首次病程记录记录.doc

印江土家族苗族自治县民族中医院姓名：廖运芬 住院号2012037952012年8月29日9am 首次病程记录廖运芬，女，40岁，土家族， 因“反复右上腹疼痛半年” 于2012年8月29日9am入院。病史自述可靠。病史要点：半年前始无明显诱因反复出现右上腹胀痛，伴恶心、欲吐。不伴肩背部放射。无畏寒、发热、黄疸，无心慌、胸闷、气促及呼吸困难，无尿频、尿急、尿痛及肉眼血尿。疼痛可忍，自认为是胃痛，自服消炎止痛药物治疗，症状可缓解。未系统诊治。5天前上述症状再发加重，伴肩背部放射。无畏寒、发热、黄疸，无心慌、胸闷、气促及呼吸困难。就诊印江县人民医院，B超检查，诊断结石性胆囊炎，经对症止痛治疗，症状缓解。今要求手术治疗入院，以胆囊结石收住我科。病来精神、饮食尚可，大便秘结，小便短赤，体重无明显下降。 体格检查：T：36.4，P：68次/分，R：20次/分， BP140/100mmHg。发育正常,营养良好, 神清，步入病房，查体合作。舌淡，舌苔薄黄，脉弦。全身皮肤、巩膜无黄染及皮下出血点，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双瞳等圆等大，对光反射存在；咽无充血，双侧扁桃体不大；颈软，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称无畸形，肋间隙无增宽及缩窄，呼吸动度正常，双肺叩清，呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心界不大，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部详见专科情况。肛门、外生殖器未查。脊柱无畸形，各棘突无压痛、叩痛，肋脊、肋腰点无压痛，脊柱纵叩痛（一），四肢无畸形，活动自如。神经系统查：生理反射正常，病理征未引出。专科情况：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，触软，右上腹，剑突下轻压痛，无肌卫及反跳痛，墨菲氏征（-），肝脾未及，肝肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音3-4次/分。辅查：2012-8-24外院 腹部B超：胆囊结石伴炎症。入院诊断：中医： 胁痛。 肝胆湿热。 西医：1.慢性胆囊炎。 2.胆囊结石中医辨病辩证依据：患者以“反复右上腹疼痛半年。”为主要表现入院，B超提示胆囊结石伴炎症，当属中医“胁痛”范畴，腹痛拒压，大便秘结，小便短赤，舌淡，舌苔薄黄，脉弦，均为“肝胆湿热”之象。西医诊断依据：（1）病史：反复右上腹疼痛半年，并右肩背部放射痛。 （2）PE：右上腹，剑突下轻压痛， （3）辅查：腹部B超提示.胆囊结石伴炎症。中医鉴别诊断：和胃脘痛鉴别。胃脘痛以剑突下偏左疼痛为主，疼痛规律性，多有反酸、嗳气，腹胀等消化不良症状。可知鉴别。 西医鉴别诊断：和消化性溃疡鉴别。消化性溃疡：疼痛据规律性，节律性多有反酸、嗳气，腹胀等消化不良症状。诊疗计划：1、按普外科常规一级护理，低脂半流质饮食。 2、急查血常规，血、尿淀粉酶排除胰腺炎。 3、予抗感染、抑酶、制酸、输液支持治疗。 4 、中药龙胆泻肝汤加减拟方如下：龙胆草10g 柴胡12g 白芍9g 川芎10g 金银花18g 蒲公英18g 栀子15g 大黄15g 黄芩15g 木香10g 陈皮10g 香附9g 甘草10g 。 三剂，每日1剂，水煎200ml口服，每日3次。 5、择期手术。 住院医师： 主治医师：2012-8-30-9am 王安友副主任医师查房录 今王安友副主任医师查房，查看患者，归纳病情分析：病史特点：女性，40岁，已婚患者，反复右上腹疼痛半年，并右肩背部放射痛。无畏寒、发热、黄疸，无心慌、胸闷、气促及呼吸困难。消炎止痛药物治疗，症状可缓解。入院查体：生命体征正常，神志清晰，表情自如，面色如常，全身皮肤、巩膜无黄染，形体适中，呼吸均匀，舌淡，舌苔薄黄，脉弦。右上腹，剑突下轻压痛，心肺无异常。辅查：腹部B超提示：胆囊结石伴炎症。血、尿淀粉酶均正常范围。 入院诊断： 中医： 胁痛。 肝胆湿热。 西医：1.慢性胆囊炎。 2.胆囊结石中医辨病辩证依据：患者以“反复右上腹疼痛半年。”为主要表现入院，B超提示胆囊结石伴炎症，当属中医“胁痛”范畴，腹痛拒压，大便秘结，小便短赤，舌淡，舌苔薄黄，脉弦，均为“肝胆湿热”之象。西医诊断依据：（1）病史：反复右上腹疼痛半年，并右肩背部放射痛。 （2）PE：右上腹，剑突下轻压痛， （3）辅查：腹部B超提示.胆囊结石伴炎症。中医鉴别诊断：和胃脘痛鉴别。胃脘痛以剑突下偏左疼痛为主，疼痛规律性，多有反酸、嗳气，腹胀等消化不良症状。可知鉴别。 西医鉴别诊断：和消化性溃疡鉴别。消化性溃疡：疼痛据规律性，节律性多有反酸、嗳气，腹胀等消化不良症状。诊疗计划：1、按普外科常规二级护理，低脂半流质饮食。 2、目前检查无手术禁忌，拟明日在全麻下行LC，做好术前准备。 3 、术后中药八珍汤 ， 三剂，每日1剂，水煎150ml口服，每日3次。田义勇2012-8-30-3pm 术 前 讨 论时间：2012年8月30日星期四下午3点地点：外一医生办公室主持人：王安友（外一副主任，副主任医师）参加人：外一科科主任罗时刚医师，艾刚、田义勇、周宪法、谭绍妃医师，外一护士长杨淑清，护士马德群、吴琴芳。田义勇回报病史：17床，廖运芬，女性，40岁，已婚患者，反复右上腹疼痛半年，并右肩背部放射痛。无畏寒、发热、黄疸，无心慌、胸闷、气促及呼吸困难。消炎止痛药物治疗，症状可缓解。入院查体：生命体征正常，神志清晰，表情自如，面色如常，全身皮肤、巩膜无黄染，形体适中，呼吸均匀，舌淡，舌苔薄黄，脉弦。右上腹，剑突下轻压痛，心肺无异常。辅查：腹部B超提示：胆囊结石伴炎症。血常规WBC 6.7109/L N 65.2% Hb 126g/L，肝功ALT 59U/L，AST 37U/L，肾功BUN 3.8mmol/L Cr 68.3 umol/L,血糖6.07mmol/L，凝血功能 PT 13.7s，TT 12.3s，APTT 41.9s，FIB 2.65g/L,尿常规、尿糖（-），ECG，胸片无异常。入院诊断： 中医： 胁痛。 肝胆湿热。 西医： 1.慢性胆囊炎。 2.胆囊结石拟明日在全麻下行LC.讨论结果：1. 诊断慢性胆囊炎，胆囊