帕金森病非运动症状的特征与治疗.ppt

帕金森病非运动症状的特征与治疗 滕军放郑大一附院神经内科郑大一附院神经退行性疾病研究中心 PD临床表现 运动症状 运动症状 静止性震颤肌强直运动迟缓姿势平衡障碍 PD临床表现 运动并发症 症状波动 剂末恶化 每次用药的有效作用时间缩短 症状随血液药物浓度发生波动 开 关 现象 症状在突然缓解与加重之间波动 开期常伴异动症异动症 剂峰异动症 出现在血药浓度高峰期 用药1 2小时 与用药过量或多巴胺受体超敏有关双相异动症 剂初和剂末均出现肌张力障碍 清晨服药之前出现小腿痛性肌痉挛 帕金森病临床表现 非运动 非运动症状 精神症状 抑郁 焦虑 认知障碍 幻觉 淡漠 睡眠障碍自主神经症状 便秘 体位性低血压 多汗 性功能障碍 排尿障碍 流涎 感觉障碍 麻木 疼痛 痉挛 不安腿综合征 嗅觉障碍 非运动症状的病理生理机制 黑质纹状体通路 中脑边缘系统通路 中脑皮层通路 运动障碍 情感和行为障碍 记忆力和注意力障碍 听觉障碍 视力障碍 帕金森病 认知功能障碍 感觉神经功能障碍 多巴胺缺乏 PD非运动症状的认识过程 2006年3月 欧洲神经病学联盟 EFNS 和国际运动障碍学会发布 晚期PD治疗指南 关注非运动症状2006年4月 美国神经病学学会 ANN 发布 PD合并抑郁 精神障碍和痴呆的诊断及治疗指南 2006年6月 英国国家临床技术研究院将PD非运动症状列为亟需解决的临床问题之一2009年9月 中国帕金森病治疗指南 修订版 2010年7月 美国神经病学会 PD非运动症状的治疗指南 PD非运动症状基本情况 发生率高 60 的PD患者具有一项以上的非运动症状 25 的患者具有四项以上的非运动症状 21 的PD患者以非运动症状起病识别率低 62 的非运动症状没有报告影响生活质量 非运动症状对生活质量的影响可能超过运动症状治疗困难 目前应用的抗PD药物仅对部分非运动症状有效 并能诱发或加重某些非运动症状 国际运动障碍学会推荐的非运动症状评价量表总体评价 非运动症状问卷 NMSQ 抑郁 Beck抑郁问卷 BDI 老年抑郁量表 GDS 汉密尔顿抑郁量表 HAMD 综合性医院焦虑抑郁量表 HADS Montgomery Asberg抑郁量表 MADRS 抑郁自评量表 SDS 情感淡漠 情感淡漠量表 AS 自主神经功能障碍帕金森病自主神经功能障碍量表 SCOPA AUT PD非运动症状的临床评价 精神症状简明精神病量表 BPRS 神经精神症状问卷 NPI 阳性与阴性症状量表 PANSS 阳性症状量表 SAPS 阴性症状量表 SANS PD非运动症状的临床评价 第一部分 心血管症状第二部分 睡眠 疲劳第三部分 情绪 认知第四部分 知觉障碍 幻觉第五部分 注意力 记忆力第六部分 消化系统症状第七部分 排尿障碍第八部分 性功能障碍第九部分 复合症状 非运动症状问卷 NMSQ 非运动症状的病理生理机制 PD主要非运动症状分类 感觉障碍 嗅觉障碍 疼痛睡眠障碍 入睡困难 维持困难 不宁腿综合征神经精神障碍抑郁 焦虑和淡漠认知功能障碍 MCI 痴呆幻觉及其他精神症状自主神经功能障碍交感神经受损的症状 直立性低血压 少汗副交感神经受损症状 便秘 尿潴留 阳痿 一 感觉障碍 嗅觉障碍80 90 的PD患者存在嗅觉障碍嗅觉障碍可能发生在运动症状出现之前 具有早期诊断价值2006年美国ANN 新发PD诊断和预后指南 嗅觉功能检测可能有助于鉴别PD和帕金森综合征 明显的嗅觉功能障碍提示为PD 而非帕金森综合征 一 感觉障碍 疼痛发生率 60 70 临床特点 多位于颈部 脊柱旁 腓肠肌 关节痛 全身痛继发性疼痛 骨关节病变与症状波动相关的疼痛 剂末现象 异动症 痛性肌张力障碍PD患者疼痛的处理 适当加大DA类药物镇痛剂应用 二 睡眠障碍 入睡困难睡眠维持困难 睡眠片断化 日间过度嗜睡不宁腿综合征 RestlessLegsSyndrome RLS 快速眼球运动睡眠行为障碍 REMsleepbehaviordisorderRBD 入睡困难和睡眠维持困难与夜间PD症状有关 加用左旋多巴控释片 DR激动剂或COMT抑制剂与异动症有关 将睡前服用的抗PD药物减量调整服药时间 司来吉兰早 中午服 金刚烷胺下午4点前服加用镇静催眠药 二 睡眠障碍 日间过度嗜睡 EDS 发生机制 