伴白细胞及嗜酸性粒细胞增高1.doc

伴嗜酸性粒细胞增高的肠系膜静脉血栓形成2例分析肠系膜静脉血栓形成在临床上并非罕见，但伴白细胞及嗜酸性粒细胞增高、血小板减少的肠系膜静脉血栓形成尚未见文献报道。我院于2007年312和2007322先后收治了2例伴白细胞及嗜酸性粒细胞增高、血小板减少的肠系膜静脉血栓形成患者，经禁食、补液、激素治疗及经TIPS途径取栓、溶栓治疗后病人已好转，其中一例因肠坏死切除约1米小肠。现将此两例病例报告如下。病例1： 男性，60岁。因间断腹痛1周，加重伴恶心4小时入院。患者1周前无明显诱因出现间断腹痛，为阵发性，以脐周、下腹为主。伴恶心呕吐，同时有双手指发绀、疼痛，曾于外院以克塞抗凝治疗，效不佳，发作逐渐频繁。入院前4小时腹痛加重，以腹痛待查；缺血性肠病；雷诺氏综合征收入院患者住院期间化验检查见附表：附表1 血常规3-133-153-163-173-183-193-203-213-233-243-253-26Wbc109/L16.0120.519.624.918.128.229.61717.219.62320Ne %56.452.962.554.354.45976.280.593.686.987.1Plt 109/L50302632754635101322811845Eo 33.237.127.83718.338.232.810.21.20.20.40.43-273-283-293-303-314-14-24-34-44-54-64-7Wbc109/L15.98.910.59.975.24.85.35.34.74.54.64.2Ne %87.687.985.588.677.664.970.871.272.970.363.855.1Plt109/L3166626352536670.882909998Eo 0.30.30.50.40.73.433.12.83.22.53.5附表2 免疫指标ASORHFCRPCH50IGGIGAIGMIGEC3C439.9IU/mL20IU/mL6.52mg/dL227.53g/L3.67g/L0.64g/L88.11IU/mL0.74g/L0.21g/LENA抗体Ds-DNA抗体ACAANAANCA 血小板抗体Acl抗体2-GP 1抗体RPR(-)(-)(-)(-)(-)(+)(-)32RU/ml(-)附表3 骨髓穿刺活检M/E粒系嗜酸粒红系原始巨幼巨过渡巨裸核巨5.2573.50%27%14%5%15%75%5%病例2：男性，50岁，因右肩痛23天，发热13天，腹痛4天入院。患者23天前食用海鲜后出现右肩背部疼痛，按摩后加重，向右上臂及胸部放射。18天前出现左小腿肿胀，左胫前区红色硬结。13天前出现发热，最高39度。当地医院就诊查血常规示白细胞明显增高，嗜酸性粒细胞增高,血小板减少，骨穿示嗜酸性粒细胞增高症。予激素治疗后体温降至正常。4天前因胸痛查胸片示双侧胸腔积液，胸穿放胸水800ml后胸痛缓解，但随后出现上腹及脐周疼痛。伴恶心呕吐，腹胀，停止排气排便，腹平片示小肠梗阻，B超示门脉血栓，未进一步诊治就诊于我院。以腹痛待查； 缺血性肠病；嗜酸性粒细胞增高症收入院。患者化验检查见附表：附表4 血常规3-103-123-173-193-223-233-243-253-263-27Wbc109/L28.833.113.717.418.72718.311922.436.5Ne %31.820.547.931.8928466.474.191.990.2Plt 109/L57695838869512312799122Eo52.263.18.437.102.57.60.30.23-283-293-303-314-14-24-34-44-5Wbc109/L36.325.417.214.113.41210.78.26.5Ne%87.989.379.581.779.972.273.86858.4Plt 109/L126118128161197239267288273Eo 0.20.21.411.74.35.55.58.4附表5 免疫指标ASORHFCRPCH50IGGIGAIGMIGEC3C430.9IU/mL20IU/mL4.78mg/dL2212.3g/L2.72g/L0.82g/L301.2IU/mL1.35g/L0.34g/LENA抗体Ds-DNA抗体ACAANAANCA 血小板抗体Acl抗体2-GP 1抗体RPR(-)(-)(-)(-)(-)(+)(-)(-)(-)附表6骨髓穿刺活检M/E粒系嗜酸粒红系8.1485.50%56%11% 诊疗经过：以上2位患者入院后均经血管造影证实：肠系膜动脉末梢有痉挛征象，肠系膜上静脉、门静脉内血栓形成。遂于肠系膜上动脉内留置导管，罂粟碱持续泵入解痉治疗，经TIPS途径门静脉取栓、溶栓、抗凝治疗。病例1同时予甲强龙80mg/天冲击治疗。病例2因于外院应用激素治疗后嗜酸性粒细胞、血小板已恢复正常，故未再予激素治疗。病例1患者经治疗后症状逐渐缓解，血象亦恢复正常，恢复饮食后出院。病例2患者初时症状缓解，但2天后腹痛加重，并逐渐出现腹膜炎体征，透视见上腹部持续存在一固定肠袢。剖腹探查见上段空肠约80cm坏死，遂行肠切除、肠吻合术。术后患者腹痛消失，逐渐恢复饮食，血象亦恢复正常。讨论：一正常人外周血嗜酸性粒细胞为05， 其绝对值为（00.5）X109/L。