(课件)-天门市第一人民医院妇产科

,天门市第一人民医院妇产科,妇产科阴道出血与腹痛,定 义,阴道流血是女性生殖器疾病最常见的一种症状，是指来自生殖器任何部位的出血，如阴道、宫颈、子宫等处。绝大多数出血来自子宫，除正常月经外，均称为阴道流血。下腹痛是妇产科患者就诊常见症状，多由妇产科疾病所致，来自内生殖器以外的疾病也不少见。,妇产科疾病中大多数阴道流血与下腹痛相随相伴,阴道出血,按照阴道出血的原因，分7类：一是由卵巢内分泌功能变化引起的，包括无排卵性和排卵性功能失调性子宫出血，以及月经间期卵泡破裂，引起激素的紊乱与波动而出血。无排卵性功血多发生青春期少女和绝经过度期妇女，表现为周期紊乱，经期延长，经量不定。排卵性功血多发生于育龄期妇女，月经前后首日少量阴道出血，常淋漓不尽。排卵期出血发生在2次月经中期，历时3-4天，少于经量，偶伴下腹疼痛和不适。,二是病理性妊娠：妊娠早期：流产、异位妊娠；妊娠中期：晚期流产、胎盘早剥；妊娠晚期：胎盘早剥、前置胎盘、早产、胎盘部位的血管出血、妊娠相关疾病滋养细胞肿瘤等。三是内生殖器炎症：内膜炎、宫颈炎、阴道炎等。,四是内生殖器肿瘤：良性，如子宫肌瘤，其他多为恶性如阴道癌、宫颈癌、子宫肉瘤、子宫内膜癌，功能性如卵巢颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤五是创伤及异物，生殖器外伤、功能节育器等；六是外源性激素，激素应用不当七是某些全身性疾病，如血小板减少性紫癜、白血病、再障以及肝功能损害等,卵巢内分泌功能变化相关的阴道出血,功能失调性子宫出血无排卵性：时间及血量无法预料，缺乏有效孕激素拮抗的雌激素作用有排卵性：周期基本正常经前或经后出血排卵期突破出血其他因素导致的卵巢内分泌功能的变化下丘脑-垂体-卵巢轴疾病及药物应激,妊娠相关的阴道出血,流产异位妊娠滋养细胞疾病月经情况人绒毛膜促性腺激素（hCG）体检影像学有创手段,炎症相关的阴道出血,阴道炎感染性非感染性：老年性，药物及其他宫颈炎：糜烂，息肉子宫内膜炎盆腔感染性疾病(PID),肿瘤相关的阴道出血,子宫肌瘤，子宫腺肌症，子宫内膜异位症，子宫内膜增生/息肉恶性肿瘤外阴阴道肿瘤宫颈肿瘤子宫肿瘤附件肿瘤具有内分泌功能的肿瘤性索间质肿瘤其他肿瘤,其他因素相关的阴道出血,创伤及异物性:自我或他人手术或其他治疗其他：骑跨伤等外源性激素药物：激素类药物，乳腺癌治疗“保健品”节育器：炎症，纤溶活性增强，活性药物。,其他因素相关的阴道出血,非生殖系统疾患凝血障碍性/出血性疾病内分泌疾病：甲状腺、肾上腺疾患，下丘脑-垂体疾患，代谢综合症肝脏疾患抗凝治疗影响激素分泌的药物（如皮质激素、抗精生病药物等）非生殖道出血有时多个因素同时存在，尤其严重出血时。,阴道出血的鉴别诊断：从病史出发,年龄：不同年龄阶段有不同常见出血原因婚育：有无性生活？避孕措施如何？孕产情况？月经：与月经是否相关？末次月经？前次月经？