自筹合同书范文.doc

自筹合同书范文 附件1合同号广西壮族自治区卫生厅自筹经费科研课题申请书(合同书)广西壮族自治区卫生厅自筹经费科研课题申请书(合同书)申请类别（计划课题、青年基金）研究领域（基础、预防、临床、护理、其他）所属三级学科名称课题名称申报单位协作单位课题负责人推荐单位计划周期xx年1月至年月申请日期年月日广西壮族自治区卫生厅编制xx年1月说明说明 一、本申请书是申报广西壮族自治区卫生厅自筹经费科研课题的重要文字依据，由课题申报单位填写。 填写前请阅读广西卫生厅自筹经费科研课题管理办法（试行）。 二、申请者对本表所列各项，必须实事求是、逐条认真填写，表达要简明、扼要，用词严谨，字迹工整清晰，不得空缺（若无内容填“无”）；表格中标题使用三号字、正文使用四号字，字体均为仿宋。 三、外来语要同时用原文和中文表达，第一次出现的缩写词须注出全称。 题目一律用中文表述。 四、“合同号”，由广西壮族自治区卫生厅统一编制。 五、“课题名称”，填写申报课题的名称（由申报单位自定），要突出课题的主题和特性，文字简单、明确，不能有标点符号，字数最多不超过25个汉字。 六、“推荐单位”，为课题申报单位所在地的地级市卫生局或其他相应的主管部门，区直各医疗卫生单位不用填写。 七、凡选择性栏目，请将相应的提示符框选，如A等。 八、请各申报单位在申报前填写好合同书“共同条款”及签订合同的乙方信息等有关内容并盖章，合同书“签订日期”由广西壮族自治区卫生厅统一填写。 九、本申请书可到广西卫生信息网.gxws./科教处页面下载。 十、本说明在正式申请书中不必保留。 简表课题负责人情况姓名性别出生年月技术职称所学专业现从事的专业学位A.博士B.硕士C.学士是否留学1.是2.否时间年月至年月通讯地址邮政编码联系电话手机课题一般情况课题名称研究领域1.基础医学2.预防医学、卫生学3.临床医学4.护理学5.其他三级学科分类课题组人员共人高级人中级人辅助人主要研究内容（不超过250字）预期成果摘录（不超过125字）1.研究本课题的科学依据(包括国内外研究现状、发展趋势、主要问题、立题依据等)1.研究本课题的科学依据(包括国内外研究现状、发展趋势、主要问题、立题依据等)2.研究目标（包括阶段目标、最终目标、成果水平，社会、经济效益及推广应用等）2.研究目标（包括阶段目标、最终目标、成果水平，社会、经济效益及推广应用等）预期成果形式1论文2报告3新技术方法4产品3.研究内容（说明研究项目的具体内容并明确重点解决的科学问题，如应用基础研究，应写明其对学科进步的推动作用和应用前景）3.研究内容（说明研究项目的具体内容并明确重点解决的科学问题，如应用基础研究，应写明其对学科进步的推动作用和应用前景）4.拟采取的研究方法和技术路线（包括研究工作的总体安排和理论分析、计算、实验方法和步骤及其可行性论证）4.拟采取的研究方法和技术路线（包括研究工作的总体安排和理论分析、计算、实验方法和步骤及其可行性论证）5.年度计划进度及考核指标6.现有条件基础（预试验情况、技术力量、经济实力等）预试验情况6.现有条件基础（预试验情况、技术力量、经济实力等）预试验情况技术力量经济实力技术力量经济实力7.研究工作条件所需主要仪器设备仪器设备名称、规格已有租借协作需购置（经费）备注8.课题负责人近三年所取得的学术成就（包括论著、论文、获奖、专利以及承担科研课题和获得资助等情况，须注明是第几作者）8.课题负责人近三年所取得的学术成就（包括论著、论文、获奖、专利以及承担科研课题和获得资助等情况，须注明是第几作者）日期名称及内容提要独著或第几作者登载、获奖或在学术会议上交流独著或第几作者登载、获奖或在学术会议上交流9.课题或项目承担单位、参加单位及分工研究人员姓名性别年龄职务及职称所学专业现从事专业所在单位签名课题或项目负责人主要研究人员10.经费预算经费及年度拨款计划单位万元201年201年201年合计总经费承担单位自筹从其他渠道获得资助年度金额经费11.对申请者承担卫生厅的前一个已结题的计划课题（注明项目名称及合同号）完成情况的研究工作总结摘要（300字以内）11.对申请者承担卫生厅的前一个已结题的计划课题（注明项目名称及合同号）完成情况的研究工作总结摘要（300字以内）12.单位伦理委员会审查意见及签字负责人(签名)年月日13.单位意见（对申请书真实性、基本工作条件能否保证等签署意见）13.单位意见（对申请书真实性、基本工作条件能否保证等签署意见）本课题申报书的编制是在认真阅读理解广西卫生厅自筹经费科研课题管理办法（试行）的基础上，按程序和规定编制的。 本单位保证申报材料各项内容真实、客观，已对照国家相关法律法规进行审查，并承担由此引起的相关责任，同意申报。 负责人（签名）单位（盖章）年月日14.主管部门（市卫生局）审核意见负责人（签名）部门（盖章）年月日15.广西壮族自治区卫生厅审定意见负责人（签名）单位（盖章）201年月日16.共同条款由广西壮族自治区卫生厅(甲方)委托(乙方)进行课题研究。 以下共同条款由签约双方根据中华人民共和国民法通则、中华人民共和国合同法等有关法律及广西卫生厅自筹经费科研课题管理办法（试行）的有关规定，经协商共同签订并遵守。 乙方自筹研究经费共万元。 研究年限为年，从xx年1月起至201年月止。 乙方必须按合同规定的进度工作，每年12月底书面向甲方汇报全年课题执行情况及经费使用情况。 乙方未经甲方同意，不得擅自更改课题名称，研究内容和延长研究时间，否则，甲方有权作出适当处理。 项目完成后三个月内，乙方必须按合同规定的内容向甲方提供总的研究报告，提交完整的技术资料和课题经费决算表，以便验收。 合同文本一式四份，分存甲方一份，乙方一份，地市卫生局一份，课题负责人一份。 项目完成后，必须提交结题报告（包括结题报告、项目合同书复印件和论文复印件）17.签订合同各方甲方广西壮族自治区卫生厅（盖章）法人代表（签章）课题管理负责人（签章）乙方申请单位（盖章）法人代表（签章）课题负责人（