28-第八章-口服降糖药、调节骨代谢与形成药

第八章-口服降糖药、调节骨代谢与形成药第八节 口服降糖药第一亚类 磺酰脲类促胰岛素分泌药第二亚类 非磺酰脲类促胰岛素分泌药第三亚类 双胍类药第四亚类 -葡萄糖苷酶抑制剂第五亚类 胰岛素增敏剂第六亚类 胰高糖素样肽-1受体激动剂第七亚类 二肽基肽酶-4抑制剂第一亚类 磺酰脲类促胰岛素分泌药机制刺激胰岛细胞分泌胰岛素。一、药理作用与临床评价（一）常用药物1.格列本脲：口服后30min起效，持续约1624h。2.格列吡嗪：无明显蓄积，故较少引起低血糖反应。3.格列齐特：主要由肾脏排出。4.格列喹酮：仅5%经肾排泄适用于有肾功能轻度不全者。5.格列美脲。（二）常用药物首选1.空腹血糖较高长效：格列齐特和格列美脲（空腹特别美）；2.餐后血糖升高短效：格列吡嗪、格列喹酮（餐后比较魁梧）3.轻、中度肾功能不全者格列喹酮。严重肾功能不全胰岛素。4.既往发生心肌梗死或存在心血管疾病高危因素格列美脲、格列吡嗪（心灵比较美）急性心肌梗死者：急性期胰岛素，急性期后磺酰脲类。5.促胰岛素分泌药须在进餐前即刻或餐中服用，因为服药后不进餐会引起低血糖。6.应激状态如发热、昏迷、感染和外科手术时必须换胰岛素治疗。（二）典型不良反应1.常见低血糖反应；口腔金属味；食欲改变。2.血液系统粒细胞计数减少（咽痛、发热、感染）血小板减少症（出血、紫癜）（三）禁忌证1.1型糖尿病；2型糖尿病合并严重并发症者。2.格列齐特禁用于应用咪康唑治疗者。二、用药监护1.心血管安全性：格列本脲对缺血的心肌可能有害。2.须在进餐前即刻或餐中服用-服药后不进餐会引起低血糖。3.应激状态如发热、昏迷、感染和外科手术时必须换胰岛素治疗。急性心肌梗死者：急性期胰岛素，急性期后磺酰脲类。基础练习-A型题1.磺酰脲类降糖药的作用机制是（ ）A.加速胰岛素合成B.抑制胰岛素降解C.提高胰岛细胞功能D.刺激胰岛细胞释放胰岛素E.促进胰岛素与受体结合网校答案：D基础练习-B型题A.格列齐特 B.格列吡嗪C.格列美脲 D.格列喹酮E.格列本脲1.与受体结合及解离速度较快,较少引起严重低血糖的磺酰脲类药物是（ ）2.主要经胆汁排泄（仅有5%左右经肾排泄），可用于肾功能轻中度不全患者的磺酰脲类药物是（ ）网校答案： C D 基础练习-B型题A.格列吡嗪 B.格列齐特 C.格列喹酮D.胰岛素 E.罗格列酮1.空腹血糖较高者可选用 2.糖尿病合并轻中度肾功能不全者可选用 3.糖尿病合并心血管疾病者可选用 4.糖尿病合并发热、感染者可选用 5.明显降低空腹血糖及胰岛素和C肽水平的药物网校答案：BCADE 第二亚类非磺酰脲类促胰岛素分泌药瑞格列奈、那格列奈、米格列奈“餐时血糖调节剂”餐前即刻服用（无需餐前0.5h）。一、药理作用与临床评价（一）作用特点机制以“快开-速闭”的作用机制，通过与受体结合以关闭细胞膜中ATP-依赖性钾通道，使细胞去极化，打开钙通道，快速促进胰岛素早期分泌，降低餐后血糖。特点吸收快、起效快、作用时间短。 既可降低空腹血糖，又可降低餐后血糖。（二）不良反应1.常见低血糖反应、体重增加、呼吸道感染、类流感样症状、咳嗽。2.心血管不良反应：如心肌缺血。（三）禁忌证1.1型糖尿病、糖尿病酮症酸中毒者；严重肝、肾功能不全者。2.