微创胰腺切除术的研究进展_吴轩.pdf.doc

中华肝脏外科手术学电子杂志 2016 年 2 月第 5 卷第 1 期 Chin J Hepat Surg(Electronic Edition), February 2016, Vol. 5, No. 17微创胰腺切除术的研究进展吴轩郭文治张水军作者简介：张水军，主任医师、教授、博士研究生导师。现任郑州大学第一附属医院党委书记，河南省肝移植中心主任。兼任中华医学会器官移植学分会常务委员、中华医学会外科学分会委员、河南省医学会普通外科专业委员会主任委员、河南省医学会器官移植专业委员会主任委员。主要从事肝胆胰疾病和消化器官移植的基础和临床研究。承担国家自然科学基金、省科技攻关项目、卫生厅科研基金等多项课题。近年来发表论文 120 余篇，参加国内外学术交流 60 余次，获得科研成果奖 16 项，著作 5 部。【关键词】胰腺； 外科手术，微创性； 腹腔镜； 机器人胰腺周围毗邻大血管及胃、十二指肠、脾脏等，期及姑息治疗 1。直至十年后微创远端胰腺切除术并且位于腹膜后，因此胰腺微创切除术的手术难度（minimally invasive distal pancreatectomy, MIDP）的大，发展成熟也晚于其他手术。近年来随着微创技报道才逐渐增多，尤其是关于腹腔镜胰体尾切除术的成熟和手术器械的不断完善更新，内窥镜技术术的研究 2-4。随着机器人技术的发展，胰腺外科越来越多地被应用于胰腺手术，微创胰腺外科取得的精细解剖和操作成为可能。达芬奇机器人手术了长足的发展和进步。为此我们对微创外科在胰系统创伤小，术野解剖清晰，可准确、细致地游离肿腺切除术中的应用作一阐述。瘤周围组织，避免不必要的副损伤。2002 年 Melvin一、微创胰体尾切除术等 5 完成了第 1 例达芬奇机器人系统辅助下胰腺20 世纪 90 年代中期微创胰腺手术首次被报切除术。目前关于机器人和腹腔镜胰腺切除术的道。Soper 等首先采用猪进行动物实验，证实了腹相关研究已有较多报道 6-7。腔镜胰体尾切除术的可行性。1996 年 Cuschieri3 篇 Meta 分析以及 1 篇对美国全国住院患者等报道腹腔镜胰体尾切除术获得成功。然而，研样本分析的报告显示，MIDP 组的并发症发生率明究主要集中在动物实验，关于腹腔镜胰腺切除的显低于开腹组，住院时间亦明显短于开腹组 2-4, 8。临床报道较少，且仅应用于壶腹部恶性肿瘤的分研究表明，术中出血量是影响胰腺肿瘤患者术后生DOI：0.3877/cma.j.issn.2095-3232.2016.01.003基金项目：郑州市创新团队项目（131PCXTD617）；河南省科技厅科技攻关计划项目（132300410004）作者单位：450052 郑州大学第一附属医院肝胆胰外科 河南省肝移植中心 河南省消化器官移植重点实验室通讯作者：张水军，Email：8 中华肝脏外科手术学电子杂志 2016 年 2 月第 5 卷第 1 期Chin J Hepat Surg(Electronic Edition), February 2016, Vol. 5, No. 1存率的重要指标 9。尽管在适应证的选择上有差异 , 但 MIDP 的术中出血量明显少于开腹手术，患者的输血率也明显降低 2-4,8。王巍等 10 报道的机器人胰体尾切除术中平均出血量明显低于文献报道的开放手术和腔镜手术。目前 , 微创胰腺切除术已在胰腺恶性肿瘤中普遍应用。Kneuertz 等 9 研究显示，与开腹手术相比，MIDP 治疗胰尾腺癌在淋巴结清扫数目、切缘阴性率和患者生存率方面差异无统计学意义。Venkat 等 3 的 Meta 分析表明，纳入研究的所有报道的切缘阳性率差异无统计学意义，仅一项研究报道了微创手术后淋巴结清扫数目增高。Stauffer 等 11 研究显示，MIDP 组与开腹组在微创手术淋巴结清扫数目、淋巴结阳性率及切缘阴性率方面比较差异无统计学意义。詹茜等 12 研究发现，达芬奇机器人手术的淋巴结清扫程度较腹腔镜胰体尾切除术高。目前关于胰体尾切除时是否同时切除脾脏文献报道不一。王广义等 13 认为，对于胰体尾部恶性肿瘤，虽考虑为良性肿瘤，但肿瘤与脾脏关系较为密切，勉强保留脾脏可引起大血管出血，增加手术风险，延长手术时间，应同时行脾切除。然而，因为脾切除后感染并发症可能增多，许多外科医师主张良性病变或低度恶性肿瘤行胰体尾切除时保留脾脏，从而避免“无辜性脾切除 ”。 有研究显示，微创手术的脾保留率较开腹手术高 2-3,8。 Melotti 等 14 研究报道了腹腔镜胰体尾切除术中脾保留率为 84.4%。Kang 等 15 研究发现，机器人手术的脾保留率较腹腔镜手术高。二、微创胰十二指肠切除术胰十二指肠切除术是比较复杂的手术，腔镜下难度更高，完成的病例数较少。Jones 等首先用猪的动物实验证实腹腔镜胰十二指肠切除术的可行性。1997 年 Gagner 等证明了腹腔镜胰十二指肠切除术的可行性，研究显示腹腔镜胰十二指肠切除术并未增加手术死亡率，但与开放手术相比并无优势，不能改善预后和缩短术后恢复过程。