支气管哮喘从肝论治述要

支气管哮喘从肝论治述要 北京中医药大学东直门医院武维屏教授 哮喘病人 正常人 气道炎症 哮喘的定义 由多种细胞 如嗜酸粒细胞 肥大细胞 T淋巴细胞 嗜中性粒细胞 气道上皮细胞等 和细胞组分 cellularelements 参与的气道慢性炎症性疾患慢性炎症导致气道高反应性 并引起反复发作性的喘息 气急 胸闷或咳嗽等症状 常在夜间和 或 清晨发作 加剧通常出现广泛多变的可逆性气流受限 多数患者可自行缓解或经治疗缓解 GINA2006 哮喘 由多种细胞和细胞组分参与的气道慢性炎症疾病 IgE ICAM 1 3 IL 1 CD4 antigenpresentation IL 12 CD8 MCP 3 IL 5 IL 6 NCF MIP 1 LTB 4 SCF IL 3 IL 14 tryptase GM CSF LTC 4 RANTES TNF IL 8 eotaxin IL 13 LTE 4 IFN PGD2 histamine IL 1 PAF chemokines LTD 4 IL 4 GM CSF C kit IL 6 Th 2 SCF GM CSF IL 13 TNF IL 1 IgE IL 10 IL 4 IL 3 IL 5 IL 6 Th 1 TNF IL 2 IFN Th 0 GM CSF IL 2 IFN IL 4 histamine cytokines LTC 4 LTD 4 LTE 4 IL 13 IL 4 PGS IgE GM CSF PAF protease IL 6 IL 8 TNF TGF 1 PAF LTD 4 TXA2 IL 1 IL 6 MPO Ospecies BIP IL 8 LTB 4 LTC 4 adhesionmolecules GM CSF ICAM 1 IL 4 L selectin PGS TNF ET 2 ET 1 IL 1 G CSF IL 6 TGF PDGF GM CSF IL 1 IL 6 MIP 1 RANTES COLLAGENI II V IL 8 MCP 1 PGE2 collagenase ICAM 1 IL 11 SCF VCAM 1 IL IL 5 MCP 3 MIP 1 iNOS PAF IL 10 LTB 4 EAF IL 1 TNF IL 6 IL 1 eotaxin PGE2 IL 12 IFN RANTES IL 3 GM CSF 0species IL 8 protease MCP 1 IL 5 IL 3 15 LD SLPI NEP COX2 iNOS 15 LT5 PGF2 PGE2 IGF I CGRP FGF IL 16 IL 8 CPLA2 adhesionmolecules GRO NO GM CSF MCP 2 RANTES IL 1 TNF IL 6 IL 11 ET 1 VIP 9 13HODE 15 HETE eotaxin IL 17 PDGF IL 10 MIP 1 ICAM 1 RANTES cytokines eotaxin GM CSF IL 8 MCP 1 PGE2 MCP 2 MCP 3 MCP 3 MIP 1 NO IL 1 TNF eotaxin PGE2 IFN RANTES IL 3 0species IL 2 TXA2 IL 8 cytokines IL 6 IL 10 IL 12 LTB 4 LTC 4 ICAM 1 G CSF IFN B细胞 树突状细胞 肥大细胞 嗜酸性细胞 神经细胞 神经激肽 肌成纤维细胞 嗜碱性细胞 嗜中性细胞 内皮细胞 成纤维细胞 平滑肌细胞 巨噬细胞 上皮细胞 