妊娠及哺乳期，12岁以下。二、用药监护1.与其他降糖药合用有协同作用，易出现低血糖即服糖果或饮葡萄糖水缓解。2.瑞格列奈和那格列奈降糖作用呈血糖依赖性，较少引起低血糖，建议餐前1015min给药。第三亚类双胍类药苯乙双胍（乳酸酸中毒风险大）二甲双胍2型糖尿病一线用药，同时能减轻体重。尤其适用于肥胖患者。一、药理作用与临床评价（一）作用特点机制：增加糖酵解、糖外周利用、胰岛素受体的结合和受体后作用、胰岛素敏感性。抑制肠道内葡萄糖吸收、糖原生成和肝糖输出。（二）不良反应：1.常见：腹泻、腹痛、口苦、金属味、腹部不适。2.酮尿或乳酸性血症原因：增强糖无氧酵解，抑制肝糖原生成导致。3.低血糖反应【禁忌证】严重、孕产妇、酗酒、特殊人群1.2型糖尿病伴有酮症酸中毒、肝肾功能不全（血清肌酐超过1.5mg/dl）、心力衰竭、急性心肌梗死、严重感染或外伤、重大手术以及临床有低血压和缺氧情况者。2.合并严重的慢性并发症（如糖尿病肾病、糖尿病眼底病变），严重心、肺疾病患者，营养不良、脱水等全身情况较差者。3.孕妇及哺乳期妇女；酗酒者乙醇增加降糖作用。4.维生素B12、叶酸和铁缺乏者。三、用药监护1.从小剂量开始。2.通常需23周才达降糖疗效。3.服药期间不要饮酒，乙醇可增加降糖作用。4.接受外科手术和造影剂增强的影像学检查前需暂停口服。基础练习-A型题1.超重和肥胖性2型糖尿病患者控制高血糖的一线药物是（ ）A.格列吡嗪 B.格列本脲 C.格列齐特D.二甲双胍 E.阿卡波糖网校答案：D基础练习-A型题2.双胍类降血糖作用机制是（ ）A.抑制胰高血糖素的分泌 B.刺激胰岛细胞 C.增强胰岛素的作用 D.促进葡萄糖的排泄 E.抑制糖原异生，促进组织摄取葡萄糖 网校答案：E第四亚类-葡萄糖苷酶抑制剂阿卡波糖：1.机制竞争性抑制双糖类水解酶葡萄糖苷酶的活性减慢淀粉等多糖分解为双糖和单糖（如葡萄糖），延缓单糖吸收，降低餐后血糖峰值。2.应于餐中整片（粒）吞服3.不良反应：胃胀、腹胀、排气增加4.救治低血糖反应不宜应用蔗糖需用葡萄糖基础练习-A型题1.阿卡波糖的降糖作用机制是（ ）A.与胰岛细胞受体结合，促进胰岛素释放B.提高靶细胞膜上胰岛素受体数目和亲和力C.抑制胰高血糖素分泌D.在小肠上皮处竞争抑制碳水化合物水解酶使葡萄糖生成速度减慢，血糖峰值降低E.促进组织摄取葡萄糖，使血糖水平下降网校答案：D第五亚类 胰岛素增敏剂罗格列酮和吡格列酮。一、药理作用与临床评价（一）作用特点机制增加骨骼肌、肝脏、脂肪组织对胰岛素的敏感性，提高细胞对葡萄糖的利用降低空腹、餐后血糖及胰岛素和C肽水平。仅在有胰岛素存在的情况下才发挥作用不适用于1型糖尿病或糖尿病酮酸中毒患者。（二）典型不良反应1.常见体重增加和水肿。2.心力衰竭。3.骨关节系统：背痛、肌痛、肌磷酸激酶增高；并可增加女性骨折的风险。4.贫血、血红蛋白降低、血容量增加、血细胞比容降低。（三）禁忌证1.有心力衰竭、以及严重骨质疏松和骨折病史者。2.18岁以下。3.有活动性肝脏疾患，AST及ALT升高大于正常上限2.5倍时。二、用药监护1.注意低血糖反应。2.可促进排卵，对有胰岛素抵抗的绝经前停止排卵者，可致重新排卵。总结-导致骨质疏松/骨折第六亚类胰高糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂：艾塞那肽和利拉鲁肽1.