胃脘痛(慢性胃炎)诊疗方案.doc

脾胃病科优势病种诊疗方案胃脘痛（慢性胃炎）2013年3月 修订胃脘痛（慢性胃炎）诊疗方案（2013年）一、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会）、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）及中药新药临床研究指导原则（2002年）制定。主要症状：不同程度和性质的胃脘部疼痛。次要症状：可兼有胃脘部胀满、胀闷、嗳气、吐酸、纳呆、胁胀腹胀等。本病可见于任何年龄段，以中老年多见，常反复发作，难以根治。2.西医诊断标准：参考“中国慢性胃炎共识意见”（中华医学会消化病学分会全国第二届慢性胃炎共识会议，2006，上海）慢性胃炎常见上腹部疼痛，腹胀，早饱，食欲减低，饮食减少，或伴有烧心泛酸等。症状缺乏特异性，确诊依赖于胃镜及内镜下病理。（1）内镜诊断浅表性胃炎：内镜下可见红斑（点状、条状、片状）、黏膜粗糙不平、出血点或出血斑、黏膜水肿或渗出。萎缩性胃炎：内镜下可见黏膜红白相间、以白为主、黏膜皱襞变平甚至消失、黏膜血管显露、黏膜呈颗粒状或结节样。如伴有胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等，描述为萎缩性胃炎或浅表性胃炎伴胆汁反流、糜烂、黏膜内出血等。（2）病理诊断根据需要可取25块活检组织，内镜医师应向病理科提供取材的部位、内镜检查结果和简要病史。病理医师应报告每一块活检标本的组织学变化，对Hp、慢性炎症、活动性炎症、萎缩、肠上皮化生和异型增生应予以分级。慢性胃炎活检显示有固有腺体的萎缩，即可诊断为萎缩性胃炎，不必考虑活检标本的萎缩块数与程度，临床医师可结合病理结果和内镜所见，做出病变范围与程度的判断。（二）证候诊断参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）及中药新药临床研究指导原则（2002年）制定。1. 寒湿中阻，痰瘀阻滞证胃脘部胀痛，闷痛，隐痛，纳少，食后尤甚；口渴不欲饮，大便溏薄；肢体乏力；舌质淡，胖，边有齿印，苔白，厚腻；脉弦，或沉滑。2肝胃不和证胃脘胀痛，窜及两胁；善叹息，遇情志不遂胃痛加重；嗳气频繁；口苦；性急易怒；嘈杂泛酸；舌质淡红，苔薄白或薄黄；脉弦。3.脾胃气虚证胃脘隐痛；腹胀纳少，食后尤甚；大便溏薄；肢体倦怠；少气懒言；面色萎黄；消瘦；色淡苔白；脉缓弱。4脾胃虚寒证胃脘隐痛，喜暖喜按；空腹痛重，得食痛减；纳呆食少；畏寒肢冷；头晕或肢倦；泛吐清水；便溏腹泻；舌质胖，边有齿痕，苔薄白；脉沉细或迟。5肝胃郁热证胃脘痛势急迫，有灼热感；口干口苦；吞酸嘈杂；烦躁易怒；便秘；喜冷饮；舌质红，苔黄或苔腐或苔腻；脉弦数或脉弦。6胃阴不足证胃脘隐痛或灼痛；似饥而不欲食，口干不欲饮；口干舌燥；纳呆干呕；失眠多梦；手足心热；大便干燥；脉细数；舌红少津裂纹、少苔、无苔或剥苔。二、治疗方案（一）辨证选择口服中药和中成药1. 寒湿中阻，痰瘀阻滞证治法：温中健脾，活血化瘀推荐方药：宝胃汤加减(科室协定主方)干姜10、石菖蒲10、砂仁10、苍术12、陈皮12、法半夏12、白术12、茯苓12、厚朴12、川芎12，三七4 甘草6该方以干姜为君，温中散寒，石菖蒲、砂仁为臣，助君药以温中散寒化湿，苍术、厚朴、陈皮行气健脾燥湿，法半夏、白术、茯苓健脾化湿，川芎、三七活血化瘀以止痛，甘草调和诸药。中成药：血塞通注射液或血栓通注射液静滴。每日一次。久病必虚，兼有气血虚者，通过温中化湿后，后期可静滴生脉注射液或参麦注射液，每日一次。康复新液，10ml,tid,口服。2肝胃不和证治法：疏肝理气推荐方药：柴胡疏肝散加减柴胡25、陈皮12、白芍12、枳壳12、海螵蛸20、麦芽20、三七粉4（冲服）、香附10、佛手10、元胡10、甘草6。