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有机磷农药中毒 陈诚 有机农药中毒 急性有机磷农药中毒发病突然 药物毒性强 人体吸收快 病情发展迅速 如不快速有效及时地进行抢救和治疗会诱发重要生命器官的不可逆的损害而危及生命 甚至死亡 因此 及时准确的处理病人 是抢救成功的关键 而加强护理 做好恢复期心理护理和疾病知识宣教 是防范再次中毒及心理疾患的关键 一 前言 大多呈油状或结晶状 色泽由淡黄至棕色 稍有挥发性 且有蒜味 除敌百虫外 一般难溶于水 不易溶于多种有机溶剂 在酸性环境下稳定 碱性条件下易分解失效 有机磷性质 有机磷毒性程度分类 1 剧毒类 对硫磷 1605 内吸磷 1059 甲拌磷 2 高毒类 甲基对硫磷 氧乐果 敌敌畏 3 中度毒性 乙硫磷 敌百虫 乐果等 4 低毒类 马拉硫磷 氯硫磷 杀螟松 二 有机磷中毒定义及特征 2 1定义有机磷中毒 是指有机磷类 主要指农业用药 甲拌磷 3911 敌敌畏 乐果等 误服误用 经呼吸道吸入或直接皮肤接触等途径进入体内引起相应的临床症状 有机磷中毒途径 皮肤接触呼吸道吸入误服误用 2 2中毒机制其主要中毒机制为抑制体内胆碱酯酶 cholinesterase ChE 使其失去分解乙酰胆碱能力 使胆碱能神经持续过度兴奋 2 3中毒症状 1 毒蕈碱样症状2 烟碱样症状3 中枢神经系统症状4 中间综合征5 反跳 毒蕈碱样症状 副交感神经末梢兴奋 平滑肌痉挛和外分泌腺分泌增强严重者发生肺水肿或呼吸衰竭死亡 多汗 流涎 口吐白沫 恶心 呕吐 腹痛 腹泻 大小便失禁 流泪 流涕 视物模糊 瞳孔缩小 心率减慢 咳嗽 气急 呼吸道分泌物增多 支气管痉挛 两肺干性罗音 最早出现 烟碱样症状 面 眼睑 舌 四肢和全身横纹肌发生肌纤维颤动 甚至全身肌肉强直性痉挛 患者常有全身紧束和压迫感 而后发生肌力减退和瘫痪 呼吸肌麻痹引起周围性呼吸衰竭 中枢神经系统症状 头晕 头痛 疲乏 共济失调 烦躁不安 诡妄 抽搐和昏迷 中间综合征及反跳中间综合征 中毒后2 7天的发生 最早表现为面部及颈部肌群的无力 反跳 重度中毒经抢救治疗好转恢复期病情突然恶化或死亡称为 反跳 多发生中毒后2 8天 血清胆碱酯酶 CHE 正常值 酶速率法 37 4300 10500U L 试纸法 38 80U ml 比色法 血清 130 310U ml 全血 8 120U ml 注 具体参考值请根据各实验室而定 我院化验室CHE危急值指标 3000U L 2 4中毒等级 1 轻度中毒 主要出现轻度毒蕈碱样症状和中枢症状 血ChE活性下降到50 70 2 中度中毒 在毒蕈碱样症状和中枢症状加重的同时 出现较明显的烟碱样症状 全血ChE活性下降到30 50 3 重度中毒 上述症状进一步加重 中枢症状更为突出 表现为神志不清或昏迷 有的可见抽搐 伴有大汗淋漓 瞳孔极度缩小 全身肌颤 两肺出现湿啰音 呼吸困难 心跳缓慢 全血ChE活性下降到30 以下 三 紧急救治 3 1治疗远离中毒环境洗胃 口服中毒 清除皮肤衣服头发等残留农药开通静脉测量生命体征特效解毒剂的应用进一步的生命支持 导尿 吸氧 心电监护等辅助治疗预防 治疗并发症 呼吸衰竭 肺炎 尿路感染等10 15分钟观察病情变化 意识 瞳孔 体温 血压 心率 呼吸 血氧饱和度 皮肤湿冷度及血清胆碱酯酶的变化 详细记录出入量 包括液体量 洗胃液 呕吐物 大小便等 及时按医嘱补液 防止水电解质紊乱 饮食护理 有机磷农药中毒患者经洗胃后需禁食1 2天 以后给予流质 半流质至正常饮食 选择低糖 低脂饮食 忌油腻食物 做好各项基础护理和心理护理 