机制以葡萄糖浓度依赖方式增强胰岛素分泌、抑制胰高血糖素分泌；最大作用出现在用药后3h。2.增加胰岛素分泌降低餐后血糖。3.增加胰岛素分泌主基因的表达增加胰岛素的生物合成，每日注射1次即可。4.控制患者收缩压，改善心血管功能。5.显著降低体重。艾塞那肽【用法与用量】1.仅用于皮下注射。2.一日2次，于早、晚餐前60min内给药，餐后不可给药。3.每一次给药剂量都是固定的，不需要根据血糖水平作随时调整。（二）典型不良反应1.低血糖。2.胃肠道不适、呕吐、消化不良、腹泻、胰腺炎、体重减轻和过敏性反应。（三）禁忌证1.1型糖尿病；糖尿病酮症酸中毒患者。2.胰腺炎患者；有个人及家族甲状腺髓样癌病史者；多发性内分泌腺肿瘤综合征2型的患者。第七亚类二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂：西格列汀、阿格列汀、维格列汀、沙格列汀一、药理作用与临床评价进食后血糖高时，胃肠分泌两种肠促胰岛素，促进分泌胰岛素。但这两种肽均可迅速被二肽基肽酶-4（DPP-4）降解。DPP-4抑制剂抑制DPP-4，减少GLP-1的降解，延长其活性促使胰岛素分泌增加，胰高血糖素分泌减少，并能减少肝葡萄糖的合成。二、作用特点：1.中效、稳定地降低糖化血红蛋白。2.能与其他降糖药任意搭配。3.刺激胰岛素分泌具有血糖依赖性，发生低血糖反应较少，对体重、血压几无影响。三、典型不良反应常见：咽炎、鼻炎、上呼吸道感染、泌尿道感染。总结 11.XX双胍-一线，尤其肥胖。2.磺酰脲类促胰岛素分泌药格列XX3.非磺酰脲类促胰岛素分泌药X格列奈4.葡萄糖苷酶抑制剂-X波糖、米格列醇5.胰岛素增敏剂-X格列酮6.胰高糖素样肽-1受体激动剂X肽7.二肽基肽酶-4抑制剂-X格列汀总结 22013年中国2型糖尿病防治指南1.一线治疗首选：二甲双胍。不适合者备选路径：促胰岛素分泌剂或葡萄糖苷酶抑制剂。2.二线治疗二甲双胍+胰岛素促分泌剂或葡萄糖苷酶抑制剂。不适合者：胰岛素增敏剂或二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制剂。3.三线治疗胰岛素，或3种口服药联合。4.四线治疗多次胰岛素。停用胰岛素促分泌剂。总结 3 给药方式基础练习-A型题1.以下属于胰高糖素样肽-1受体激动剂的是（ ）A.二甲双胍 B.利拉鲁肽 C.吡格列酮D.瑞格列奈 E.阿卡波糖网校答案：B基础练习-A型题2.属于 DPP-4 抑制剂的药物是（ ）A.二甲双胍 B.阿格列汀C.吡格列酮D.瑞格列奈 E.阿卡波糖网校答案：B基础练习-B型题A.瑞格列奈 B.格列美脲 C.二甲双胍D.普萘洛尔 E.格列喹酮1.2型糖尿病伴轻.中度肾功能不全着适宜选用的降糖药是2.降糖作用迅速，被称为“餐时血糖调节剂”的降糖药是3.单纯饮食控制及体育锻炼无效的2型肥胖患者首先的降糖药是网校答案：E A C基础练习C（1-2）患者男性，56岁。有糖尿病史15年，近日并发肺炎，呼吸35次/分，心率105次/分，血160/90mmHg，呼出气体有丙酮味，意识模糊，尿酮呈强阳性，血糖500mg/dl。1.处治药物应选用A.