ICS LABA介质释放调节 单核细胞 哮喘定义的内在机制 危险因素 造成哮喘发生 炎症 气道高反应性 气流受限 危险因素 造成哮喘急性发作 症状 GINA2006 气流受限的形式 气道壁重建纤维化 慢性粘液栓形成 粘液分泌增加和炎症渗出 急性支气管痉挛 平滑肌收缩 继发于炎症的气道壁水肿 直接和间接的气道高反应性 哮喘治疗的目标 哮喘实质是气道的慢性炎症性疾病哮喘最显著的病理特征是气道炎症气道炎症使得气道产生高反应性 由此导致各种哮喘症状的发生 如喘息 呼吸困难 胸闷和咳嗽等 气道炎症 气道高反应性 哮喘症状 哮病从肝论治 从风痰气瘀虚审病机察症状辨肝肺相关证候依肝肺相关理论立治则调肝理肺法渊源调肝理肺法内涵调肝理肺常用五法常用方药 从风痰气瘀虚审病机 哮喘发作期的基本病机特点 风盛 气逆 气郁 痰阻 血瘀 正气亏虚 肝肺功能失调五脏皆令人哮 发作以肺肝为要 病因病机示意图 从风痰气瘀虚审病机 风外风 外风始受于肺内风 内风始生于肝 风邪引动伏痰 瘀 是哮喘发作的始动环节风盛辨证特点 起病骤急 诱因明确 体质禀赋或为肺脾气虚 或为脾肾阳虚 或为肝肾阴虚 从风痰气瘀虚审病机 痰寒痰热痰郁痰瘀痰瘀气滞痰阻热煎 寒凝 外伤 痰瘀内伏为哮喘发病的重要致病因素 痰瘀辨证要点 痰 痰声漉漉 色质量味 重视舌苔 瘀 久发缠绵 面色晦暗 唇甲青紫 舌质暗红 或有瘀斑 从风痰气瘀虚审病机 气气郁 郁者 滞而不通 气逆 逆者 气机升降失常 逆而向上临床特点 胸胁胀满 呼出为快 发病与情志恼怒 月经有关 脉弦 风 痰 瘀 虚 气郁 气逆 气郁 气逆是哮喘发作的病机关键 从风痰气瘀虚审病机 虚气虚阴虚气阴两虚阳虚 虚是哮喘发病的内在条件临床辨证要点 以气血阴阳为纲 五脏为目辨析 察症状辨肝肺相关证候 枢机不利木叩金鸣木火刑金风摇钟鸣木郁生痰犯肺肝肾不足及肺 肝由此影响肺的宣降功能 从而出现咳 喘 哮 依肝肺相关理论立治法 共司气机升降 主气在肺 调气在肝共主气血调畅 肝主疏泄 肺主治节相克乘儒互制 金克木荣 木火刑金经络联系相关 调肝理肺法 调肝理肺法渊源 谨察阴阳所在而调之 以平为期 素问 阴阳应象大论 木郁达之 金郁泄之 素问 六元正纪大论 郁 怫郁也 结滞壅塞而气不通畅 素问玄机原病式 六气为病 热类 郁 谓奔迫也 素问玄机原病式 五运主病 明 吴昆云 郁 怫也 怫其常性 则气失其和 疏其血气 令其调达 而致和平 素问 至真要大论 调肝理肺法渊源 郁 气失调畅 当升不升 当降不降 或结滞壅塞 奔迫上逆 皆为之郁 达者 畅达气血也泄者 去壅通郁也 由于肝郁不疏 肺气膹郁在哮喘发病中至关重要 故调畅肝肺气机 疏达肝肺气血理应成为治疗哮喘发作的重要治法 调肝理肺法内涵 从肝肺同治立法 旨在调气机 和气血 化痰瘀 补虚损 适寒热 助肺宣降 以平定哮喘 调肝 疏肝气 解肝郁 平肝阳 清肝火 熄肝风 滋肝阴 养肝血等理肺 宣肺 肃肺 清肺 泻肺 敛肺 润肺 补肺等 调肝理肺常用五法 合为一法 分则数法疏肝理肺清肝泻肺柔肝祛风 宣肃肺气疏肝利肺 解郁化痰养肝益肾 肃肺止哮 常用方药 疏肝理肺法小柴胡汤四逆散柴胡枳橘汤逍遥散桂枝茯苓丸 常用方药 清肝泻肺法泻白散合黛蛤散加减热咳验方焦栀 酒芩 知母 苏子 桑白皮 葶苈子 常用方药 柔肝祛风 宣肃肺气过敏煎加减柴胡 防风 乌梅 五味子 甘草兼枢机不利 合小柴胡汤或四逆散 外风引动者 合麻杏石甘汤 气逆不降 难以平卧 再加泻肺散 葶苈子 莱菔子 肺肝有热 合泻白散 兼有痰热 多小陷胸汤或漏芦连翘散 常用方药 疏肝利肺 解郁化痰痰浊犯肺 自拟柴朴二三汤 半夏厚朴汤加柴胡 炒莱菔子 陈皮 白芥子 痰热犯肺 自拟柴胡陷胸汤 大柴