腹腔镜肾盂成形术.doc

第四章 腹腔镜在泌尿外科的应用第十节 腹腔镜肾盂成形术【概述】治疗肾盂输尿管连接部(UPJ)狭窄的手术有开放手术、顺行性及逆行性肾盂内切开术和腹腔镜手术。在分析比较各种手术效果时，有两种因素必须考虑，即排尿功能性效果和手术并发症。Brook在调查中发现肾盂内切开术后并发症发生率最低。仅少数病人需静脉使用抗生素，仅一位病人需要住院。不过在分析术后排尿功能效果时发现，13位接受顺行肾盂内切开的病人有3例、9位逆行性肾盂切开的病人有1例再次出现肾积水。而所有接受腹腔镜或开放手术病人术后无一例复发。近年来随着直径较细的输尿管镜和钬激光纤维应用，使逆行性肾盂内切开术成功率达到89%，术后复发率明显降低。另据Van Cangh报道，并发血管压迫的UPJ梗阻和再次复发的梗阻用肾盂内切开术效果不好，长期随访成功率仅42%。相反，腹腔镜肾盂成形术成功率是98%，再次梗阻率极度低。因此Gunter建议，并有血管压迫的UPJ,外源性因素或复杂性的UPJ用腹腔镜治疗，而没有血管压迫的UPJ狭窄先用逆行性肾盂切开治疗。Kavoussi1993年报告第一例腹腔镜肾盂成形术. Jarrett和Kavoussi2002年总结其10年共100例腹腔镜肾盂成形术的经验, 并与同期开放性肾盂成形术作比较，结果：平均手术时间4h, 平均出血量120 ml, 平均住院天数3.2 d。术后17例患者出现不同程度并发症。术后2年随访, 96%的病例静脉尿路造影检查尿路梗阻消失。作者的结论是：腹腔镜肾盂成形术治疗UPJ狭窄的效果同开放手术相同, 但创伤和术后并发症明显减少. 广州中山大学附属第三医院高新在国内首先报道腹腔镜肾盂成形术, 完成例数11例. 手术平均时间3.6 h, 平均出血量65 ml. 术后随访3 24 mon, 手术均获成功。腹腔镜肾盂成形术属重建手术, 技术要求较高, 需要有较熟练的腹腔镜下缝合技术. 熟练掌握腹腔镜肾盂成形术, 可作为治疗UPJ狭窄的一种外科方法. 腹腔镜肾盂成形术吻合肾盂及输尿管有4种术式：Anderson-Hynes，Y-V plasty，Heineke-Mirhulicz 和 Davis intubated ureterotomy。术中应根据具体情况决定术式。腹腔镜肾盂成形术应注意以下几点：肾内型肾盂不宜做腹腔镜手术；尽量避免分离肾窦内组织，以免出血导致视野不清；肾盂成形缝合前应预置支架管，再对称缝合；手术结束前后腹腔放置引流管，以便尿漏时及时引流，避免感染。【适应证】1根据病史、体检和放射影学资料确诊为UPJ狭窄；2有迷走血管压迫或外源性UPJ狭窄；3复杂性UPJ狭窄；4肾盂内切开手术失败。若采用经腹途径，行右侧UPJ成形手术需考虑肝脏对手术缝合操作的影响,腹膜后途径则不考虑. 最适合行此手术的病例是肾外型肾盂并中度肾积水. 肾盂和输尿管上段以前有手术史的病例亦可考虑行腹腔镜手术治疗.6月婴儿可行该手术治疗. 并发患侧急性肾盂炎6周内不宜做此手术。【术前准备】作血肌苷测定和中段尿培养,KUP+IVU或肾盂输尿管逆行造影.清洁灌肠，并口服抗生素。用膀胱镜将F5输尿管支架管逆行插至患侧肾盂内，亦可术中顺行置双J管,停留尿管与胃管。【麻醉】气管插管全麻。【体位】健侧卧位。【器械选择】分离钳3把，剪刀1把，线剪1把，吸引管1个，持针钳1把，抓钳1把，双极电凝钳1把，电凝钩1把；4-0可吸收线，双J管，斑马导丝1根。有条件可配置超声刀。【手术步骤】于腋中线髂嵴上二指作约2cm长横切口，切开皮肤后用血管钳交叉钝性分离至腰背筋膜。切开腰背筋膜，手指伸入腹膜后间隙作钝性分离，并将腹膜往腹侧中线方向推移。手指退出后置入用手术手套自制的带导管的水囊，视个体不同，注水600-1000ml。维持5分钟以压迫止血，排水后拔出水囊，再伸入手指引导在腋前线与髂前上嵴内侧一指、腋前线和腋后线与肋缘交界线分别置入3个5mm的trocar。退出手指，在腋中线切口处置放10mm的trocar，置入Olympus 0腹腔镜，连接进气管，CO2充气，压力至1012 mmHg。腹腔镜直视下先找到腰大肌，在腰大肌内侧用剪刀剪开肾脂肪囊，相当于肾下极处找到输尿管。沿输尿管上行，锐性分离输尿管旁组织，显露肾盂。若输尿管未扩张可在术中置双J管. 