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患者病情评估培训 仪征市中医院 主讲人 李孝次 2018年10月11日 病情评估定义 患者病情评估是指通过询问病史 体格检查 临床实验室检查 医技部门辅助检查等途径 对患者的心理 生理 病情严重程度 全身状况支持能力等做出综合评估 用于指导对患者的诊疗活动 住院患者在住院期间由有资质的医师 护士及相关人员对患者进行病情评估 病情评估的目的 通过询问病史 体格检查和相关辅助检查等手段 明确患者病情严重程度 心理和生理状况 营养状况 治疗依从情况 家庭支持情况 医患沟通情况及自理能力等 以此为依据 制定适宜有效的诊疗方案 保证医疗质量和患者安全 病情评估的意义 通过对患者评估全面把握患者基本的现状和诊疗服务的需求 为制定适宜于患者的诊疗方案提供依据和支持 病情评估的范围 患者病情评估的重点范围至少包括 门诊评估 住院时患者评估 手术前评估 重点范围 手术风险评估 麻醉评估 输血前后评估 危重病人评估 住院患者再评估 包括手术后评估 转科评估 出院前评估等 尤其是新入院患者 老年患者 年龄超过65岁 手术患者 危重患者 住院时间 30天的患者 15天内再次住院患者 再次手术患者等 此次培训标准参照江苏省三级中医医院评审标准实施细则 2017年版 请各临床科室认真执行 3 5 1由符合法定资质的医务人员按照制度 质量管理要求 诊疗指南与规范 对住院患者提供同质化医疗服务 要求 1 制定的患者病情评估制度 操作规范与流程 要体现中医特色 分专科执行 2 制定的患者病情评估制度 操作规范与流程 至少包括 患者病情评估的重点范围 评估人的资质 评估标准与内容 时限要求 记录文件格式 3 实施评估人员具备法定资质 4 评估结果需作为诊疗方案的依据 病历中 尤其是首程诊疗技术中需体现 5 医务科要对医务人员进行患者评估相关培训 且有日常监管 持续改进评估质量 为患者提供同质化服务 评估时限要求 普通患者 24小时内急诊患者 1小时内ICU患者应在15分钟完成 特殊情况除外 门诊病人初步评估要求在门诊病历中体现 包括评估内容 处置方案及与家属沟通内容 签字为证 3 5 2科室负责人全面负责本科室住院诊疗 各级医师职责明确并落实 加强入院检诊与患者病情评估 落实知情同意制度 要求 1 建立合理的医疗小组 组长由各科主任或副主任医师以上任职资格担任 各级医师职责明确并落实 2 由入院评估制定的诊疗方案内容具体 可操作性 临床诊疗思路明确 3 住院超过30天以上重点病人进行管理与评价 并作为大主任查房的重点 4 落实知情同意制度 沟通谈话记录 尽量完善内容 患者或家属签字 3 5 3对危重疑难患者实施多学科综合诊疗 有适宜的院内外会诊制度与流程管理 要求 1 疑难危重病例需有上级医师查房指导诊疗 三级查房中要记录指导意见 2 出院诊断为待查病例的疑难病例 需要有多学科讨论记录 3 落实院内外会诊制度 3 5 4规范激素 肠道外营养 抗菌药物 化学治疗药物等重点治疗药物的适用 要求 1 严格掌握抗菌药物使用指征 规范使用抗菌药物 2 肠外营养3 有激素与化疗治疗药物指南或规范 风险管控措施 药物使用合理 肿瘤科 3 5 5有规范的出院管理制度 向患者提供规范的出院小结 出院医嘱 出院后的治疗康复与随访方案 要求 1 出院小结中需涵盖出院后患者现状 治疗效果 出院医嘱 随访事项 饮食注意事项 康复治疗方案及注意事项和尚未解决的问题等 2 有规范的出院管理制度 相应的监管措施 临床科室准备材料目录 1 各临床科室评估小组