伴随或前驱症状：带，痛，块其他妇科症状：出血相关，炎症相关，肿瘤相关系统症状,不同年龄阶段阴道出血的常见原因,青春期前：炎症，异物，损伤，误服激素类制剂，性早熟，恶性肿瘤青春期：无排卵型功血，出/凝血障碍，妊娠相关疾患育龄期：妊娠相关疾患，子宫/宫颈病变，有排卵型功血围绝经期：无排卵型功血，恶性肿瘤，老年性阴道炎,阴道出血的鉴别诊断：从病史出发,合并症出/凝血障碍内分泌/代谢性疾病其他药物及其他治疗或操作既往史及治疗情况伦理、心理与策略,阴道出血的鉴别诊断：出血的特点,时间：与月经周期的相关性，持续时间，是否与某些事件相关？量：如何出血？有无血块？颜色如何？其他特点,阴道出血的鉴别诊断：月经周期,正常：2-7/287，30-40（60ml即可造成铁储备减少内膜止血机制首先依赖于局部血管的收缩，然后启动外援性/内源性凝血级联反应，形成血栓。血小板的作用相对较小,阴道出血的鉴别诊断：与月经周期相关的阴道出血,经量增多：子宫肌瘤，子宫肌腺症，节育器，子宫单纯肥大经间出血：排卵期出血，节育器经前/经后点滴出血：有排卵性功血，节育器，子宫内膜异位症周期紊乱：无排卵性功血停经后出血：妊娠相关疾病,阴道出血的鉴别诊断：与月经周期不相关的阴道出血,接触性出血炎症肿瘤绝经后出血炎症激素相关肿瘤创伤后出血：性，手术，其他其他不规律的出血：肿瘤，激素相关,阴道出血的鉴别：妇科查体,出血量及性状第二性征：毛发，乳腺下腹部体征：压痛/反跳痛，移动性浊音，包块伦理、心理与策略,阴道出血的鉴别：系统查体,凝血障碍性疾病相关体征贫血相关体征内分泌疾患相关体征精神/心理状况,阴道出血的鉴别：选择合适的检查,影像学检查超声检查其他常规化验血常规尿常规，大便常规，肝功能激素化验肿瘤标记物/宫颈刮片出血/凝血相关化验,阴道出血的鉴别：有创检查,后穹隆/腹腔穿刺诊断性刮宫宫颈活检宫腔镜检查,CASE 1,18岁，学生，逛商场时晕厥来院，腹痛伴少量阴道出血否认性生活，末次月经一周前，较前次错后5天，量偏少血压94/56，贫血貌，下腹压痛/反跳痛阴道少量出血，宫颈举痛，盆腔查不清腹腔穿刺：抽出不凝血血hCG1860miu/mlB超：腹腔大量积液，左附件包块5*4cm,CASE 2,16岁，高一学生。阴道出血2天，加剧2小时14岁初潮，不规律，前次月经3月前否认性生活平素刷牙易出血血压110/70，贫血貌，下肢少量淤斑,CASE 3,45岁，经量增多一年，加重2个月月经规律，量多，有血块头晕，乏力，尿频子宫增大如孕12周大小，不平而硬，活动B超：子宫多发中-低回声，最大5cm血色素70g/L,少量透明蛋清样/白色稀糊状无腥臭味PH20%有意义微生物学检查：正常vs异常血尿常规及血清学检查影像学检查,CASE 4,35岁，外阴瘙痒，白带增多，性交痛一周前患上感，自服抗生素，昨已停药白带白色豆渣样，粘膜红10%KOH滴片：见大量菌丝,CASE 5,27岁，白带增多，有味，稍痒白带似稀牛奶状，腥臭氨试验阳性，线索细胞20%,CASE 