切开肾盂, 将一节20cm长的5F输尿管导管放入腹膜后腔, 经肾盂切口顺行插入输尿管, 远段进入膀胱.再将6F双J管沿支架管顺行插入,远段入膀胱, 近段放置肾盂内。遇到横跨肾盂输尿管连接部的迷走血管，先钳夹数分钟观察肾脏血供。若肾脏无较大面积缺血，用钛夹在迷走血管两端双重结扎，切断该迷走血管。处理UPJ梗阻时，若肾积水较轻，UPJ狭窄段小于0.5cm，用剪刀或特制冷切刀纵形切开狭窄段，横形缝合切口扩宽UPJ；若UPJ狭窄段大于0.5cm，在狭窄段近端作“V”形切开，冷刀纵形切开狭窄段，做Y-V成形术。若肾盂积水较重,可采用Anderson-Hynes离断术。 在肾盂输尿管连接处离断输尿管, 使输尿管上段带有小片肾盂瓣, 肾盂切口1.5cm宽; 在输尿管一侧纵行劈开1.5cm长。因腹膜后腔空间不大, 缝线太长妨碍打结,用6cm长的4-0可吸收带针缝线，第一针首先由外向内全层穿过劈开的输尿管底端，将针拉出,再穿过肾盂切口最低端,用持针钳打第一个结, 使输尿管与肾盂靠拢。第二个结保证结扣不会松开,再连续打两个结. 间段对称缝合输尿管与肾盂, 针距约0.5cm长, 关闭吻合口后壁; 同法关闭吻合口的前壁, 使吻合口呈漏斗型。连续缝合关闭肾盂切口。关闭前注意检查双J管的位置,保证术后引流通畅. 缝合及打结时, 尽量将手术台放低, 让手术者手不抬太高, 以便于操作.肾盂输尿管吻合完毕后,将输尿管回复原位,并检查有无尿液漏出冲洗创面，减低CO2压力至5 mmHg，仔细检查创面及trocar戳口有无出血，腹膜后留置引流管一根。拔除trocar，用丝线关闭戳口。【并发症的预防和治疗】尿漏和肾盂输尿管连接部再次狭窄是肾盂成形术后的两个主要并发症。除术式设计合理、缝合技术高质量外，安置双J管可避免上述并发症的发生。术前先做膀胱镜置入双J管，亦可在输尿管直视下将双J管放入肾盂内。术中放置双J管，应确保双J管位置正常。术后若出现尿漏应检查双J管位置有无移动，必要时重新调整双J管的位置。拔除肾周引流管前，最好先拍X光片，确认双J管位置正常后再拔除。如果术后尿漏持续存在，应先保持输尿管引流通畅，还需注意肾周引流管引流通畅，避免尿液渗入腹膜后导致肾周粘连，再次出现UPJ狭窄。术后UPJ再次狭窄可用输尿管气囊扩张、经皮肾穿或行开放手术治疗。术后停留双J管，时间超过3周应选择针对革兰阴性杆菌和绿脓杆菌的抗生素。【术后处理】 静脉使用抗生素2d，改口服抗生素直至拔除双J管。术后第二天拔除肾周引流管和尿管。术后一个月拔除肾盂输尿管支架管，术后三个月复查B超，六个月复查KUB+IVU。（高新黄文涛）【参考文献】1Brooks JD，et alComparison of open and endourologic approaches to the obstructed ureteropelvic junctionUrology，1995（46）：7917952Thomas R，et alUreteroscopic retrograde endopyelotomy for the management of ureteropelvic junction obstructionJ. Endourol，1996（10）：1411453Renner C，et alLaser endopyelotomy minimally invasive therapy of ureteropelvic junction stenosis. J. Endourol，1998（12）：5375444Van Cangh，et alLong-term results and late recurrence after endoureterpyelotomy: a critical analysis of prognostic factorsJ Urol，1994（151）：9349375Kavoussi LR，et alLaparoscopic pyeloplastyJ Urol，1993（150）：189118946Gunter J，et alLaparoscopic surgery in urologyUrology，2000，10(4)：3513577高新，邱剑光，蔡