民事审判中适用《医疗事故处理条例》的几个问题.doc

民事审判中适用医疗事故处理条例的几个问题近年来，深圳市法院受理的由于医疗损害赔偿问题而提起民事诉讼的案件数量大幅上升。各基层法院此类案件均占有一定比例，市中级法院 1999年和2000年分别受理4件，到2001年上升到15件(一审案件1件)，今年1-6月份，已受理13件。 国务院今年四月公布并将在九月施行的医疗事故处理条例在一些原则问题上都与以往施行的医疗事故处理办法有较大的改变，实践操作性明显加强，更有利于合理、快捷的处理医疗纠纷，相信今后的医疗纠纷通过行政调解解决的几率会有所提高。但医疗行政部门调解未果或未经调解的医疗纠纷终将通过诉讼途径解决，预计医疗纠纷诉讼案件今后仍是上涨趋势。 正确理解和适用法律和行政性法律规范，才能妥善处理好此类案件。医疗损害赔偿案件法律关系复杂，所涉利益巨大，深入研究和正确处理这类案件，是当前人民法院民事审判工作面临的一个重要课题。一、正确处理基本法律和行政法规的适用关系问题我国目前调整医疗事故损害赔偿的法律规范主要是中华人民共和国民法通则、医疗事故处理条例，再有就是散见于其他法律规范中的有关条款和一些司法解释。新发布的医疗事故处理条例在有关医疗事故的技术鉴定、行政处理与监督、赔偿方式、数额计算等方面都作了具体明确的规定，法院处理医疗纠纷案件无异应遵循这些规定。但对于行政部门调解解决不了的案件、经医疗事故技术鉴定不构成医疗事故的医疗纠纷案件、未申请医疗事故技术鉴定的医疗纠纷案件，根据民法损益相当的法律意旨，当事人仍应适用民法通则行使损害赔偿请求权，法院主要仍应依民法通则的规定处理案件。1、正确认识医疗事故的性质。正确理解医疗事故的性质是处理民法通则和医疗事故处理条例关系的关键，也是审判诸活动的关键。关于医疗事故的性质，理论界有不同的认识。概括起来主要有以下观点：一种认为，患者与医疗单位是一种事实上的合同关系。按照我国现行法律规定，医疗事故的民事责任应看作违反合同的民事责任。因为医疗事故所损害的权利是人身权这种绝对权，它不仅可以发生在合同的履行过程中，也可以发生在合同订立的过程中，如因对急、重、危病人拒绝诊治等，因而属于特殊侵权行为。二是认为从请求权竞合的角度，医患之间的医疗关系具有双重属性，既表现为一般的权利义务关系，又表现为特定的权利义务关系。由于发生医疗过失并造成病员人身损害的法律事实，在法律上就同时构成了一般意义上的侵权和医疗合同的违约，但受害人不能同时兼有两项请求权，也不能就两项请求权选择，只能以民法通则的规定为依据，就侵权损害赔偿请求权为行使。此外，还有学者的其他认识观点，这里不一一列举。我们认为医疗关系的本来性质，是一种非典型的契约关系，是一种民事法律关系。患者到医院就医所产生的是一种医疗服务关系，患者享有及时、正确得到医治的权利，负有支付医疗费的义务;医疗机构享有收取医疗费的权利，负有及时、正确为患者医治的义务。医方出现医疗事故，显然未尽的是一种民事义务。按照医疗服务合同的角度，医院一方在医疗活动中，造成人身损害的事故，损害患者身体健康，甚至造成死亡，属于违约行为，应承担违约责任，但如果从医疗过失行为侵害公民健康权、生命权的角度，医疗事故就是一种侵权行为，应承担侵权责任。按照责任竞合应从有利于受害人进行选择的原则，应选择侵权责任确定医疗事故责任性质。事实上，医疗事故侵害的是作为患者的公民的生命健康权，这属于民法通则调整的范围，即侵害公民身体造成伤害的，侵害人应当承担民事赔偿责任。