酮症酸中毒是糖尿病最严重的并发症.doc

糖尿病酮症酸中毒的急救与护理糖尿病酮症酸中毒(diabetic ketoacidosis DKA)是糖尿病最严重的并发症之一，也是内科常见的急症之一，一旦发生，应积极治疗。诱因1型糖尿病患者有自发DKA的倾向，2型糖尿病患者在一定诱因作用下也可发生DKA，常见的诱因有感染、胰岛素治疗中断或不适当减量，饮食不当、创伤、手术、妊娠和分娩等，有时无明显诱因。病理生理一、 酸中毒 糖尿病代谢紊乱加重时，脂肪动员和分解加速，大量的脂肪酸在肝经氧化产生大量乙酰乙酸，-羟丁酸和丙酮，三者统称为酮体。乙酰乙酸和-羟丁酸均为较强的有机酸，大量的消耗体内的储备碱，若代谢紊乱进一步加剧，血酮体继续升高，超过了机体的处理能力，便发生代谢性酸中毒。二、 严重失水 1、进一步升高的高血糖可加重渗透性利尿，大量酮体从肾、肺排出又带走大量的水分；2、蛋白质和脂肪分解加速，大量酸性代谢产物排出，加重水分丢失；3、厌食，恶心，呕吐等胃肠道症状，体液丢失，使水分入量减少。三、 电解质平衡紊乱 渗透性利尿的同时使钠，钾，氯，磷酸根等离子大量丢失。四、 周围循环衰竭和肾功能障碍 严重失水，血容量减少，加上酸中毒引起的微循环障碍，若未能及时纠正，最终可导致低血容量性休克，血压下降。肾灌注量的减少，引起少尿或无尿，严重者发生肾衰竭。五、 中枢神经功能障碍 在严重失水、循环障碍、渗透压升高、脑细胞缺氧等多种因素综合作用下，引起中枢神经功能障碍，出现不同程度的意识障碍、嗜睡、反应迟钝、以至昏迷，后期可发生脑水肿。临床表现 多数患者在发生意识障碍前数天有多尿、烦渴、多饮和乏力，随后出现食欲减退、恶心呕吐、常伴头痛、嗜睡、烦躁、呼吸深快，呼气中有烂苹果味 。随着病情的进一步发展，出现严重失水，尿量减少，皮肤弹性差，眼球下陷，脉细速，血压下降，至晚期时各种反射迟钝甚至消失，嗜睡以至昏迷。实验室检查 一般尿糖、尿酮体强阳性。血糖多数为16.7-33.3mmolL，有时可达55.5 mmolL以上，血酮体升高，多在4.8 mmolL以上。血钾正常或偏低，血钠、血氯降低，血二氧化碳结合力明显降低，血尿素氮和肌酐常偏高。血浆渗透压轻度上升，白细胞数升高，中性粒细胞比例升高.防治 治疗糖尿病，使病情得到良好的控制，及时防治感染等并发症和其他诱因，是主要的预防措施。对DKA应进行立刻抢救，可根据以下原则结合实际情况灵活应用。一、补液DKA补液的目的是扩容。纠正失水，降低血渗透压，恢复有效血容量。快速建立23条静脉通道，纠正水和电解质失调，维持酸碱平衡，纠正酮症等治疗。其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。一般先输等渗氯化钠液，开始时补液速度应较快，在2h内输入10002000ml补充血容量，改善周围循环和肾功能，以后根据血压、心率、每小时尿量，必要时根据中心静脉压决定输液量和速度。第2至第6h输入10002000ml，第一天补液量40005000ml，甚至达8000ml。低血压或休克者可输胶体溶液。当血糖降至13.9mmolL左右时，可开始输入5%GS，防止低血糖发生。可同时开始胃肠道补液，不能主动饮水者，可由胃管补充温开水，头2小时约500-1000 ml，以后按病情调整。若是有呕吐，明显胃肠胀气，上消化道出血者则不宜采取此措施。