银屑病关节炎及银屑病患者的日常注意事项.doc

银屑病关节炎及银屑病患者的日常注意事项1缓解精神紧张：部分患者精神紧张是诱发皮疹加重的因素，对这部分患者应善于调理自己，缓解精神压力。2饮食：有研究显示，银屑病可引起营养缺乏，合适的营养对个人健康很重要。补充蛋白质、叶酸、水和热量对清除皮疹不一定有好处，但能改善全身状态。推荐低脂平衡饮食，饮食多样化，每天吃多种蔬菜和水果，限制饮酒、高盐和腌菜，禁止吸烟。有人注意到，爱斯基摩人大量吃鱼，他们很少得银屑病。动物实验发现，鱼油对心血管系统和免疫系统很有好处，因此推测鱼油对改善银屑疹有好处，但在人类的研究尚有争论。3体育锻炼：体育锻炼有助于保持关节力量和活动范围，常用等长锻炼。如锻炼后疼痛持续2小时，提示锻炼过度或锻炼方法错误。有脊柱受累者避免长期卧床休息，应常行伸展锻炼，同时可用钙剂和维生素D防止骨质疏松或轻微外伤后骨折，必要时用降钙素和双膦酸盐。在游泳池游泳时，水中氯气可能引起皮疹加重，患者可在游泳前，在皮疹区涂一薄层的凡士林或矿物油，游泳后用自来水冲洗，在皮肤尚未干燥前，涂上润肤霜。4理疗：理疗（如温水浴、热疗和冷疗等）及康复治疗可大大改善关节功能和缓解疼痛。有炎症的关节肿胀区可制动，并冷敷可减少肿胀和改善活动范围。5日光浴：日光浴对寻常型和急性滴状银屑疹疗效好，对红皮型和全身型（面积60%）皮疹患者疗效较好，但治疗时间要短，日晒光线要少，而脓疱型和皱折处银屑病疗效不肯定，手足银屑疹疗效不佳。建议去海滩作日光浴及用盐水游泳。有规则和持之以恒的日光浴是治疗成功的关键，推荐每次时间短而次数多的日光浴，一定要使所有受累部位（生殖器部位除外）得到充分而相同的治疗，避免暴晒和灼伤（可使银屑病复发和加重），往往需几周或几周以上才能见效。应避免过度日晒，防止引起皮肤癌和早衰。日光浴治疗的最佳时间是6月、7月和8月。推荐日光浴最好的地方是死海。据文献记载，约80%-90%的患者在死海治疗可得到极大改善，不到1%的患者无变化或恶化。其优势是：（1）死海在海平面以下1200尺，有独特的气候，使人们享受日光浴而不晒伤；（2）因含盐量（含盐量为33%，而海水仅3%）和矿物质量高，对皮肤有治疗作用；（3）高浓度的矿物质使水密度很高，人躺在水面上不费力，有助于肿痛关节的活动。患者可用死海泥土敷在受累关节上，在含硫池子中洗澡，并联合日光浴治疗。注意事项包括：（1）1月不宜去，因那时的天气常多云；（2）日晒时间应逐渐延长到3-6小时/天；（3）在死海中游泳的时间限于每天2次，每次30分钟；（4）治疗时间一般需2-4周，2周开始有缓解，但多数3周才有较大改善。（5）为减少在死海的治疗时间，可在去死海前先用达力士软膏治疗2周，然后去死海行日光浴2周，但要注意达力士应在日光浴后使用，以防该阻挡紫外线和紫外线对该药的失活；（6）皮肤有破损者，只有等到所有开放性皮损愈合才能去死海；（7）有光过敏或服药后引起光过敏者应小心，第一次去或皮肤很敏感的患者最好在3-5月或9-11月去。（8）日光浴时要带保护镜（标记为100%紫外线A和B保护），以过滤紫外线A和B，防止产生白内障；（9）局部用维生素A衍生物或焦油产品者应避免晒太阳，因它们能增加皮肤对日光的敏感性，引起晒伤。6避免皮肤损伤：即使轻微的损伤如晒伤、刮伤及紧身衣服擦伤在某些患者也可出现银屑疹恶化。有时银屑病在皮肤损伤区发生，尤其是病情活动期。在穿耳的地方也可出现皮疹，然而，这种皮疹对局部治疗反应良好，只要无感染，可愈合。7防治感染：包括链球菌（咽部链球菌）的感染可触发银屑疹，一旦感染应尽快用抗生素治疗。对于常因扁桃体炎或咽痛引起复发的患者应尽早用抗生素，而不是等到咽很痛时应用。8指甲护理：指甲应经常修剪，指甲外伤易使指甲银屑病恶化或发病，用手工作时最好带手套。对指甲进行清洗和刮除脏物时动作要轻柔。可经常浸泡指甲，在一碗温水中放三盖焦油液，泡手20分钟，然后每个指甲涂擦上润肤霜。也可用指甲硬化剂来改善指甲外表。足趾甲可先用温水浸泡10分钟，再用砂板轻轻挫去趾甲粗厚部分，用剪刀一次剪去一部分，以使趾甲无阻碍地生长。要穿宽松的鞋，以避免摩擦，引起足趾甲增厚。