如嗜酸性粒细胞超过5,或绝对值超过0.5X109/L,称嗜酸性粒细胞增多。临床上把嗜酸性 粒细胞增多的程度分为轻、中、重三级1，1）轻度：嗜酸性粒细胞分类小于15,绝对值小于1.5X109/L；2)中度：嗜酸性粒细胞分类1549，绝对值为（1.5 -5.0）X109/L，如伴有相应的体征与症状即称为高嗜酸性粒细胞综合征或嗜酸性粒细胞增多综合征（HES）； 3）重度：嗜酸性粒细胞分类5090， 绝对值大于5.0X109/L。嗜酸性粒细胞增多一般有以下3种情况：1）特发性嗜酸性粒细胞增多：这是一种除外诊断，必须除外其它明确的导致嗜酸性粒细胞增多的疾病；2）克隆性嗜酸性粒细胞增多：如慢性嗜酸性粒细胞白血病，骨髓增生性疾病等；3）反应性嗜酸性粒细胞增多：指有相应的引起嗜酸性粒细胞增多的原因，如感染、变态反应性疾病、结缔组织病，恶性肿瘤等1。病例1无明显诱因，病例2虽然在发病前有服食海鲜的病史，但该患者在此之前曾多次服食该类食物，未有过敏表现，故以上2位患者均无明确过敏原接触史。并且2位患者多次查寄生虫卵阴性，所以无应性嗜酸性粒细胞增多的证据；同时，在临床检查及治疗过程中亦未发现肿瘤相关证据；骨髓穿刺活检未见异常 T细胞群体，亦无克隆性髓系疾病表现；外周血嗜酸性粒细胞在应用激素治疗前均大于1.5 X109/L；骨髓嗜酸性粒细胞增多；骨髓原始细胞小于20。同时以上2位患者均有多脏器受累及，病例1患者双手及肠系膜血管受累，病例2患者左下肢皮肤、胸膜腔及肠系膜血管受累，符合HES的临床表现，但HES多以心血管系统受累最为严重,表现为呼吸困难、咳嗽、水肿、胸痛、猝死、心脏扩大,充血性心衰,心电图以ST-T异常最为常见,与患者实际情况不符。并且诊断HES要求外周血嗜酸性粒细胞1.5X109/L 持续 个月，而该2例患者应用激素治疗后嗜酸性粒细胞很快恢复正常，亦不支持HES的诊断。同时未见有HES与肠系膜静脉血栓形成及血小板减少相关性的文献报道，故此诊断尚不明确。二肠系膜静脉血栓形成可分为原发性和继发性两种3。病因不明者称为原发性或特发性，病因明确者称为继发性。常见的原因包括高凝状态、恶性肿瘤、腹腔炎症、手术后、门静脉高压、创伤、骨髓增殖性疾病、脱水、使用口服避孕药，以及自身免疫性疾病所致的抗体介导的高凝状态等2 3。而以上2位患者不存在腹腔炎症、手术、肝硬化门静脉高压症以及使用口服避孕药等情况，亦未发现肿瘤相关证据，结合患者CRP明显升高，激素治疗有效，考虑自身免疫性疾病可能性较大。而在各种自身免疫性疾病中，只有抗磷脂抗体综合征（APS）能够同时累积动脉和静脉。以上2位患者均具备APS的临床表现，即血栓形成与血小板减少，在实验室检查方面，2例患者CRP明显升高，但抗心磷脂抗体均阴性。虽然病例1的2糖蛋白1抗体阳性，且有文献报道2糖蛋白1抗体较抗心磷脂抗体特异性更强4 5 6，但目前尚未将其列为APS的确诊条件。并且诊断APS要求患者aCL或LA 2次以上阳性，间隔大于6周，而上述病例病程尚未达到6周，故尚不能确诊。除此之外，APS亦无法解释患者嗜酸性粒细胞升高的问题，故此诊断亦不明确。三血小板小于100 X109/L称为血小板减少。血小板减少的原因7包括：1）血小板生成障碍，如再障、放射线损伤、白血病、巨幼细胞性贫血、骨髓纤维化等。2）血小板破坏或消耗亢进，见于免疫性破坏，如有血小板自身抗体（原发性血小板减少性紫癜，系统性红斑狼疮，恶性淋巴瘤）、过敏性药物损伤（奎宁、磺胺）、病毒感染、血小板同种抗体；消耗亢进（DIC，HIT，血栓性血小板减少性紫癜）；血小板自身异常（先天性血小板减少症）。3）血小板分布异常，如脾肿大、血液稀释。以上2位患者血小板减少同时有血栓形成，故血小板减少的原因主要考虑消耗所致。但无论是HIT或是血栓性血小板减少性紫癜都无法解释患者嗜酸性粒细胞增高的现象，同时，病例1患者在应用低分子肝素之前出现的双手雷诺氏现象及腹痛无法用HIT解释，2位患者亦无皮肤紫癜的表现，故考虑血小板减少是继发于嗜酸性粒细胞增高以后的一个结果，或是于嗜酸性粒细胞增高一样，都是某种未知疾病的结果，而非嗜酸性粒细胞增高的原因。总之，以上2病例属临床罕见病例，且病因尚不明确。虽然经过治疗，患者病情已好转，但这并不意味着全部治疗的结束。因为患者病因不明，所以已作的治疗大都为对症治疗，很可能疾病的始动因素依然存在，这也就意味着患者的疾病随时可能复发。因此，针对这2例病例还有很多的问题值得进一步探讨。参考文献：1. Brito-Babapulle F, The eosinophilias including the idiopathic hypereosinophilic syndromeJBritish Journal of Haematology,Apr2003,Vol.121(2),p2032232. Choudhary, Adil M. M.D.etal, Mesenteric Venous Thrombosis: A Diagnosis not to Be Missed! JJournal of Clinical Gastroenterology .Volume 31(2), September 2000, p179-1823. 朱理玮,肠系膜静脉血栓形成的诊治J 中国实用外科杂志2006年6月第26卷第6期。4. 欧晋平,马明信，抗磷脂综合征的诊断与治疗J中华老年心脑血管病杂志20