二、胰岛素治疗DKA应用小剂量胰岛素治疗方案（每小时每公斤体重0.1U）有简便，有效，安全，较少引起脑水肿，低血糖，低血钾等优点，可使血糖稳步下降。DKA病人末梢循环差，肌注或皮下注射胰岛素效果均不能保证，且剂量不宜随时调整，所以在病程的第一个24h，均采用持续静推胰岛素治疗。每2h测血糖1次，依血糖水平随时调整胰岛素剂量。当班者应警惕低血糖的发生，如有心慌、大汗、手抖、饥饿、眩晕、嗜睡，甚至昏迷等症状，应及时报告医生并立即测血糖，必要时推注高渗糖。三、纠正酸中毒轻症者经补液及胰岛素等治疗后，酸中毒可逐渐得到纠正，不必补碱。严重酸中毒使外周血管扩张和降低心肌收缩力，导致低体温和低血压，并降低胰岛素敏感性，当血pH低至7.17.0时或碳酸氢根低于5mmolL时才给适量碳酸氢钠。四、补钾血糖大大升高可引起渗透性利尿，钾随尿排出；呕吐也会使钾丧失；不进食钾得不到补偿更加重了钾的缺乏，所以必须补钾。然而，由于酸中毒，细胞内钾转移至细胞外，肝糖原分解释放钾及周围循环不良而致尿少，故血钾可暂不降低，开始时不必补钾。根据血钾、心电图、尿量等，掌握补钾的时间及量，做到见尿补钾，点滴速度不宜过快，浓度不得大于500ml内加氯化钾1.5g，切忌静推，不得渗出血管外。护理一、严密观察病情1)体温、脉搏、呼吸、血压等一般生命体征的观察。2)准确记录出入量，防止严重失水。3)定时测定血钾、钠、钙、氯，防止电解质平衡紊乱。4)观察血糖、尿糖，二氧化碳结合力的变化，严防低血糖。5)观察神志、意识等中枢神经功能。二、按重症护理置单人房间内，保持病室安静，空气新鲜，并备齐急救药品和设备等便于抢救。注意保持呼吸道通畅，持续性低流量吸氧，增加脑组织供血供氧，保护脑细胞，取侧卧位或平卧位头偏向一侧，预防肺部感染。三、安全护理 躁动及意识障碍的病人为防止其意外拔管及坠床，应予适当的肢体约束。跟患者及家属解释说明适当约束的必要性和重要性，以取得其支持和配合。约束的部位予棉垫等保护皮肤，2小时观察其皮肤有无发红，破溃，每班要进行交班。四、呕吐的护理一般床旁需备吸痰装置，必要时备电动吸引器。床头应垫与中单防止呕吐时弄脏床单位，呕吐时头偏向一侧，观察呕吐物的量、颜色、性状，及时清理呕吐物。五、皮肤护理，预防褥疮勤翻身，勤擦洗，勤更换，以杜绝褥疮的发生。因一旦发生将加重病情，延长病程，严重者甚至继发感染引起败血症而危及生命。注意保暖，避免烫伤。六、口腔护理由于患者机体内糖、脂肪、蛋白质代谢紊乱，抵抗力降低，暂未进食，因而细菌可在口腔内迅速繁殖，易致口腔气味重，进而产生炎症，溃疡等，通过口腔护理可保持口腔清洁、湿润。七、留置导尿护理患者尿失禁，易污湿床单，故留置导尿，但应每日会阴擦洗，膀胱冲洗每日2次。八、心理护理 因糖尿病是一种慢性终身性疾病，长期服药、病情迁延反复及长期需要控制饮食，易并发各种并发症，患者一旦出现并发症，病情危重，病死率较高，易加重患者心理负担，产生悲观失望及恐惧心理等不良情绪，护理人员应告知患者本病可防，重点在于防止诱发因素，控制饮食，定量定期服药，配合治疗，以消除患者恐惧心理，使各种治疗护理措施得以实施，取得患者的配合。九、做好出院指导定期进行全面检查：对血糖、尿糖、酮体进行监测，发现异常及时进行治疗。 生活要有规律：必须合理地控制饮食，坚持体育锻炼，保证充足的睡眠，增强机体的抵抗力。胰岛素注射的方法，降糖药的服用 避免同传染病患者接触：以防感染。有感染时应积极治