9避免用使银屑病复发的药物：（1）抗疟药：有报道，31%服用抗疟药物如奎宁、氯喹、羟氯喹的银屑病患者有急性全身性爆发，通常在服药2-3周之后发生，虽然者三种药物都引起这种副反应，但以羟氯喹的作用最小，仅有11%的发生率。（2）锂剂：锂剂常用于治疗偏执型精神抑郁症及其他精神病，有服用它的患者中有50%可使银屑疹恶化。（3）心得安和其他-受体阻滞剂：有报道服心得安者有25%-30%使银屑病皮疹加重，但不知道是否所有的-受体阻滞剂会加重银屑病，但它们有这种可能性。（4）奎尼丁：有报道它与银屑病恶化相关；（5）糖皮质激素：全身性用激素撤药时可引起银屑病恶化，甚至爆发全身性脓疱型银屑病。一般来说，皮损直接注射激素到或外用激素软膏剂者不会出现这种情况，除非用大量高强度激素及突然中断治疗。（6）吲哚美辛：在某些患者也可使皮疹加重，治疗关节炎可用其他很多同类药替代。10服用药物注意事项：（1）多数患者使用了甲氨蝶呤及爱若华等免疫抑制剂，使用这些药物的患者应定期行肝肾功能和血尿常规检查。不能酗酒。因服用药物出现恶心者可先饮牛奶后服药或与饭同时服用。对于有口腔溃疡疼痛者，可口服叶酸1-5mg/d。想怀孕的男性或女性，在应药期间应避免怀孕，至少要停用这些药物半年以上才能怀孕。（2）服用非甾类抗炎药需行手术者，应在术前5天停用。银屑病关节炎的诊治指南四、治疗方案及原则 PsA治疗目的在于缓解疼痛和延缓关节破坏，应兼顾治疗关节炎和银屑病皮损，制定的治疗方案应因人而异。 1一般治疗：适当休息，避免过度疲劳和关节损伤，注意关节功能锻炼，忌烟、酒和刺激性食物。 2药物治疗：参照类风湿关节炎用药。 （1）非甾类抗炎药（NSAIDs）：适用于轻、中度活动性关节炎者，具有抗炎、止痛、退热和消肿作用，但对皮损和关节破坏无效。治疗剂量应个体化；只有在一种NSAIDs足量使用12周无效后才更改为另一种；避免两种或两种以上NSAIDs同时服用，因疗效不叠加，而不良反应增多；老年人宜选用半衰期短的NSAIDs药物，对有溃疡病史的患者，宜服用选择性COX-2抑制剂以减少胃肠道的不良反应。NSAIDs的不良反应主要有胃肠道反应：恶心、呕吐、腹痛、腹胀、食欲不佳，严重者有消化道溃疡、出血、穿孔等；肾脏不良反应：肾灌注量减少，出现水钠潴留、高血钾、血尿、蛋白尿、间质性肾炎，严重者发生肾坏死致肾功能不全。NSAIDs还可以引起外周血细胞减少，凝血障碍、再生障碍性贫血、肝功能损害，少数患者发生过敏反应（皮疹、哮喘）以及耳鸣、听力下降，无菌性脑膜炎等。常用NSAIDs见类风湿关节炎。（2）慢作用抗风湿药（DMARDs）：防止病情恶化及延缓关节组织的破坏。如单用一种DMARDs无效时也可联合用药，以甲氨蝶呤作为联合治疗的基本药物，如甲氨蝶呤加柳氮磺吡啶。甲氨蝶呤（Methotrexate，MTX）：对皮损和关节炎均有效，可作为首选药。可口服，肌注和静注，开始10mg每周一次，如无不良反应、症状加重者可逐渐增加剂量至1525mg，每周一次，病情控制后逐渐减量，维持量510mg，每周一次。常见不良反应有恶心、口炎、腹泻、脱发、皮疹，少数出现骨髓抑制，听力损害和肺间质变。也可引起流产、畸胎和影响生育力。服药期间应定期查血常规和肝功能。柳氮磺吡啶（Sulfasalazine，SSZ）：对外周关节炎有效。从小剂量逐渐加量有助于减少不良反应，使用方法：每日250500mg开始，之后每周增加500mg，直至2.0g，如疗效不明显可增至每日3.0g，主要不良反应有恶心、厌食、消化不良、腹痛、腹泻、皮疹、无症状性转氨酶增高和可逆性精子减少，偶有白细胞、血小板减少，对磺胺过敏者禁用。服药期间应定期查血常规和肝功能。金诺芬（Auranofin）：对四肢关节炎有效，初始剂量3mg/d，2周后增至6mg/d。常见不良反应有腹泻、瘙痒、皮炎、舌炎和口炎，其它有肝、肾损伤，白细胞减少，嗜酸细胞增多，血小板减少和全血细胞减少，再生障碍性贫血。还可出现外周神经炎和脑病。为避免不良反应，应定期查血、尿常规及肝肾功能。孕妇、哺乳期妇女不宜使用。青霉胺（D-penicillamine）：250500mg/d，口服见效后可逐渐减至维持量250mg/d。