这样去理解和认识问题，更便于适用民法通则规定的一些民法原则处理案件，有利于保护患者的权利。2、正确认识医疗事故处理条例和民法通则的关系。医疗事故处理条例是国务院制定的行政法规，侧重于行政管理的角度，对于出现的医患纠纷经医疗事故技术鉴定后构成医疗事故的，在行政上如何进行赔偿作出规定。条例在技术鉴定、赔偿范围、赔偿标准及如何进入司法审判程序都作了规定，法院在处理医疗纠纷案件时，应当参照执行。但法院处理医疗事故纠纷仍不仅限于此，民法通则仍然是解决医疗损害赔偿纠纷案件的主要法律规范。医疗事故处理条例比之以往的医疗事故处理办法只能说是更加细化和完善了，更加符合民法通则基本法的精神。医疗事故处理条例终究属于卫生行政部门确认医疗事故的等级及其处理的行政性法律规范，不属于民事实体法律规范，其与民法通则不是特别法和普通法的关系，而且条例只对构成医疗事故的案例进行赔偿，只是纠纷发生后行政调解解决纠纷的手段之一，大量的医疗纠纷案件需要通过诉讼方式解决。因此民法通则作为基本法，其调整的范围应涵盖医疗损害赔偿。但民法通则的适用，并不排斥条例的适用。这些都是审判实践需充分注意和正确把握的问题。二、医疗事故损害赔偿的责任要件和责任范围1、医疗事故损害赔偿的构成要件医疗事故处理条例第二条对医疗事故的概念进行了阐释：本条例所称医疗事故，是指医疗机构及其医务人员在医疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，过失造成患者人身损害的事故。根据这一规定，认定医疗事故，应当具备以下条件：(1)医疗事故的行为人必须是医疗机构的医务人员、技术人员和其他人员。医疗活动是一个从患者入院到出院，乃至出院后按医嘱随诊和康复用药等一系列保障病体康复的措施，医务人员、技术人员和其他人员是造成医疗事故的行为主体，而承担事故赔偿的义务主体则是医疗单位，包括公立医院和私立医院。个体医生所造成的医疗事故，应由个体医生作为医务主体，但其应具备行医资格。不具备行医资格，造成人身损害，则要按照一般人身损害赔偿案件处理。(2)医疗事故的主观过错表现为行为人必须有在医疗活动中的过失。医疗过失只包括过失，不包括故意，医疗活动的医务人员不具有过失者，不构成医疗事故责任。医疗过失的形式，既可以是疏忽，也可以是懈怠。医疗单位作为责任人，也应具有过失，但这种过失表现在监督、管理不周的过失，采推定形式。构成医疗事故过失行为，必须具有违法性和危害性的双重特点。违法性主要指违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规，多数是成文的，但也有不成文的，有些是约定俗成大家都在实践中遵循的。危害性主要指其行为是否造成了对病员的危害结果。医疗过失必须发生在医疗活动中。医疗活动指与诊疗护理操作过程有关的一切活动，包括自医院挂号后开始至医疗终结止，在这一过程中发生的医疗过失均由医护人员负责。医护人员非正式的医疗活动，即在正当的医疗护理过程以外的医疗活动，造成患者损害，不构成医疗事故责任，而按一般侵权行为处理。(3)医疗过失行为需给患者造成一定的危害结果。这种损害后果表现在分为四个等级：一级事故损害，造成患者死亡、重度残疾的;二级事故损害，造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的;三级事故损害，造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的;四级事故损伤，造成患者明显人身损害的其他后果的情形。