特效解毒剂的应用 阿托品 是首选的特效解毒剂 应早期足量地使用阿托品 尽快达到阿托品化 有阻断乙酰胆碱对副交感神经和中枢神经系统毒蕈碱受体的作用 对缓解毒蕈碱样症状和对抗呼吸中枢抑制有效 但对烟碱样症状和恢复胆碱酯酶活力没有作用 阿托品用量 轻度中毒 0 5 1mg 1 2h1次 中度中毒 1 3mg 0 5 2h1次 重度中毒 3 10mg 15 30min1次 直到M样中毒症状明显好转和轻度阿托品化后调整用量 根据病情及个体差异调整使用剂量 胆碱酯酶复活剂 使胆碱酯酶恢复活性但被有机磷抑制超过36小时 已 老化 的胆碱酯酶的复活作用效果甚差 本品对有机磷杀虫剂引起的烟碱样症状作用明显 而对毒蔁碱样症状作用较弱 对中枢神经系统症状作用不明显 首选药物为氯解磷定 其水溶性大 有效含量高 副反应小 特效解毒剂的应用 四 病情观察及护理重点 1 维持呼吸功能 保持呼吸道通畅 患者平卧 头偏向一侧 意识不清的患者肩下垫高 以保持颈部伸展 防止舌根后坠 观察呼吸情况 勤吸痰 随时清除呼吸道分泌物 松解紧身内外衣 给予吸氧 一旦出现呼吸肌麻痹或呼吸中枢抑制现象及时行气管插管或气管切开辅助呼吸 4 2 1阿托品的使用 护士抢救时应迅速建立两条静脉通道 一条供静推阿托品 另一条静滴胆碱酯酶复能剂及其他药物 应用阿托品以早期 足量 反复应用 以达到阿托品化 达到最大疗效又避免过量中毒为原则 阿托品化后根据病情适量维持用药 4 2 2阿托品化和阿托品中毒 判断指标 瞳孔较前扩大 口干 皮肤干燥和颜面潮红 腺体分泌减少 肺湿啰音消失及心律加快 体温轻度升高 心率增快达90 100次 min 意识障碍减轻或昏迷开始清醒 此时应逐渐减量 维持用药 直至毒蕈碱样症状体征基本消失24h后再考虑停药 同时 应警惕阿托品中毒 如出现瞳孔放大 高热 心率大于120次 分 谵妄 狂躁不安 抽搐 昏迷等 甚至昏迷不醒提示阿托品中毒 应暂停用阿托品 4 3加强心理护理 有机磷中毒的一个重要原因是病人服毒自杀 其突出的特点是强迫性就诊 不配合抢救与治疗 所以待病人苏醒后 护士要以高度的责任心和人道主义精神 以热情真诚的态度安慰和启发患者倾吐真情 针对具体情况进行护理 关心体贴病人 不歧视病人 为病人保密 让家属多陪伴病人 使病人得到多方面的情感支持 4 3加强心理护理 因职业因素或误服农药而发生中毒的患者出现精神紧张 恐惧及怨恨不满的情绪 担心是否会留下后遗症 帮助患者树立正确的人生观 鼓励患者积极配合治疗 五 中毒预防 1 加强农药的管理 建立规章制度 宣传农药的知识 要有专人保管 家中存放应妥善安置 教育家人尤其是儿童勿接触 2 禁止用剧毒类农药灭虱蚊 苍蝇 禁止向人体或衣物上喷洒 使用农药人员应穿长筒靴 长袖衣 戴帽子和口罩 用毕换去衣服 彻底清洗皮肤 3 哺乳期妇女最好不接触农药 4 禁用农药的包装袋放置粮食或衣物 5 禁食被农药毒死的牲畜及家禽 6 瓜果蔬菜洗净才可食用 7 发现可疑病人应立即送往医院救治 对口服中毒者 均应有效洗胃 最佳时间在4 6小时内 洗胃越早越好 确定胃管在胃内后妥善固定立即抽吸干净胃内容物 再行清水灌洗 温度在25 38 温度过低可使患者出现寒战 过高可使胃血管扩张加速毒物吸收而加重中毒 每次灌量以300 500ml为宜 反复抽洗 使吸出量接近或等于灌入量 直至吸出液清亮且无异味 选择适当的洗胃液体 敌百虫禁用碳酸氢钠液洗胃 洗胃时应注意观察洗胃液及腹部情况 观察洗胃液有无蒜臭味 拔管时应折紧末端快速拔出 勿使胃管中液体流入气管 对病情严重或可疑洗胃不彻底患者为了防止再吸收中毒可采用留置胃管洗胃的方法 经呼吸道中毒者应立即脱离中毒环境转移到空气新鲜处