青霉胺不良反应较多，长期大剂量可出现肾损害（包括蛋白尿、血尿、肾病综合征）和骨髓抑制等，如及时停药多数能恢复。其它不良反应有恶心、呕吐、厌食、皮疹、口腔溃疡、嗅觉丧失、淋巴结肿大、关节痛、偶可引起自身免疫病，如重症肌无力、多发性肌炎、系统性红斑狼疮及天疱疮等。治疗期间应定期查血，尿常规和肝肾功能。硫唑嘌呤（Azathioprine，AZA）对皮损也有效，常用剂量12mg/（kg.d），一般100mg/d，维持量50mg/d。不良反应有脱发、皮疹、骨髓抑制（包括白细胞减少、血小板减少、贫血）、胃肠反应有恶心、呕吐，可有肝损害、胰腺炎，对精子、卵子有一定损伤，出现致畸，长期应用致癌。服药期间应定期查血常规和肝功能等。环孢素（Cyclosporin，Cs）：美国FDA已通过将其用于重症银屑病治疗，对皮肤和关节型银屑病有效，FDA认为一年内维持治疗，更长期使用对银屑病是禁止的。常用量35mg/（kg.d），维持量是23mg/（kg.d）。Cs的主要不良反应有高血压、肝肾毒性、神经系统损害、继发感染、肿瘤及胃肠道反应、齿龈增生、多毛等。不良反应的严重程度、持续时间均与剂量和血药浓度有关。服药期间应查血常规，血肌酐和血压等。来氟米特（Leflunomide，LEF）：国外有报道对于中、重度病人可用来氟米特，20mg/d，治疗方法同类风湿关节炎主要不良反应有腹泻、瘙痒、高血压、肝酶增高、皮疹、脱发和一过性白细胞下降等。抗疟药（antimalarials）：抗疟药的应用有争议，有报道称31%使用抗疟药的银屑病突然复发，一般发生于用药23周后，羟氯喹的几率最小为19%，较氯喹相对安全得多。但也有应用抗疟药治疗PsA，认为有效。羟氯喹200400mg/d，本药有蓄积作用，易沉淀于视网膜的色素上皮细胞，引起视网膜变性而失明，服药半年左右应查眼底。另外，为防止心脏损害，用药前后应查心电图，有窦房结功能不全，心率缓慢，传导阻滞等心脏病患者应禁用。其它不良反应有头晕、头痛、皮疹、瘙痒和耳鸣等。（3）依曲替酯：属芳香维甲酸类。开始0.751mg/（kg.d），病情缓解后逐渐减量，疗程48周，肝肾功能不正常及血脂过高和孕妇，哺乳期妇女禁用。用药期间注意肝功能及血脂等。长期使用可使脊柱韧带钙化，因此中轴病变应避免使用。（4）糖皮质激素：用于病情严重，一般药物治疗不能控制时。因不良反应大，突然停用可诱发严重的银屑病类型，且停用后易复发，因此一般不选用，也不长期使用。但现时也有学者认为小剂量糖皮质激素可缓解患者症状，并作为DMARDs起效前的”桥梁”作用。（5）植物药制剂：雷公藤多甙3060mg/d，分3次饭后服。主要不良反应是性腺抑制，导致精子生成减少，男性不育和女性闭经。还可引起纳差、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等，可有骨髓抑制作用，出现贫血、白细胞和血小板减少，并有可逆性肝酶升高和血肌酐清除率下降，其他不良反应包括皮疹、色素沉着、口腔溃疡、指甲变软、脱发、口干、心悸、胸闷、头痛、失眠等。（6）局部用药：关节腔注射长效皮质激素类适用于急性单关节或少关节炎型患者，但不应反复使用，一年内不宜超过3次，同时应避开皮损处注射，过多的关节腔穿刺除了易并发感染外，还可发生类固醇晶体性关节炎。外用药物局部治疗银屑病的外用药以还原剂、角质剥脱剂以及细胞抑制剂为主。根据皮损的类型、病情等进行选择。在疾病急性期，以及发生在皱褶处的皮损避免使用刺激性强的药物。稳定期可以使用作用较强的药物，如5%水杨酸软膏剂、焦油类油膏，0.1%0.5%蒽林软膏等。稳定期皮损可以选用的药物还有钙泊三醇（Calcipotriol，一种维生素D3的衍生物）、维甲酸类药物Tazarotene（他扎罗汀）等。稳定期病情顽固的局限性皮损可以配合外用皮质类固醇激素，可以在外涂药物后加封包以促进疗效，能够使皮损较快消退，但是应注意应用本药时需注意激素的局部不良反应，以及在应用范围较广时可能发生的全身吸收作用。3物理疗法：紫外线治疗：主要为B波紫外线治疗，可以单独应用，也可以在服用光敏感药物可外涂焦油类制剂后照射B波紫外线，再加水疗（三联疗法）。PUVA治疗：即