(4)医疗过失危害行为与患者人身损害后果之间必须有直接因果关系。否则不能认定医疗事故。患者的损害后果必须是医疗单位的医疗过失所致。2、医疗损害赔偿的范围按照民法一般原理，有损害即有赔偿，实际损失实际赔偿。我国民法通则第一百一十九条以及最高人民法院有关司法解释，实践中参照的道路交通事故处理条例的相关规定都应当是处理医疗损害赔偿纠纷确定赔偿范围的法律依据。新发布的医疗事故处理条例针对1987年国务院发布的医疗事故处理办法限额赔偿不足以解决医疗纠纷的弊端，对赔偿项目和标准做了具体规定，这些项目和标准，如医疗费、误工费、住院伙食补助费、护理费、残疾生活补助费、残疾用具费、丧葬费、被抚养人生活费、交通费、住宿费等多与道路交通事故处理条例相同，只是个别赔偿数额及计算标准略有差异，充分体现了发生医疗事故，进行直接赔偿的精神。在死亡补偿金一项，医疗事故处理条例定为精神损害抚慰金，限额赔偿。这既体现医疗赔偿的民事立法精神，又弥补了民法通则没有具体的赔偿标准的不足。因此，今后审判案件可以直接适用医疗事故处理条例中关于医疗损害赔偿范围、标准的规定。三、实践中医疗纠纷案件的解决途径和有关责任的认定关于发生医疗事故后的处理程序，按照医疗事故处理条例第四十六条规定：发生医疗事故的赔偿等民事责任争议，医患双方可以协商解决;不愿意协商或者协商不成的，当事人可以向卫生行政部门提出调解申请，也可以直接向人民法院提起民事诉讼。由此，发生医疗纠纷，当事人可以选择解决争议的处理方式。从行政调解看，医疗单位发生医疗事故争议后，由患者及其家属与医疗单位双方协商解决。按照条例精神，只有在协商无法进行，提请负责组织鉴定工作的医学会组织鉴定，并出具医疗事故技术鉴定书。争议双方可提请卫生行政部门予以调解。被鉴定为医疗事故的，按照该条例第五十条的赔偿项目和标准，参考医疗事故等级、医疗过失行为在医疗事故损害后果中的责任程度、医疗事故损害后果与患者原有疾病状况之间的关系等因素确定具体赔偿数额。当医患双方协商或调解不成，解决纠纷的途径只能向人民法院起诉，或直接向法院起诉。对起诉到人民法院的医疗纠纷案件，可分为两种情况：一是已经过医疗事故技术鉴定的案件。有的构成医疗事故等级，但医患双方无法协商解决的案件，诉至法院处理。有的虽经过鉴定，但不构成医疗事故等级，虽然对鉴定结论有异议，但只要求民事损害赔偿的案件。如患者被鉴定不构成医疗事故，未达到医疗事故等级，但确有损害后果存在的案件。我市1998年4-5月份发生在深圳市妇儿医院的严重院内感染事件，因用于手术器械消毒的戊二醛消毒液配制错误，导致100余名患者手术感染。在起诉的案件中(多数通过双方协商解决)，我们发现患者方经过医疗技术鉴定，均不构成医疗事故等级。但受感染者确实因受到手术感染，造成刀口不合，多次清创给患者造成身心痛苦是院方认可的，因此，民事赔偿诉讼就成为此类纠纷的解决途径。二是未经医疗事故鉴定，而直接到人民法院起诉的案件。这类案件，当事人往往针对其损害后果，要求医院一方承担赔偿责任。这种案件当事人有的是怠于走鉴定程序，对鉴定机关持怀疑态度，认为即使鉴定，有可能被鉴定不构成医疗事故，不如直接按照损害赔偿进行民事诉讼。实践证明，大量的医疗纠纷案件，有的虽然经过鉴定机构鉴定，但不构成医疗事故，起诉到法院。法院在处理这类案件时，既要考虑是否构成医疗事故，有否鉴定的必要，又要对医疗事故等级以外的医疗纠纷进行责任认定。这些是审判实践无法回避的。实践中就该类问题必须审慎把握：1、对医疗差错的认定。