中成药：康复新液，10ml,tid,口服。复方田七胃痛胶囊等。3脾胃气虚证治法：健脾益气推荐方药：四君子汤加减党参15、白术12、茯苓12、厚朴12、木香5（后下）、砂仁6、三七粉4（冲服）、海螵蛸20、炙甘草6。中成药：香砂六君丸、康复新液，10ml,tid,口服等。4.脾胃虚寒证治法：温中健脾推荐方药：黄芪建中汤加减黄芪25、党参15、桂枝10、白芍20、白术12、陈皮10、干姜10、白及10、三七粉4（冲服）、茯苓10、大枣10、炒麦芽15、炙甘草6中成药：附子理中丸、康复新液，10ml,tid,口服。温胃舒颗粒等。5肝胃郁热证治法：疏肝泄热.推荐方药：化肝煎加减栀子10、丹皮10、青皮8、陈皮8、浙贝母10、黄连3、海螵蛸15、白及10、三七粉4、茯苓10、甘草6中成药：丹栀逍遥丸、康复新液，10ml,tid,口服等。6胃阴不足证治法：养阴益胃推荐方药：益胃汤加减沙参12、麦冬12、白及12、三七粉4、生地10、佛手10、玉竹10、白芍10、百合10、甘草6。中成药：康复新液，10ml,tid,口服等。（二）针灸治疗1. 寒湿中阻，痰瘀阻滞证选穴：中脘，内关，足三里，上巨虚，阳陵泉，合谷，太冲。针刺手法以泄法为主。2肝胃不和证选穴：中脘，内关，足三里，阳陵泉，合谷，太冲。针刺手法以泄法为主，重在泄肝气以和胃气。对于足三里选为佐助之穴，采用补脾以扶助胃气。以上腧穴可以交替针刺。3.脾胃气虚证选穴：中脘、内关、足三里、脾俞、胃俞。针刺手法以补益为主。以上腧穴可以交替针刺。4脾胃虚寒证选穴：足三里，血海，关元，天枢，里内庭、脾俞、章门。针刺手法以补益为主。以上腧穴可以交替针刺。5肝胃郁热证选穴：选内关、中脘、足三里、阴陵泉、上巨虚、太冲、内庭等穴，针刺用泻法。以上腧穴可以交替针刺。6胃阴不足证选穴：选脾、胃、中脘、内关、足三里、三阴交、太溪等穴，针刺用补法。以上腧穴可以交替针刺。临床可根据具体情况，选用多功能艾灸仪、智能通络治疗仪等治疗。（三）中药穴位贴敷1.中医辩证穴位贴敷分为寒、热两个证型，在治疗过程中均可以取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴进行中药穴位贴敷。（1）寒证：吴茱萸、小茴香、细辛、冰片（2）热证：黄连、黄芩、乳香、没药、冰片使用方法：根据辨证论治，分别选用上述各组药物，加适量凡士林调成糊状，置于无菌纺纱中，贴敷于穴位，胶布固定。2. 中成药穴位贴敷可选用缓痛贴、胃痛贴、元胡止痛贴、暖脐膏等取中脘、上脘、胃俞、脾俞、足三里五穴进行中药穴位贴敷。（四）热敏灸疗法热敏穴位以腹部、背部及小腿外侧为热敏穴位高发区，多出现在中脘、肝俞、脾俞、阳陵泉、足三里等区域。每次选取上述12组穴位，每天1次，10次为1个疗程，每次治疗以灸至感传消失为度，疗程间休息25天，共23个疗程。临床可根据具体情况，选用多功能艾灸仪、智能通络治疗仪等治疗。（五）西医治疗1.抗Hp治疗一周至两周：适应症：幽门螺杆菌阳性的慢性胃炎有胃粘膜萎缩、糜烂、或有消化不良症状者，建议根除幽门螺杆菌。治疗方法：质子泵抑制剂（兰索拉唑、泮托拉唑、雷贝拉唑等常用量），12小时一次。阿莫西林1.0，一日二次。克拉霉素0.5，一日二次。或左氧氟沙星0.2, 一日二次。质子泵抑制剂也可改用胶体铋剂。2慢性胃炎伴粘膜糜烂、胃息肉，或胃粘膜有固有腺体萎缩、肠化或不典型增生等萎缩性胃炎患者，在内镜下行氩离子凝固术（APC）治疗。3制酸6至8周：质子泵抑制剂，常用量，一日一次。质子泵抑制剂可加用或改用H2 受体阻滞剂。4抗焦虑、抗抑郁、镇静药：如患者出现抑郁或焦虑症状，可使用氟哌塞吨美利曲辛片 125mg，一日一次（早晨服）或一日二次 （早晨、中午服）；多虑平5mg，一日三次或地西泮（安定）10mg，一日三次。5.胃粘膜保护剂：可选用L-谷氨酰胺颗粒 1.0，一日三次；瑞巴派特片 0.1，一日三次。