随着微创技术的发展，多数文献报道微创胰十二指肠切除术（minimally invasive pancreaticoduodenectomy，MIPD）是安全可行的 16。目前关于 MIPD 的报道样本数较少，从 62 例至 132 例患者不等，主要并发症发生率和死亡率为 25%42% 和 1.0%3.8%，胰瘘和伤口感染率分别为 6.7%27.0% 和 1%6%7,16-17。与开腹手术相比，无论腹腔镜胰十二指肠切除术或机器人胰十二指肠切除术在手术死亡率、并发症发生率、胰瘘发生率方面比较差异无统计学意义 16-17。Chalikonda 等 6 研究显示，接受 MIPD 术后患者的住院总时间明显短于接受开放手术患者，但手术并发症发生率差异却无统计学意义。周涛等 18 研究显示，MIPD 术后住院时间明显短于开腹组。MIPD 与开腹相比术中出血量的差异主要取决于手术技术和速度。Asbun 和 Stauffer19 研究显示，与开腹手术相比，MIPD 能明显减少术中出血量，但手术时间往往更长。 随着微创技术的发展及外科医师手术技术水平的提高，MIPD 的手术时间逐渐缩短。Kim 等 7 在过去 3 个相等的时间段内对 100 例 MIPD 进行研究总结发现其平均手术时间从 9.8 h 减少至 7.9 h，随后又减至 6.6 h。Zureikat等 17 通过对 132 例机器人辅助胰十二脂肠切除术的研究结果显示其手术时间呈现稳定的下降趋势，随着经验积累，手术时间的差异会缩小。Asbun 和 Stauffer19 研究显示，MIPD 的淋巴结清扫数目明显高于开腹组（23 个比 17 个）。 Huebner 等 20 研究显示，淋巴结阳性率为影响胰腺腺癌患者生存预后的重要指标。 对于淋巴结阳性的患者 , 与开腹手术相比，MIPD 可以明显降低淋巴结阳性率（0.241 比 0.159）。在更大规模的研究中，恶性肿瘤 MIPD 的切缘阴性率均较高（89%100%）7，16，19。 有研究显示，机器人胰十二指肠切除术组的 R0 切除率明显高于开腹手术组（100% 比 87%）6。MIPD 在胰腺恶性肿瘤中应用备受争议，虽然能改善短期的手术安全性 , 并为早期开始辅助治疗提供可能，但很难通过改变手术方法改善肿瘤预后。Kendrick21研究显示，MIPD 与开腹手术在 2 年观察期复发率及生存率差异无统计学意义（分别为 38% 比32%、43% 比 38%）。据报道，MIPD 中转开腹率为 5%15%7, 22。笔者认为胰腺微创手术中转开腹不能被认为是手术失败，也不意味着患者失去微创手术的所有优势。通常病变的胰腺周围会发生炎症、增生或纤维化 , 通过术前影像可能很难分辨，先进行腹腔镜探查，也可以排除腹膜转移，避免不必要的“开关”手术。对于复杂程度高的胰十二指肠切除术，中华肝脏外科手术学电子杂志 2016 年 2 月第 5 卷第 1 期 Chin J Hepat Surg(Electronic Edition), February 2016, Vol. 5, No. 19Kuroki 等 23 提倡“混合”手术方式，即通过微创方法进行解剖，并通过一个小的上正中切口进行重建。这些可控的中转开腹明显不同于为控制出血而采取的紧急中转开腹。三、微创胰腺中段切除术胰腺中段切除术可以保留更多的胰腺组织，减少对胰腺内外分泌功能的损害，提高患者生活质量。 微创中段胰腺切除术（minimally invasive central pancreatectomy，MICP） 手术难度大、并发症发生率高、手术时间长，外科医师需要更熟练的胰腺手术及微创技术才能完成。然而，微创非标准的胰腺切除术如摘除术和中央胰腺切除术也已有报道 , 但相对较少。 自 2003 年至今，Baca 和 Bokan24 共报道 5 个中心 17 例 MICP。近几年机器人手术系统的应用及技术更新，为胰腺中段切除提供了新的方式。沈柏用等 25 研究发现，与开腹胰中段切除术相比，机器人辅助胰腺中段切除术的术中出血量明显减少，术中无一例输血，术后住院时间明显缩短，但两组在年龄、术后肠道恢复时间、肿瘤大小、胰瘘发生率和并发症发生率等方面差异无统计学意义。Machado 等 26 对 51 例良性或低度恶性肿瘤行胰腺中段切除术病例的回顾性分析中指出，微创手术胰瘘发生率较高（46%）, 但术中出血量及死亡率较低，其他并发症发生率未增加。总之，在外科医师和研究机构共同努力下，微创胰腺手术被证明是可行且安全的，并有很好的前景。MIDP 较开腹手术有明显优势 , 可作为大多数需要远端胰腺部分切除术患者的选择。 MIPD 风险高、难度大，近期疗效较好，但远期疗效仍然需进一步研究。MICP 安全可行，其优势需要更多的病例数及远期随访结果证明。 对于熟练掌握微创胰腺切除术的外科医师，通过将微创手术所学应用于开腹手术，可使开腹手术更高效、精确、创伤更小。 胰腺手术的微创化是胰腺外科及微创外科的发展方向。参考文献1 Barabino M, Santambrogio R, Pisani Ceretti A, et al. 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