诊断学基础讲义.doc

诊断学基础讲稿 第一篇 症状学一、症状：是指患者主观感受到的异常或不适，如头痛、眩晕、呼吸困难、腹痛等。二、体征：是指医生客观检查到的病态表现，如心脏杂音、腹部包块、皮疹等。三、有的体征患者自己能感觉到，医生也能检查到，所以既是症状又是体征。如发热、水肿等。第一章 发热一、概念：正常成人体温维持在37度左右，一昼夜上下波动不超过1度。由于致热源的作用，使体温调定点上移而引起调节性体温升高（超过0.5度）时，就称之为发热。通常，临床上把体温超过正常水平统称为发热。正常情况下体温一般为3637度左右。二、发热的三个基本机制是： （一）体温调定点上升: 1、细菌感染。2、病毒感染。（二）体温调节中枢直接受损:1、颅脑外伤。2、脑出血。3、炎症。4、中暑、中毒等。（三）产热过多或散热减少:1、癫痫持续状态、甲状腺功能亢进症（产热过多）。2、广泛性皮肤病（散热减少）。三、原因：能引起发热的原因很多，临床上大致可分为感染性发热和非感染性发热两大类，其中以前者（感染性发热）多见。（重点掌握哦！）（一）感染性发热：1、概念：是指各种病原体感染所致的发热,不论是局部性还是全身性均可引起发热。2、常见的病原体包括： 病毒：SARS病毒、甲型H1N1病毒、HIV等。 细菌：痢疾杆菌、伤寒杆菌等。（二）非感染性发热：1、概念：是指各种非感染性疾病所致的发热。感染：是指微生物入侵机体、繁殖,并引起局部和（或）全身炎症反应的过程。2、常见的有： 无菌性坏死物质的吸收：（吸收热）机械性、物理性或化学性损害 大手术：手术分择期手术和急诊手术。 内出血：可能与血液蛋白质分解产物吸收等因素，影响体温调节中枢有关。 大面积烧伤：第三军医大学黎螯教授领先。 因血管栓塞或血栓形成而引起心肌、肺、脾等脏器的梗死或肢体坏死等。 组织细胞坏死与细胞破坏：如肿瘤坏死、白血病、溶血反应等。 抗原抗体反应：如风湿热（风湿性关节炎）、药物热、结缔组织疾病如 干 扰 素 !（或）全身炎症反应的过程。食物过敏等。 内分泌与代谢障碍：甲状腺功能亢进症。 皮肤散热减少：广泛性皮炎等。 体温调节中枢功能失常：直接损害体温调节中枢，使其功能失常而发热。物理性：如中暑。化学性：安眠药中毒,如安定（又叫地西泮）。机械性：如脑出血、脑外伤等。 自主神经功能紊乱:由于自主神经紊乱，影响正常的体温调节过程，使产热大于散热，体温升高，属功能性发热。夏季热。月经前、早孕期、剧烈运动后低热。四、临床特点： （一）发热的分度：按发热的高低可分为：1、低热：37.538度。2、中等度热：38.139度。3、高热：39.141度。4、超高热：41度以上。（二）发热的临床过程及特点：发热的临床经过一般分为以下三个阶段。1、体温上升期：产热散热。 概念：发热开始，体温中枢处于兴奋状态，使散热减少，产热增加。 临床表现：疲乏无力、肌肉酸痛、皮肤苍白、畏寒或寒战等现象。 皮肤苍白：是因为体温调节中枢发出的冲动经交感神经而引起皮肤血管收缩，浅表血流减少,甚或伴有皮肤温度下降。 畏寒：是由于皮肤散热减少,刺激了皮肤的冷觉感受器并传至中枢引起畏寒。2、高热持续期：产热散热。 概念：是指体温上升达高峰之后保持一定时间，持续时间的长短可因病因不同而有差异。 临床表现：寒战消失、皮肤发红并有灼热感、呼吸加快加剧、心率加快、出汗并逐多。 体温升高1度,呼吸加快4次。 体温升高1度,脉搏加快1215次。 相对缓脉的概念:3、体温下降期：（分为渐降和骤降两种）散热产热。 概念：由于人体的防御作用及治疗得当，使产热减少，散热增加，而表现为体温下降,恢复到与正常调定点相适应的水平。 临床表现：出汗多，皮肤潮湿。（三）热型及临床意义：很多发热疾病有特殊的体温曲线，称之为热型。对疾病的诊断有一定意义。常见的有： 1、稽留热：（重点掌握！） 概念：体温持续在3940度以上的高水平，达天或数周。24小时体温波动范围不超过1度（同学们要注意：这个1度）。 体温单上红色的曲线代表: 体温单上兰色的曲线代表: 常见于： 肺炎球菌肺炎。 