（六）护理1、饮食调护（1）少量多餐定时定量（2）避免辛辣刺激性饮食禁忌肥甘厚味；禁忌过食辛、酸及易产酸食物；禁忌易阻气机食物等；禁忌寒凉生冷食物等；禁忌坚硬的食物。（3）选择细软易消化食物。2、心理调护针对溃疡病人采取有针对性的心理、社会文化的护理。通过下棋、看报、听音乐等消除紧张感，还可配合性格训练，如精神放松法、呼吸控制训练法、气功松弛法等，减少或防止溃疡的发生。告知病人情绪反应与溃疡的发展及转归密切相关，提高病人情绪的自我调控能力及心理应急能力；全面客观地认识溃疡病；告诫病人重视不良行为的纠正。3、健康教育（1）去除诱因去除溃疡病发生的诱因，如饥饱不调、烟酒及辛辣饮食刺激、过度劳累及精神抑郁、焦虑，滥用药物等。嘱溃疡病患者生活、饮食要有规律， 劳逸要结合得当, 保证睡眠充足。（2）出院指导出院时，嘱患者停药后1个月务必回院复查。避免使用致溃疡病药物，如皮质类固醇激素、非甾体类药物；出院后仍要注意休息，做到起居有常，劳逸结合，避免寒冷和情志刺激，谨遵饮食宜忌。三、疗效评价（一）评价标准1.主要症状疗效评价标准主要症状（胃脘痛及痞满）的记录与评价。按症状改善百分率=（治疗前总积分-治疗后总积分）/治疗前总积分100%，计算主要症状改善百分率。（1）痊愈：症状消失。（2）显效：症状改善百分率80%。（3）进步：50%症状改善百分率80%。（4）无效：症状改善百分率50%。（5）恶化：症状改善百分率负值。痊愈和显效病例数计算总有效率。2.证候疗效评定标准采用尼莫地平法计算，疗效指数=（治疗前积分-治疗后积分）/治疗前积分100%。（1） 临床痊愈：症状、体征消失或基本消失，疗效指数95%。（2） 显效：症状、体征明显改善，70%疗效指数95%。（3） 有效：症状、体征明显好转，30%疗效指数70%。（4） 无效：症状，体征无明显改善，甚或加重，疗效指数30%。3.内镜下胃粘膜疗效评定分别对胃镜下红斑、糜烂、出血、胆汁反流，花斑、苍白、血管显露、黏膜结节等情况加以统计，计算各单个镜下表现的改善等级及总积分改善程度.（1）痊愈：胃粘膜恢复正常。（2）显效：胃粘膜病变积分减少2级以上。（3）有效：胃粘膜病变积分减少1级。（4）无效：胃粘膜病变无改变或加重。4.胃粘膜组织学疗效评定分别对病理状态下慢性炎症、活动性、肠上皮化生、异型增生的情况加以统计，计算各单个病理表现的改善等级及总积分改善程度.（1）痊愈：胃粘膜病理恢复正常。（2）显效：胃粘膜病理积分减少2级。（3）有效：胃粘膜病理积分减少1级。（4）无效：胃粘膜炎症程度无改变或加重。5. 量表评价标准以所采用量表（如SF-36、PRO量表）的总积分及各领域积分前后变化进行直接比较判定。（二）评价方法1.进入路径时的诊断与评价：在17天内完成。内容包括评价标准的各项内容。2.治疗过程中的评价：对中医证候学内容进行定期评价。3.结束时的评价：对所有患者进行“评价标准”中“中医证候学”和“生活质量进行评价，根据需要和实际情况进行 “胃镜、病理组织学”评价。（三）疗效评价2012年实施优势病种诊疗方案，采用专科特色中药、穴位埋线疗法结合西药治疗胃脘痛患者213例，能够提高疗效，体现在以下2方面：1.改善症状。2012年治疗213例胃脘痛患者，实践表明对患者胃脘痛或餐后胃脘不适、渴不欲饮、嗳气、嘈杂、泛酸等症状缓解有较好疗效，有效率达90.3%。2.改善慢性萎缩性胃炎的的胃镜及病理表现。中药辩证论治+内镜下氩离子凝固术（APC）治疗+中医特色外治疗法三维治疗模式干预，取得较好疗效。四、中医治疗难点分析中医在治疗慢性胃炎上具有一定的优势，主要体现在改善患者症状方面。但临床使用中医药的治疗仍存在一定的困难，主要问题如下：1.部分患者疗效差。部分慢性胃炎患者腹部饱胀痞满症状的治疗难以达到理想效果。2.复发率高。慢性胃炎的致病因素较多，其中与生活、饮食习惯及情志有较大的关