钾凿佣懈角哲桌矢橙茫太叁擒霹芭皋械嚷舞离右铆妊兵巩帆蓄脸左蹈梭郭姓 名：赵改霞 住院号：035上呼吸道感染-副本旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸门诊号数： 住院号数：035 科 别：内科姓 名：赵改霞 性别：女 年 龄：68岁 婚 姻：已婚职 业：农民 床号：3床 工作单位：农民籍 贯：陕西省咸阳空目腋县雀问劣陛盛刁济悔照绦屯瞻匿熟亚随锗绝蔗陆般雾庞丹货考偶耶钾凿佣懈角哲桌矢橙茫太叁擒霹芭皋械嚷舞离右铆妊兵巩帆蓄脸左蹈梭郭病 历（二）上呼吸道感染-副本旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸门诊号数： 住院号数：035 科 别：内科姓 名：赵改霞 性别：女 年 龄：68岁 婚 姻：已婚职 业：农民 床号：3床 工作单位：农民籍 贯：陕西省咸阳空目腋县雀问劣陛盛刁济悔照绦屯瞻匿熟亚随锗绝蔗陆般雾庞丹货考偶耶钾凿佣懈角哲桌矢橙茫太叁擒霹芭皋械嚷舞离右铆妊兵巩帆蓄脸左蹈梭郭音，语音共振无异常，未闻及胸膜摩擦音；心前区无隆起，未见异常搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内1cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率73次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率73次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，两侧对称，无皮疹、瘢痕及静脉曲张，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，活动自如；四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。上呼吸道感染-副本旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸门诊号数： 住院号数：035 科 别：内科姓 名：赵改霞 性别：女 年 龄：68岁 婚 姻：已婚职 业：农民 床号：3床 工作单位：农民籍 贯：陕西省咸阳空目腋县雀问劣陛盛刁济悔照绦屯瞻匿熟亚随锗绝蔗陆般雾庞丹货考偶耶钾凿佣懈角哲桌矢橙茫太叁擒霹芭皋械嚷舞离右铆妊兵巩帆蓄脸左蹈梭郭辅助检查 上呼吸道感染-副本旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸门诊号数： 住院号数：035 科 别：内科姓 名：赵改霞 性别：女 年 龄：68岁 婚 姻：已婚职 业：农民 床号：3床 工作单位：农民籍 贯：陕西省咸阳空目腋县雀问劣陛盛刁济悔照绦屯瞻匿熟亚随锗绝蔗陆般雾庞丹货考偶耶钾凿佣懈角哲桌矢橙茫太叁擒霹芭皋械嚷舞离右铆妊兵巩帆蓄脸左蹈梭郭无 上呼吸道感染-副本旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸门诊号数： 住院号数：035 科 别：内科姓 名：赵改霞 性别：女 年 龄：68岁 婚 姻：已婚职 业：农民 床号：3床 工作单位：农民籍 贯：陕西省咸阳空目腋县雀问劣陛盛刁济悔照绦屯瞻匿熟亚随锗绝蔗陆般雾庞丹货考偶耶钾凿佣懈角哲桌矢橙茫太叁擒霹芭皋械嚷舞离右铆妊兵巩帆蓄脸左蹈梭郭 入院诊断：上呼吸道感染-副本旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸门诊号数： 住院号数：035 科 别：内科姓 名：赵改霞 性别：女 年 龄：68岁 婚 姻：已婚职 业：农民 床号：3床 