急性胰腺炎医学讲义

潍坊中医院 急性胰腺炎 胰腺的发生及其转位方向 胰腺的解剖图 胰腺的生理作用 外分泌功能腺泡细胞 消化酶 淀粉酶 脂肪酶 蛋白水解酶导管细胞 碳酸酐酶 Na KATP酶内分泌功能胰岛A细胞 胰高血糖素胰岛B细胞 胰岛素胰岛D细胞 生长激素胰岛D1细胞 胰血管活性肠肽胰岛G细胞 胃泌素全胰切除的影响消化吸收不良 脂肪泻 纳差 消瘦糖代谢紊乱 糖尿病 胰腺避免自身消化生理性防护作用 消化酶淀粉酶 脂肪酶 具生物活性胰蛋白酶原 糜蛋白酶原磷脂酶原A 激肽酶原不具生物活性弹力蛋白酶原胰蛋白酶抑制物血液循环丰富 常见病因 胆石症 包括胆道微结石 酗酒高脂血症特发性 病因 少见病因 代谢性疾病甲旁亢 高钙血症手术与创伤胆总管探查 括约肌成形术 ERCP后乳头及邻近病变壶腹部肿瘤 憩室 十二指肠梗阻自身免疫性疾病SLE 类风湿性关节炎感染柯萨奇病毒 支原体 蛔虫 HIV药物磺胺类 硫唑嘌呤 速尿 雌激素其他胰腺分裂 抗胰蛋白酶缺乏症 病因 胆源性胰腺炎发病机理 酒精性胰腺炎发病机理 发病机理 一 胰腺分泌过度旺盛胰液排泄障碍胰腺血循环紊乱生理性胰蛋白酶抑制物减少胰酶激活胰腺自身消化 发病机理 二 重症胰腺炎的发病过程 发病机理 三 重症胰腺炎多器官功能失常和衰竭的发生机制 急性胰腺炎超微结构损害 病理 间质炎症 肉眼见 胰腺肿大显微镜下 间质充血 水肿与炎性细胞浸润 少量腺泡坏死和小灶性脂肪坏死胰腺组织坏死 肉眼见 胰腺肿大 间质坏死 脂肪坏死 出血 胰腺假性囊肿 血性腹水 DIC显微镜下 广泛腺泡坏死 出血与自溶 腺泡及脂肪组织坏死 血管出血坏死 大体变化 胰腺间质炎症 胰腺组织坏死 镜下改变 临床表现 轻症急性胰腺炎 MAP 腹痛多在暴饮暴食后起病普通解痉药不能缓解弯腰 坐起前倾可减轻主诉重而体征轻恶心 呕吐发热黄疸 腹痛持续 剧烈弛张高热低血压与休克弥漫性腹膜炎麻痹性肠梗阻皮肤瘀斑 Grey Turner征 Cullen征 重症急性胰腺炎 SAP 临床表现 临床表现 Grey Turner征 Cullen征 并发症 一 局部并发症脓肿假性囊肿坏死感染 并发症 二 全身并发症败血症消化道出血ARDS急性肾衰 ARF 心律失常与心衰胰性脑病糖尿病凝血异常血栓形成 DIC水电解质 酸碱平衡紊乱MODS 辅助检查 WBC 10 20 109 L淀粉酶脂肪酶 1 5U 3d后 血糖 10 0mmol L血钙 2 0mmol LX线B超CT 血 尿淀粉酶的测定 血淀粉酶 S Am p Am 6h后升高 48h下降 持续3 5d 正常5倍 Somogyi法 胰型淀粉酶与病情无关尿淀粉酶 Winslow法 12h后升高 高于血淀粉酶 持续1 2w腹水淀粉酶 轻型胰腺炎 胰腺体积普遍轻度增大胰管轻度扩张 正常胰腺 增强扫描见胰管呈细条状透亮带 居胰腺正中偏前 形态规则 边缘锐利 粗细均匀 CT检查 重症胰腺炎 胰尾大片状坏死 增强后未显影 体部前后方均见小片状低密度坏死区 箭头 胰周有大量积液部囊肿 重症胰腺炎 体积增大 边缘模糊不规则 增强后胰腺实质内见密度不均匀的小片状坏死区 箭头 CT检查 重症胰腺炎伴胰尾部囊肿 慢性胰腺炎伴胰头部及小网膜囊囊肿 CT检查 慢性胰腺炎 胰体 尾部巨大假性囊肿 内有间隔 箭头 胃及左肾受压推移 慢性胰腺炎 胰体假性囊肿 箭头 胰尾萎缩 CT检查 诊断 轻型胰腺炎腹痛 恶心 呕吐 发热压痛血 尿淀粉酶升高 重型胰腺炎的诊断 休克表现麻痹性肠梗阻脂肪坏死消化道出血腹痛剧烈腹膜炎体征Grey Turner Cullen征 年龄 55y血Ca2 500U LPaO2 Alb16 109 LBUN 16 1mmol L血糖 11 2mmol L 改良Ranson标准 3 APACHE 评分 CT分级评分正常0胰腺肿大1胰周炎症21处胰外液体积聚3多处胰外液体积聚4坏死评分50 6 0 3轻度4 6中等7 10重度 鉴别诊断 消化性溃疡 pepticulcerperforation 急性胆囊炎急性胃肠炎急性肠梗阻心肌梗死 治疗 原则 减少及抑制胰腺分泌 纠正水电紊乱 维持有效血容量 防治并发症一般治疗药物治疗介入治疗手术治疗中医中药 一般治疗 严格禁食胃肠减压重症监护维持水电 补钾 补钙纠正休克 低右 血浆 药物治疗 解痉止痛 654 2 阿托品 杜冷丁减少胰腺分泌抑制胰酶活性抗菌治疗 制酸剂生长抑素 somatostatin 施他宁 14肽 首剂250 g 3mg 12h生长抑素类似物 Octreotide 善得定 善宁 8肽 100 g 支 6 8hCCK受体拮抗剂 丙谷胺 减少胰腺分泌 药物治疗 抑肽酶 aprotinin 20 50万U d加贝酯 Foy 100 300mg d5 Fu叶绿素a止血芳酸等 抑制胰酶活性 药物治疗 目的 预防感染致病菌 大肠b 绿脓b等 细菌异位 广谱抗生素 三代头孢 喹喏酮 甲硝唑一般用于重型 抗菌治疗 药物治疗 介入治疗 内镜逆行胰胆管造影 ERCP 内镜下Oddis括约肌切开术 EST EPT 适应症 胆源性胰腺炎伴黄疸 胆管炎非禁忌症 EST的安全性 出血2 0 5 0 AP1 4 5 4 穿孔0 5 2 1 感染2 0 10 死亡0 4 1 5 急性水肿型胰腺炎 胰管形态改变不明显 不首选 手术治疗 手术指征及手术时机胰腺坏死并发感染腹膜透析