伤寒：胸腹部分批出现的淡红色小斑丘疹-玫瑰疹。2、弛张热：（重点掌握！） 概念：体温常在39度以上，但波动幅度大,24小时内体温上下波动范围在2度以上。最低时仍高于正常水平。 常见于： 败血症：细菌自局部病灶进入血液循环中，迅速大量繁殖，产生大量毒素，可引起严重全身中毒症状。 风湿热：是一种与族乙型溶血性链球菌感染有关自身免疫性疾病。以心脏、关节和皮肤受累最为显著。 重症肺结核：经飞沫传播。 化脓性炎症。3、间歇热：高热期与无热期交替出现。 概念：体温骤升达高峰后持续数小时，又迅速降致正常水平，以后间歇数小时或数天又突然升高，持续几小时后再突然下降，如此反复发作, 称为间歇热。 常见于： 疟疾：是由疟原虫引起的传染病，主要经蚊虫叮咬传播。 急性肾盂肾炎（属于尿路感染的一种）。 4、不规则热： 概念：发热热型无一定规律。 常见于： 流行性感冒。 肺结核：结核分枝杆菌引起的慢性肺部传染病。 烈日暴晒2小时可杀灭结核分枝杆菌。 70酒精接触2分钟可杀灭结核分枝杆菌。 煮沸1分钟可杀灭结核分枝杆菌。 将痰吐在纸上直接焚烧是最简易的灭菌方法。 长期使用解热药或激素类药后。五、发热的伴随症状： （一）发热伴意识障碍见于：1、中枢神经系统疾患：乙脑：是由乙脑病毒引起的中枢神经系统传染病以7、8、9月多见。流脑：是由脑膜炎双球菌所引起的急性呼吸道传染病。冬春季多见。脑脊液检查是确诊本病的依据（正常脑脊液为无色液体！）。2、中毒性菌痢：多见27岁儿童。高热、惊厥、休克、昏迷、呼衰。抽搐是指：不自主地发作性成群骨骼肌收缩！当抽搐表现为肌群的强直性或阵挛性或两者兼有的收缩时，称为惊厥。抽搐的发生：大脑异常放电和低血钙神经肌肉兴奋性增高有关。抽搐发生时多伴有意识障碍。（二）发热伴腹泻见于：1、腹泻：（请同学注意：腹泻的概念需要重点掌握！）概念：排便次数增多伴有粪质改变，甚至带有黏液、脓血，称为腹泻。 腹泻发生的机制： 肠蠕动过快。 胃肠黏膜分泌亢进。 肠黏膜炎症渗出。 肠吸收不良有关。腹泻的临床分类：急性腹泻：病程在4周以内。慢性腹泻：病程在4周以上。2、发热伴腹泻见于：急性胃肠炎：恶心、呕吐、水样便急性细菌性痢疾：黏液脓血便、里急后重。（三）先昏迷后发热见于：脑出血指原发性非外伤性脑实质的自发性出血。（病因常为高血压）。（四）发热伴眼结膜充血: 麻疹等。六、发热的对症处理：（一）物理降温：请 注 意： 先 物 理 后 药 物 降 温！ 1、冰块: 请问如果没有冰快,哪可怎么办呢？ 2、酒精擦浴：（注意不能说酒精擦澡!）。（二）药物： 1、柴胡：2mI肌肉注射即。 2、安痛定：2mI肌肉注射即。3、激素：氢化可的松200mg 500mI液体中静脉点滴。（不可乱用）第二章 咯血一、概念：咯血是指喉部以下的呼吸器官的出血，经咳嗽动作从口腔排出。二、咯血于呕血的鉴别诊断：（重点掌握的内容！）项目咯血呕血病史肺结核、肺癌、支气管扩张、心脏病等消化性溃疡、肝硬化等出血前症状喉部痒、咳嗽、胸闷等上腹部不适、恶心、呕吐等出血方式咳出，痰中带血呕出、无痰，有胃内容物血的颜色鲜红咖啡色或暗红色，有时鲜血血内混合物泡沫、痰食物残渣、胃液酸碱反应碱性酸性黑便 无（如咽下血液时可有）有，呕血停止后仍持续数日 三、咯血的病因：（一）支气管疾病：主要因炎症或肿瘤损害支气管黏膜或病灶毛细血管，使其通透性增高或破裂所致。1、支气管扩张：是指直径大于2mm中等大小的近端支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的异常扩张。痰液分三层：脓痰。上层为：泡沫，下悬脓性粘液。中层为：混浊黏液。底层为：坏死组织沉淀物。2、支气管肺癌：吸烟及被动吸烟均可导致支气管肺癌。（二）肺部疾病：1、肺结核：（咯血最常见的病因就是肺结核！） 机制： 结核病使毛细血管渗透性增高，血液渗出，表现痰中带血丝、血点或小血块。 如病变侵蚀小血管，使其破溃则引起中等量咯血（100-500毫升）。 如空洞壁肺动脉分支形成的小动脉瘤破裂或继发结核性支气管扩张形成 的小动静脉瘘破裂，则引起大量咯血（大于500毫升），可危及生命。 