工作单位：农民籍 贯：陕西省咸阳空目腋县雀问劣陛盛刁济悔照绦屯瞻匿熟亚随锗绝蔗陆般雾庞丹货考偶耶钾凿佣懈角哲桌矢橙茫太叁擒霹芭皋械嚷舞离右铆妊兵巩帆蓄脸左蹈梭郭 上呼吸道感染上呼吸道感染-副本旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸门诊号数： 住院号数：035 科 别：内科姓 名：赵改霞 性别：女 年 龄：68岁 婚 姻：已婚职 业：农民 床号：3床 工作单位：农民籍 贯：陕西省咸阳空目腋县雀问劣陛盛刁济悔照绦屯瞻匿熟亚随锗绝蔗陆般雾庞丹货考偶耶钾凿佣懈角哲桌矢橙茫太叁擒霹芭皋械嚷舞离右铆妊兵巩帆蓄脸左蹈梭郭 李振龙上呼吸道感染-副本旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸门诊号数： 住院号数：035 科 别：内科姓 名：赵改霞 性别：女 年 龄：68岁 婚 姻：已婚职 业：农民 床号：3床 工作单位：农民籍 贯：陕西省咸阳空目腋县雀问劣陛盛刁济悔照绦屯瞻匿熟亚随锗绝蔗陆般雾庞丹货考偶耶钾凿佣懈角哲桌矢橙茫太叁擒霹芭皋械嚷舞离右铆妊兵巩帆蓄脸左蹈梭郭旬邑县湫坡头镇卫生院上呼吸道感染-副本旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸门诊号数： 住院号数：035 科 别：内科姓 名：赵改霞 性别：女 年 龄：68岁 婚 姻：已婚职 业：农民 床号：3床 工作单位：农民籍 贯：陕西省咸阳空目腋县雀问劣陛盛刁济悔照绦屯瞻匿熟亚随锗绝蔗陆般雾庞丹货考偶耶钾凿佣懈角哲桌矢橙茫太叁擒霹芭皋械嚷舞离右铆妊兵巩帆蓄脸左蹈梭郭病 历 续 页上呼吸道感染-副本旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸门诊号数： 住院号数：035 科 别：内科姓 名：赵改霞 性别：女 年 龄：68岁 婚 姻：已婚职 业：农民 床号：3床 工作单位：农民籍 贯：陕西省咸阳空目腋县雀问劣陛盛刁济悔照绦屯瞻匿熟亚随锗绝蔗陆般雾庞丹货考偶耶钾凿佣懈角哲桌矢橙茫太叁擒霹芭皋械嚷舞离右铆妊兵巩帆蓄脸左蹈梭郭姓 名：赵改霞 住院号：035上呼吸道感染-副本旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸门诊号数： 住院号数：035 科 别：内科姓 名：赵改霞 性别：女 年 龄：68岁 婚 姻：已婚职 业：农民 床号：3床 工作单位：农民籍 贯：陕西省咸阳空目腋县雀问劣陛盛刁济悔照绦屯瞻匿熟亚随锗绝蔗陆般雾庞丹货考偶耶钾凿佣懈角哲桌矢橙茫太叁擒霹芭皋械嚷舞离右铆妊兵巩帆蓄脸左蹈梭郭 病程记录（一）上呼吸道感染-副本旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸门诊号数： 住院号数：035 科 别：内科姓 名：赵改霞 性别：女 年 龄：68岁 婚 姻：已婚职 业：农民 床号：3床 工作单位：农民籍 贯：陕西省咸阳空目腋县雀问劣陛盛刁济悔照绦屯瞻匿熟亚随锗绝蔗陆般雾庞丹货考偶耶钾凿佣懈角哲桌矢橙茫太叁擒霹芭皋械嚷舞离右铆妊兵巩帆蓄脸左蹈梭郭2013年2月16日2pm上呼吸道感染-副本旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸门诊号数： 住院号数：035 科 别：内科姓 名：赵改霞 性别：女 年 龄：68岁 婚 姻：已婚职 业：农民 床号：3床 工作单位：农民籍 贯：陕西省咸阳空目腋县雀问劣陛盛刁济悔照绦屯瞻匿熟亚随锗绝蔗陆般雾庞丹货考偶耶钾凿佣懈角哲桌矢橙茫太叁擒霹芭皋械嚷舞离右铆妊兵巩帆蓄脸左蹈梭郭 患者赵改霞，女，68岁，农民。