部分是夜间失眠的补偿 部分与药物有关 部分与抑郁和认知功能障碍有关严重程度评定 Epworth睡眠量表 10分提示EDS 治疗 停用对睡眠有影响的药物 鼓励患者增加活动 应用莫达非尼 二 睡眠障碍 不宁腿综合症 RLS 发生率 PD患者约为正常人的两倍临床特点 强烈的活动下肢的冲动 下肢不适感 休息或静止状态下症状加重 夜间症状加重评价标准 RLS严重程度评分 IRLS 治疗 首选多巴胺受体激动剂或左旋多巴 次选加巴喷丁 鸦片类药物 氯硝西泮 二 睡眠障碍 REM睡眠期行为障碍 RBD 临床表现 REM睡眠期生动的梦境 伴肢体活动发生率 约为1 3 可先于运动症状出现治疗 停用三环类抗抑郁药和思来吉兰 氯硝西泮可能是控制RBD最有效的药物 睡前0 25 1 0mg 褪黑素 睡前3 12mg 左旋多巴和多巴胺受体激动剂可能有效 二 睡眠障碍 三 精神症状 精神障碍抑郁焦虑精神症状认知功能障碍 抑郁发生率 约10 45 依次停用抗胆碱能药物 金刚烷胺 MAO B抑制剂 DR激动剂三环类抗抑郁药 阿米替林可能用于治疗PD相关抑郁症状 ANN指南 C级 SSRIs和其他新型抗抑郁药物 副作用发生率可能低于三环类抗抑郁药尚无足够证据支持经颅磁刺激和电抽搐疗法对PD相关抑郁的疗效 ANN指南 U级 三 精神症状 焦虑发生率 约40 临床表现 可表现为广泛性焦虑症 社交焦虑和惊恐发作 与运动症状波动关系密切 66 的症状波动患者存在焦虑 大部分发生在 关 期治疗 关 期焦虑症患者多巴胺能药物治疗有效 抗焦虑药物 如SSRIs 苯二氮卓类 丘脑底核DBS能有效控制焦虑症状 三 精神症状 情感淡漠症状特点 是PD特征性的表现 可以与抑郁同时出现 也可单独出现评定量表 情感淡漠评定量表 apathyratingscale 情感淡漠症状清单 apathyinventory 治疗 利地林 安非拉酮 多巴胺受体激动剂 三 精神症状 三 精神症状 精神障碍临床表现 视幻觉 发生率约40 常为人物 动物等非恐怖的影像 妄想 怀疑配偶不忠 亲属偷窃自己财物发病机制 与PD本身有关 杏仁核和海马旁回病变 药物副作用 继发于认知功能障碍 三 精神症状 精神障碍一般治疗 控制诱因感染和代谢性疾病 体液 电解质失衡 睡眠障碍 减少多药合用抗抑郁剂 抗焦虑药物 镇静催眠药物 减少抗PD药物停药顺序 抗胆碱能药物 金刚烷胺 思来吉兰 DR激动剂 L dopa 三 精神症状 精神障碍药物治疗 增加非典型抗精神病药物氯氮平 ANN指南B级推荐 应监测血常规和肝功能奎硫平 ANN指南C级推荐奥氮平和利培酮 不推荐 典型抗精神病药物可加重PD症状 不推荐 认知功能障碍轻度认知功能障碍PD MCI定义为PD患者至少一项认知功能评分较正常水平改变 1 5个标准差 但尚不足以诊断为痴呆发生率约为21 62 的PD MCI患者在4年内发展为PDD 三 精神症状 帕金森病痴呆 PDwithDementia PDD PDD概念 指临床确诊的PD患者 在病程中出现痴呆PDD流行病学 患病率20 40 为一般人群4 6倍累积患病率48 78 男性 高龄 受教育程度低 经济条件差 病程长 病情程度重 伴抑郁 精神异常 痴呆发生率高 三 精神症状 帕金森病痴呆 PDwithDementia PDD PDD临床特征运动症状 以震颤为主者较少发生痴呆以强直 姿势 步态障碍者多见认知功能障碍 以皮质下痴呆为特征 执行功能障碍 注意力下降 视空间辨别能力减退 言语功能 定向力相对保留精神症状 视幻觉是PDD最突出症状 抑郁淡漠是PDD常见情感障碍 三 精神症状 帕金森病痴呆 PDwithDementia PDD PDD诊断步骤首先是确定出现痴呆前1年已存在原发性PD为前提具体诊断条件为 根据UK脑库标准确诊PD确立PD在前 痴呆在后 时间1年存在认知功能受损 MMSE 25分通过对照料者访问或问卷确定日常生活能力受损两种以上认知受损 注意 执行 视空间 记忆力等 三 精神症状 帕金森病痴呆 PDwithDementia PDD PDD鉴别诊断DLB DementiawithLewyBodies DLB 早期出现精神异常 尤其是幻觉 PD样表现 疾病进展累及记忆力言语障碍出现较晚静止性震颤发生率为20 50 早期出现步态异常对DA类药物疗效不一 