多部位化脓感染疾病1例的诊疗体会

青岛大学第二附属医院呼吸科呼吸危重症与睡眠医学组徐德祥 多部位化脓感染疾病1例的诊疗体会 2 背景 1 细菌耐药性增长 超级细菌的产生 2 2011年世界卫生日 4月7日 主题 抵御耐药性今天不采取行动 明天将会无药可用3 卫生部医政司副司长赵明钢 抗菌药物的滥用弊在当代 贻害子孙 目前抗菌药物临床应用遇到的困难 致病细菌的多样性 感染疾病的多态性 抗菌药物的庞杂性 病人个体的差异性 不良反应的复杂性 耐药现象的广泛性 ICU医护人员下班前到底该不该洗澡 经常洗头会洗去皮脂 导致脱发和油光洗澡太勤会洗掉身上的有益菌 增加皮肤感染的几率 少洗澡或缩短洗澡时间 会减少用水量和能源消耗 还会 减少碳足迹 帮助防止全球变暖 玛丽女王医科牙科学院病毒学教授约翰 奥克斯福德称 人们的确不必每天洗澡 但要注意勤洗手 全球卫生理事会调查显示 近半数人每天洗手次数不超过5次 这意味着这些人手上的细菌 跟马桶上的一样多 3 正常菌群生理作用 正常菌群 鼻咽部的葡萄球菌 肺炎球菌 奈氏菌等 肠道内的大肠杆菌 产气杆菌 变形杆菌等 生物拮抗 屏障作用 正常菌群通过粘附和繁殖能形成一层自然菌膜 是一种非特异性的保护膜 使机体抵抗致病微生物的侵袭及定植 从而对宿主起到一定程度的保护作用 营养作用 有些微生物能合成维生素 如核黄素 生物素 叶酸 吡哆醇及维生素k等 供人体吸收利用 如肠道内的双歧杆菌可产生B族维生素 乳酸菌可产生维生素K和核黄素 免疫调节 正常菌群释放的毒素等物质可刺激机体免疫系统保持活跃状态 是非特异免疫功能的一个不可缺少的组成部分 清除废物 肠道中正常菌群可互相配合 降解未被人体消化食物残渣 便于机体进一步吸收 到底该不该洗澡 本固则百邪不入消灭超级细菌感染还得靠自己当自身免疫力出问题时 定植的细菌也会 起义 该不该洗澡最终取决于免疫力与细菌负载的平衡抗感染的策略也取决于免疫力与细菌负载的平衡感染的症状是病原体 机体免疫与药物三者相互作用后的复杂动态变化的机体症候群 5 到底该不该重拳猛击 重症感染 耐药菌感染社区感染 外来的侵袭重拳猛击 广谱抗生素肺部阴影 肺部感染你抓到的微生物 致病的微生物到底是不是感染你说得清吗 降阶梯的内涵就是把广谱抗生素换窄谱抗生素吗 已经有效了 你真的敢降阶梯吗 6 重症感染抗生素治疗策略的实践 起始经验性应用广谱抗生素 以覆盖所有致病菌 及时 重锤猛击 迅速起到临床和细菌学疗效 根据培养结果和临床疗效 采用 降阶梯治疗 方案 缩短疗程 起始适当的治疗策略 降阶梯 治疗 短疗程 猛打早停Hithardandstopearly 抗生素治疗 一旦确诊为严重脓毒症 1D 或脓毒症休克 1B 在1小时内尽早静脉使用抗生素治疗 广谱抗生素 一种或多种对可疑细菌 真菌病原体有效 能很好渗透至预测感染部位 1B 每天评价抗生素治疗方案 以达到理想治疗效果 防止细菌耐药的产生 减少毒性及降低成本 1C 对假单胞菌属感染者考虑联合治疗 2D 对中性粒细胞减少症者考虑经验性的联合治疗 2D 联合治疗不超过3 5天 根据敏感性再延长 2D 疗程一般为7 10天 但对治疗反应慢 感染病灶未完全清除或免疫缺陷者 可适当延长 1D 如为非感染性因素致病 停止抗生素治疗 1D 直接进入ICU治疗的标准符合下列1项主要标准或3项次要标准 主要标准 脓毒性休克需使用血管加压药者 急性呼吸衰竭需气管插管机械通气者 次要标准 R 30次 min 氧合指数 250 多肺叶受累 昏迷 氮质血症 BNU 20mmol L 白细胞减少 WBC 4 109 L 血小板减少 PLT 100 109 L 深部体温 36 低血压需液体复苏 主诉与现病史 发热3天 胸痛1天患者3天前无明显诱因出现发热 体温最高39 5 伴畏寒 寒战 咳嗽 咳痰 偶有痰中带血 无明显胸闷 憋气 无喘息 无头痛 头晕 无恶心 呕吐 无腹胀 腹痛 无心悸 心慌 无尿频 尿急 尿痛 无肉眼血尿 曾于 安康医院 就诊 给予 头孢 等药物 具体不详 治疗 效果不佳 1日前出现胸痛 心前区尤重 疼痛向背部放射 无肩部放射痛 遂来我院门诊 查 双肺CT示双肺片状影及结节影 建议抗炎治疗后复查除外其他疾病 脂肪肝 脾大 血常规示中性粒细胞百分比91 