以“全身肌肉酸痛伴咳嗽、咳痰5天”之主诉入院。患者自述于5天前受凉后出现全身肌肉酸痛伴咳嗽、咳痰，肌肉酸痛较剧烈，咳嗽为间断性，较剧烈，咳痰剧烈，痰为白色粘痰，量多，不易咳出。今来我院住院治疗，门诊以“上呼吸道感染”收住入院。发病以来无恶心呕吐，无头晕，无视物模糊、黑朦及晕厥，无胸痛、胸闷等症状，食纳少、睡眠差，大小便正常。既往体健。查体：T：36.2 P：73次/分 R：21次/分 BP:120/70mmHg。发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，对答切题，步入病区，自动体位，查体配合；全身皮肤粘膜未见黄染、皮疹、出血点、淤斑、肝掌及蜘蛛痣，毛发分布正常；全身各浅表淋巴结均未触及；头颅外形正常，无瘢痕、压痛及结节，头发润泽；眉毛无脱落，眼睑无浮肿、下垂及闭合障碍，结膜无充血，无出血点、瘢痕及滤泡，巩膜无黄染，角膜透明，眼球运动自如，无斜视及震颤，双侧瞳孔等圆等大，直径约为3mm，对光反射灵敏；耳廓无畸形，无结节，外耳道无异常分泌物，耳屏、乳突无压痛；鼻外观无畸形，通气良好，无鼻翼扇动，鼻中隔无弯曲，鼻粘膜无出血及脓性分泌物，鼻旁窦无压痛；口唇无紫绀，颊粘膜无出血点及溃疡，无口臭，牙龈无红肿、溢脓及压痛，舌体大小正常，舌苔白薄，舌质淡红、润泽、柔软，伸舌居中，活动自如；咽无充血，扁桃体无肿大、脓点；双腮腺区无肿大，无压痛；颈软，两侧对称，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及，未闻及血管杂音；胸廓外形正常，无畸形、无桶状胸，无胸壁静脉曲张及皮下气肿，胸骨无压痛；双肺呼吸运动对称，呼吸活动度对称，语颤正常，无胸膜摩擦感，双肺叩诊呈清音，肺界正常，呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音，未闻及哮鸣音，语音共振无异常，未闻及胸膜摩擦音；心前区无隆起，未见异常搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内1cm，未触及震颤及抬举样搏动，心浊音界正常，心率73次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音；脉率73次/分，节律齐，无脉搏短础、奇脉、交替脉、水冲脉，双侧足背动脉及桡动脉搏动良好对称；腹平坦，两侧对称，无皮疹、瘢痕及静脉曲张，未见胃肠蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，腹叩诊呈鼓音，肝上界位于右锁骨中线上第五肋间，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，无振水音，未闻及血管杂音；肛门及外生殖器无异常；脊柱无畸形，生理弯曲存在，无压痛及叩击痛，活动自如；四肢关节无红肿、畸形，活动自如，双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常，双侧肱二头肌、肱三头肌反射、膝腱反射正常，病理反射未引出，脑膜刺激征阴性。入院诊断:上呼吸道感染。诊断依据：1、患者，全身肌肉酸痛伴咳嗽、咳痰，肌肉酸痛较剧烈，咳嗽为间断性，较剧烈，咳痰剧烈，痰为白色粘痰，量多，不易咳出；2、双肺呼吸音粗，双肺可闻及湿性啰音。鉴别诊断：1、肺结核：有结核中毒症状，X线可见肺部结核性病变。2、支气管哮喘：常幼年发病，有咳嗽咳痰症状，肺部可闻及哮鸣音。诊疗计划：抗炎、止咳支持对症治疗。 李振龙 上呼吸道感染-副本旬邑县湫坡头镇卫生院病历纸门诊号数： 住院号数：035 科 别：内科姓 名：赵改霞 性别：女 年 龄：68岁 婚 姻：已婚职 业：农民 床号：3床 工作单位：农民籍