三碘甲状腺原氨酸 B.珠蛋白锌胰岛素 C.普通胰岛素 D.格列齐特 E.低精蛋白锌胰岛素 网校答案：C基础练习C2.此药的给药途径是A.口服 B.皮下注射 C.静脉注射 D.舌下含服 E.灌肠 网校答案：C基础练习-X型题1.当胰岛功能丧失时，仍有降血糖作用的是（ ）A.胰岛素 B.二甲双胍 C.格列齐特 D.格列美脲 E.那格列奈网校答案：A B第九节 调节骨代谢与形成药防治骨质疏松症药：1.抑制骨吸收、促进骨形成钙剂、维生素D及其活性代谢物（骨化三醇、阿法骨化醇）。2.抑制骨吸收：双膦酸盐类，依普黄酮，雷洛昔芬，降钙素，替勃龙，雌激素类。3.刺激骨形成：氟制剂（氟化钠等），甲状旁腺激素，生长激素，骨生长因子。第一亚类钙剂和维生素D及其活性代谢物葡萄糖酸钙：钙缺乏手足抽搐。过敏性疾病。镁、氟中毒的解救。心脏复苏。骨化三醇：1.即1，25-（OH）2-D3，是钙在肠道中被主动吸收的调节剂；2.纠正低血钙，缓解肌肉骨骼疼痛。二、钙剂的相互作用1.钙剂与肾上腺皮质激素、异烟肼、四环素或含铝抗酸药合用，会减少钙的吸收，同时也影响异烟肼、四环素的吸收。2.与维生素D、避孕药、雌激素合用能增加钙的吸收。3.与噻嗪类利尿剂合用时，因增加肾小管对钙的重吸收，易发生高钙血症。4.与含钾药合用时，应注意心律失常。三、用药监护1.补充钙剂宜同期应用降钙素。2.清晨和睡前各服用一次餐后1h服用。3.含钙量高的制剂,宜睡前服用 4.碳酸钙用于肾衰竭者降低血磷时，应在餐中服用，最好是嚼服。第二亚类双膦酸盐类（一）作用特点骨吸收抑制剂1.骨质疏松妇女的椎体畸变、骨折阿仑膦酸钠；2.甲状旁腺功能亢进症帕米磷酸二钠。3.恶性肿瘤患者骨转移疼痛-帕米膦酸二钠4.依替膦酸二钠双向作用。小剂量抑制骨吸收，增加骨密度；大剂量抑制骨形成。（二）典型不良反应：食管炎第二亚类双膦酸盐类（三）禁忌证：口服制剂禁用-食管排空延迟的食管异常，如食管狭窄者和不能站立或坐直至少30分钟者。二、用药监护注射用阿仑膦酸钠可致“类流感样”反应，表现为高热、肌肉酸痛；最好：静脉方式给药。第三亚类降钙素 一、药理作用与临床评价（一）作用特点1.直接抑制破骨细胞活性，抑制骨盐溶解，降低血钙。2.抑制肾小管对钙和磷的重吸收，使尿中钙磷排泄增加。3.抑制肠道转运钙。4.镇痛肿瘤骨转移、骨质疏松所致骨痛。降钙素/依降钙素【适应证】恶性肿瘤骨转移所致的骨溶解和高钙血症；高钙血症危象；镇痛肿瘤骨转移、骨质疏松所致骨痛；（二）典型不良反应面部及手部潮红。支气管哮喘或有既往病史的患者，有可能诱发哮喘发作。应作皮试。第四亚类雌激素受体调节剂1.雷洛昔芬选择性雌激素受体调节剂（激动或拮抗）预防绝经后妇女的骨质疏松症，降低椎体骨折发生率。2.依普黄酮增加雌激素活性，具有雌激素样的抗骨质疏松特性二、用药监护：仅用于绝经后妇女，不适用于男性骨代谢相关药-总结1.骨化三醇1，25-（OH）2-D3，是钙在肠道中被主动吸收的调节剂；阿法骨化醇1-OH-D3，口服经小肠吸收后在肝内转化为1，25-（OH）2-D3；2.双膦酸盐类X膦酸二钠、阿仑膦酸钠抑制骨吸收，增加骨密度；3.降钙素/依降钙素降血钙、镇痛肿瘤骨转移、骨质疏松所致骨痛；4.雷洛昔芬、依普黄酮雌激素受体调节剂抗骨质疏松。基础练习-A型题1.补