即因违反诊疗护理规范、常规，过失使患者病情加重，受到死亡、残废、功能障碍以外的一般损伤和痛苦。它与医疗事故的区别是给患者造成的损害程度不同。事实上，医疗差错的构成，具备侵权行为的全部构成要件，有受害人的损害事实，行为人的违法行为，违法行为与损害事实之间的因果关系，而最重要的是行为人主观上的过失。它表现在医疗单位或医务人员应当负善良管理人的注意义务。医疗差错本身就是具有差错的行为，主观上就是违背注意义务的行为，因而也就构成侵权行为。2、对医疗意外的认定。应根据条例第三十三条第一款第(二)项的规定的情况，即在医疗活动中由于患者病情异常或者患者体质特殊而发生医疗意外的。这说明并不是医务人员的过失行为所致，而是患者自身体质变化和特殊病情结合在一起突然发生的，不是医务人员和现代医学技术所能避免的，医务人员没有责任。构成医疗意外，应免除赔偿责任。3、对医疗事件的认定。即非属针对患者采取治疗手段而发生在医疗机构的人身损害事件。如前面所述深圳妇儿医院的院内大量手术感染事件，对于手术感染个体，不构成医疗事故，但该事件的发生，给患者造成一定的损害，因此，应按民事侵权赔偿的一般原则处理。4、对并发症的认定。并发症分为可以避免的和无法预料或不能防范的两种情况。无法预料或不能防范的并发症，指医疗护理过程中，由于一种疾病合并发生另一种疾病，而后一种疾病的发生是医务人员难以预料和防范的。并非由于医务人员诊疗护理过失所致，因此，不属于医疗事故。如无过错输血感染可能造成的并发症。可以避免的并发症，指在治疗一种病症同时，可能合并发生其他病症，但其他病症是可以预测和采取防范措施加以避免的。如1998年我院审理的刁春晶整形美容致死案，从医院在刁术前进行的谈话交代中，已经看出医院是知道刁进行长脸改短术进行颅颌面外科手术后，可能出现呕吐误吸窒息各种并发症，但当手术完成后，主治医生回北京，其助手亦离开前往送行，虽嘱其他医生观察病情，但未根据患者无人陪伴等特殊情况进行有力的监护，致使刁吸入胃内容物及分泌物导致呼吸功能障碍窒息死亡，此案例被认定为一级责任事故。从此案例说明，不是所有并发症都不属于医疗事故范畴。上述四种不同情况，均以侵权损害赔偿理论确定损害是否存在，医院有无过错，医院应否承担责任等，不能机械受医疗事故处理条例的限制，因此正确认识医疗事故处理条例和民法通则在解决医疗损害赔偿案件中的地位和作用，才能更加灵活地运用二者解决医疗纠纷案件，更好地处理好此类案件。侵权损害赔偿是民法调整的对象，而医疗侵权损害赔偿则将是侵权法调整的对象之一。正如英国学者Fleming所说：侵权行为是一种民事过错，而不是违反合同，对这种过错，法院将在一种损害赔偿的诉讼形式中提供补救。四、对医疗事故处理条例理解和适用中的几个问题对医疗事故处理条例精神抚慰金条款适用的理解。该条规定：按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的，赔偿年限最长不超过6年;造成患者残疾的，赔偿年限最长不超过3年。该条属于限额条款，按照广东省2001年度的年人平均生活费8016.91元计算，造成死亡的，最高赔偿额为48101.4元;造成患者残疾的最高赔偿额为24050.73元。比照审判实践，其赔偿额偏底。此条的限额规定，不利于医患双方协商处理医疗纠纷，只能将解决不了的纠纷推向诉讼途径。而在今后的审判实践中，法院能否按此裁量精神损害赔偿部分，也是值得探讨的问题之一。本人认为从立法的角度此条应定为有关精神损害赔偿由双方协商解决，更有利于