抗精神药物有效 三 精神症状 帕金森病痴呆 PDwithDementia PDD PDD鉴别诊断AD Alzheimer sDisease AD 明显记忆力 精神异常在疾病后期出现早期出现全面记忆力 进展为失语 言语错乱静止性震颤 强直 步态异常在疾病末期出现对DA类制剂无效 三 精神症状 认知功能障碍治疗策略 ANN指南 2006 证据分析结论 对PDD患者 卡巴拉汀很可能能够改善认知功能 但改善的程度为中等 而且有可能加重震颤 两项2级证据 对PDD患者 多奈哌齐很可能能够改善认知功能 但改善的程度为中等 一项1级研究和一项2级研究 尚无足够证据支持或否定吡拉西坦的疗效 U级 推荐 可以考虑给予多奈哌齐治疗PDD B级 可以考虑给予卡巴拉汀治疗PDD B级 MiyasakiJM etal Neurology 2006 66 996 1002 三 精神症状 认知功能障碍治疗策略 EFNS指南 2006 停用可能加重认知功能损害的药物 抗胆碱能药物 B级 金刚烷胺 C级 三环类抗抑郁药 C级 托特罗定和奥昔布宁 C级 地西泮 C级 加用胆碱酯酶抑制剂 卡巴拉汀 A级 多奈哌齐 C级 加兰他敏 C级 考虑到他克林的肝毒性 不推荐其用于PDD的治疗 HorstinkM etal EurJNeurol 2006 13 1186 202 三 精神症状 胃肠道功能障碍排尿障碍直立性低血压出汗异常性功能障碍 四 自主神经功能障碍 发生机制中枢机制 迷走神经背核 疑核等自主神经核团损伤外周机制 副交感胆碱能神经功能障碍 口干 便秘 尿潴留 性功能障碍 交感肾上腺素能功能障碍 直立性低血压 交感胆碱能功能障碍 出汗减少 四 自主神经功能障碍 便秘发生率 约70 临床特点 可能发生在运动症状之前 对多巴胺能药物反应差治疗 停用抗胆碱药物 非药物治疗 增加饮水 高纤维食物 增加活动 使用软便剂 缓泻药 乳果糖等 加用多潘立酮 四 自主神经功能障碍 吞咽困难和流涎吞咽困难 一般发生在疾病晚期 可导致窒息和误吸 处理 软食 流质饮食 必要时胃造瘘手术流涎 主要原因为吞咽减少 可使用抗胆碱能药物 如甘罗溴铵 四 自主神经功能障碍 排尿异常逼尿肌活性增高 尿频 尿急 夜尿处理 睡前避免饮用咖啡 限制睡前水分摄入 加用外周抗胆碱药 奥昔布宁 托特罗定 加用鼻内去氨基精加压素喷雾剂逼尿肌活性降低 小便起始困难 膀胱排空障碍 漏尿症处理 受体阻滞剂 如特拉唑嗪 睡前服 四 自主神经功能障碍 四 自主神经功能障碍 WingeK etal MovDisord 2006 21 6 737 45 排尿异常的处理流程 体位性低血压发生率 约50 非药物治疗 避免加重因素 饱餐 饮酒 高温 药物 包括左旋多巴和DR激动剂 增加钠盐摄入 抬高床头10 30度 穿弹力丝袜 仅餐后血压降低者 应鼓励少食多餐 四 自主神经功能障碍 体位性低血压药物治疗 米多君 管通 兴奋外周 肾上腺素受体 起始剂量2 5mg 日 EFNS指南A级推荐 氟氢可的松 增加水钠潴留 起始剂量0 1mg 日 监测血压 防止出现卧位高血压 四 自主神经功能障碍 出汗异常临床表现 大部分为多汗 少数为少汗发病机制 可能与下丘脑损伤有关症状特点 症状波动的患者更易出现 大部分发生在 关 期 少部分发生在 开 期治疗 减少症状波动 加用抗胆碱能药物 四 自主神经功能障碍 性功能障碍大多数表现为性功能减退 加用昔多芬 伟哥 EFNS指南A级推荐 加用多巴胺受体激动剂 阿普吗啡和培高力特少数为性功能亢进 停用多巴胺受体激动剂 症状严重者可加用抗精神病药物 四 自主神经功能障碍 美国神经病学会2010公布 关于PD非运动症状治疗指南 白天过度嗜睡 使用莫达非尼治疗PD患者EDS的主观症状 A级推荐 尚无足够证据支持或否定患者从事某些睡眠会导致危险的活动 如开车 时采用莫达非尼治疗能否提高安全性 U级推荐 服用莫达芬尼可能改善患者对睡眠的主观感觉 但对客观睡眠指标并无改善作用 Neurology2010 74 924 931 美国神经病学会2010公布 关于PD非运动症状治疗指南 勃起功能障碍 使用枸橼酸西地那非 伟哥 治疗PD患者的勃起功能障碍 C级推荐 便秘 可以考虑使用等渗性聚乙二醇治疗PD患者的便秘 C级推荐 尚无足够证据支持或否定使用肉毒杆菌毒素治疗