6,44岁，白带黄而多，痒，臭大量黄色白带，有泡沫，臭生理盐水滴片：可见大量滴虫,痛,下腹痛性交痛其他,下腹痛的鉴别诊断：疼痛的性质,急性vs慢性内脏痛/躯体痛/牵涉痛局限/弥漫/转移严重程度及发作情况周期性进行性加重,下腹痛的鉴别诊断,伴随症状血、带、块其他症状：腹腔内出血/腹水，晕厥，恶心/呕吐，性交痛，发热，肛门坠胀等等既往发作与诊治情况,下腹痛的鉴别诊断：体检与辅助检查,血、带、块宫颈举痛/摆痛腹部体征后穹隆穿刺影像学检查实验室检查会诊问题,下腹痛的鉴别诊断：急性下腹痛,伴阴道出血，有或无停经史：多与病理妊娠有关流产/异位妊娠/妊娠滋养细胞疾病伴发热，有或无寒战：感染所致伴腰背痛/泌尿系症状伴阴道分泌物异常伴包块，无停经史：附件肿物扭转或破裂，子宫肌瘤变性非妇科疾患导致的急性下腹痛,下腹痛的鉴别诊断：非周期性慢性下腹痛,慢性炎症与粘连子宫内膜异位症残余卵巢综合症盆腔静脉淤血综合症肿瘤非妇科疾患,下腹痛的鉴别诊断：周期性慢性下腹痛,经期慢性下腹痛子宫内膜异位症：继发性痛经，渐进加重子宫腺肌症子宫肌瘤生殖道畸形炎症与粘连原发性痛经月经间期慢性下腹痛：排卵期疼痛,下腹痛的鉴别诊断：警惕妊娠问题,患者对于妊娠的否认往往是靠不住的被忽略的停经史私隐的考虑盲目自信一项研究显示，尽管患者否认，仍有7%的患者确为怀孕巧借查体与辅助检查,CASE 7,27岁，痛经继发性，进行性加重，性交痛，肛坠子宫活动稍差，子宫后方小触痛结节，左侧附件区5-6cm包块，欠活动B超：左附件区5cm囊肿，内见细小光点CA125 47,CASE 8,13岁，周期性下腹痛，胀尚未初潮，前两个月曾有类似发作，渐重阴毛少，会阴体膨隆，未见阴道口，在相当于阴道口处粘膜发蓝,CASE 9,32岁，下腹痛3天，加重1小时，伴阴道出血末次月经2月前，早孕，1周前开始少量出血阴道较多鲜血，宫口可见组织物,CASE 10,26 岁，突发右下腹痛二小时末次月经为半月前，同以往月经体检右侧附件区压痛明显，包块触及不满意B超提示腹腔大量积液，腹穿抽出暗红色不凝血4毫升，血HCG阴性剖腹探查为卵巢黄体囊肿破裂,块,外阴、阴道肿物子宫、宫颈肿物附件肿物,盆腔包块的鉴别诊断：包块性状,囊性/囊实性/实性囊性：生理性（非赘生性），良性肿瘤，子宫内膜异位症，炎性包块，异位妊娠囊实性：畸胎瘤，交界性肿瘤，恶性肿瘤，炎性包块实性：子宫肌瘤，子宫畸形，性索间质肿瘤，恶性肿瘤活动度良性vs恶性子宫内膜异位症炎性包块,盆腔包块的鉴别诊断：包块性状,单房，多房包块位置附件vs子宫后穹隆结节包块大小生理性vs病理性：5/6cm生长速度与月经相关性,盆腔包块的鉴别诊断,年龄，婚育史，月经史伴随症状血、带、痛其他症状：腹水，血便，发热，等等体检：常规妇科检查，三合诊，系统体检辅助检查影像学检查肿瘤标记物其他化验,盆腔包块的鉴别诊断：附件来源,卵巢囊肿大小，活动度增长速度，与月经关系伴随症状卵巢恶性/交界性肿瘤囊实性/实性年龄伴随症状/体征：腹胀，腹水，消瘦，消化道症状,盆腔包块的鉴别诊断：附件来源,子宫内膜异位症囊性，活动差，触痛结节散在细小光点破裂与恶变炎性包块囊性/囊实性炎性假囊,盆腔包块的鉴别诊断：子宫来源,子宫肌瘤，子宫肉瘤子宫内膜癌子宫畸形宫腔积血/积脓,C