8 血小板27 109 L 现为进一步治疗收住我科 患者自发病以来 神志清 精神差 睡眠欠佳 饮食食欲差 体重无明显变化 10 既往史 糖尿病 史8年 平时自服 降糖药物 具体不详 平时未规律监测血糖 无 高血压 冠心病 否认房颤史 否认脑血管病史 否认病毒性肝炎 肺结核等传染性病史及其密切接触史 否认有药物及食物过敏史 无手术 外伤史 输血史 有预防接种史 接种物不详 发病前12小时内回家上坟时受凉 11 体格检查 T36 8 P120次 分 R21次 分 Bp110 70mmHg 双肺呼吸音粗 可闻及少量湿啰音 未闻及胸膜摩擦音 心率120次 分 心律规整 各瓣膜听诊区无心音分裂 额外心音 杂音 无心包摩擦音 腹部柔软 腹无压痛 反跳痛 未触及包块 无液波震颤 肝脾肋下未触及 墨菲氏征阴性 12 辅助检查 13 辅助检查 14 15 呼吸会诊前后 哌拉西林他唑巴坦抗感染 硝酸酯扩冠 金络强心 波立维抗血小板等及对症治疗胸痛逐渐加重呼吸内科会诊 建议加强抗生素用量 行CTPA 16 17 全院会诊 肺动脉造影结果考虑肺栓塞可能 患者血小板偏低 未予溶栓治疗全院会诊 患者肺栓塞诊断基本明确 目前胸痛明显 病情重 转入呼吸内科ICU进一步治疗 18 当天夜里 T38 5 P120次 分R30次 分BP120 80mmHg出现明显的畏寒逐渐加重的胸痛伴呼吸困难血氧饱和度曲线为尖峰形经皮氧分压30mmHg左右患者咳出大量微红的胶冻样痰追问病史无盗汗 19 问题 核心是血栓还是感染 究竟是不是休克前期状态 能不能进展为ARDS 假如是感染 猜测可能是什么感染 20 是不是病毒性肺炎 21 咳口痰看看 是不是金葡菌 22 掀起被子看看 是不是结核 23 摸摸皮肤湿不湿 是不是军团菌 24 问问用过空调没 是不是肺链 25 是不是肺克 26 评价耐药病原体 重症感染 耐药菌感染 重症感染 革兰阴性杆菌感染 军团菌 肺炎链球菌都可致重症感染 是否耐药菌 依据宿主相关因素 高龄 基础疾病 近期使用抗菌药物 住院 病人来源 社区 养老院 医院 耐药病原体流行状况是否重症 依据临床表现 氧和 血液动力学 肾功能肠功能 究竟该覆盖什么 可能的定植 可能的接触 可能的体内播散途径 最有可能危及生命的感染 即便可能是但也可以暂时不管的感染 最能被排除在外的感染 28 MRSAVREPRSP 现今临床主要细菌耐药问题 AmericanThoracicSociety InfectiousDiseasesSocietyofAmerica AmJRespirCritCareMed2005 171 388 416 对策 药物选择 剂量与联合治疗 MDR XDRorPDR 产ESBLs菌株血行感染不同抗菌药物经验性治疗疗效比较 ClinicalInfectiousDiseases2003 39 31 7 碳青霉烯类抗生素 产ESBLs菌株感染 非碳氢霉烯类抗生素治疗病死率高于碳氢霉烯类抗生素头孢菌素治疗与产ESBLs菌株血行感染疗效较差头孢菌素治疗对其敏感的产ESBLs菌株的严重感染疗效仍差 Similarbutdifferent 最终决定重拳猛击 治疗重心的转移泰能加拜复乐病情的评估可以提前到2小时综合集束化治疗保住生命赢得时间到底用不用激素取决于治疗目的 抗菌or抗炎 家属谈话保证信任病人的心理治疗是一剂良药 32 次日 33 第三日 支气管镜检查 双侧支气管粘膜充血水肿明显 脓性分泌物较多 局部有出血倾向支气管刷检与灌洗送检患者自觉症状有好转 但体温不退经皮氧分压维持60mmHg以上 34 3天后 35 真相 血培养肺炎克雷伯杆菌纤支镜刷检及灌洗均为肺炎克雷伯杆菌予以换药予以转科行肝阴流 36 写在转科后的话 糖尿病 砖红色胶冻痰 休克前期 呼吸衰竭 沿血管束分布 多叶病灶 白细胞早期不升高 无皮肤破损 不沿肺泡间孔播散 格兰阴性杆菌及内毒素行为格兰阴性杆菌近年以肺克为多 CHINET 看到肺脑肝多部位脓肿要警惕肺克对于免疫力差的人 定植随时可能变成致病菌免疫力差的更需重拳 但免疫力差 反应重在感染中 菌 毒 炎何者为主要综合评估经皮氧是早期检测休克的有用武器及早引流脓液 37 又早又强的治疗 取决于正确诊断任何先进的辅助检查 其先进性取决