常用抗结核药物：异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇。肝功能损害-保肝-肝泰乐等。 异烟肼: 利福平: 吡嗪酰胺: 乙胺丁醇:2、肺炎链球菌肺炎：治疗首选青霉素720万单位500mI液体静脉点滴 80万单位肌肉注射1晚（三）心血管疾病：1、风湿性心脏病二尖瓣狭窄： 肺静脉压力增高、肺淤血。 支气管静脉曲张、血管破裂。2、急性左心衰竭（急性肺水肿）：肺淤血、肺水肿，血液可渗入肺泡，故咯血。咯粉红色泡沫痰。（急性左心衰竭非常重要的临床表现！）处理：强心： 静脉给药西地兰。 口服给药地高辛。利尿： 静脉或肌肉注射给药：速尿-另外一个名字叫？ 口服给药： 双氢克尿塞（氢氯塞嗪）排钾。 安体舒通（螺内酯）保钾。扩血管：利其丁（酚妥拉明）扩张小动脉。扩张小静脉：硝酸甘油和消心痛。扩张静脉和动脉：硝普钠。同时作用于动、静脉者：硝普钠四、咯血的临床特点： （一）年龄：1、青壮年咯血：肺结核：进一步查?胸片（胸透）。结核分支杆菌抗体TB-Ab。结核菌素试验。痰涂片找结核杆菌。支气管扩张：进一步查?胸片。（线计算机体层成像）。风湿性心脏病二尖瓣狭窄：进一步查? 心脏超 超声心动图:用于检查心脏及其相连的大血管的超声技术叫超声心动图。2、40岁以上有长期大量吸烟史：应高度警惕肺癌进一步查-?胸透 胸片 MRI（注意：安装有心脏起搏器的病人禁忌检查）。纤维支气管镜。（这里上课时,会放纤维支气管镜视频！）痰找癌细胞（痰脱落细胞检查3-4次为宜）。 开胸探查（必要时）。（二）咯血量：（以下三点均需要同学重点加以掌握！）1、小量咯血：日咯血量小于100mI。 2、中等量咯血：日咯血量在100-500mI。3、大咯血： 日咯血量大于500mI。（三）咯血的性状：1、大咯血（日咯血量大于500mI）常见于： 空洞型肺结核。 支气管扩张。2、多次反复少量咯血：警惕肺癌。3、咯粉红色泡沫痰：急性左心衰（肺水肿）。五、咯血伴随的症状（一）伴发热、胸痛、呼吸困难：1、肺炎链球菌肺炎（肺组织充血水肿，肺泡内有红细胞渗出故咯血）。2、支气管扩张。3、支气管肺癌。 （二）伴长期低热、盗汗：肺结核。（三）伴心悸、水肿：多见于心脏疾病-什么心脏病还需相关检查！（四）咯血伴皮肤黏膜出血：血液系统疾病等。六、咯血的处理：咯 血 病 人 最 危 急 的 并 发 症 就 是 窒 息！（一）原则：下病危、保持呼吸道通畅、防止窒息。（二）咯血的一般处理：1、侧卧位。2、头低脚高（45度）。3、轻排其背、吸出口中、咽、鼻、喉的积血。（三）大咯血首选的止血药：垂体后叶素。1、5加入50葡萄糖40mI中，缓慢静脉推注或2、10加入5葡萄糖500mI中，静脉滴注。3、高血压和心脏病患者及孕妇忌用。第三章 呕血与黑便一、概况：（一）呕血：胃内或返流入胃内的血液经呕吐从口腔排出称为呕血。由于血红蛋白经胃酸作用后变成正铁血红蛋白，呕吐物为咖啡色或棕褐色。（二）黑便：血液在肠道内停留过久，血红蛋白的铁经肠内硫化物的作用形成硫化铁，随粪便排出使之成为黑便。外观附有黏液而发亮，呈柏油样，又称柏油样便。一般说来,呕血均伴有黑便,而黑便不一定伴有呕血。（三）呕血和黑便：是上消化道出血的两大主要症状。（四）上消化道是指屈氏韧带以上的消化道器官包括食管、十二指肠、胃。而胰腺、肝脏及胆道出血也属于上消化道出血。（五）当前诊断上消化道出血的首选方法：上消化道内镜而且可用于出血的治疗。二、病因：引起上消化道出血的原因很多，但主要的三大病因是：（一）消化性溃疡：是引起上消化道出血的最常见病因。（请注意这句话！）（二）食管与胃底静脉曲张破裂：肝硬化-门脉高压。（三）急性胃黏膜病变：1、过量饮酒纳络酮（纳络酮这个药在临床上非常重要！）。2、服用非甾体类消炎止痛药：阿司匹林等。 三、临床特点：（下面五点需要重点掌握！）（一）出血量达5毫升以上：大便隐血试验阳性。（大便试验）（二）出血量超过60mI：可出现黑便。（成人正常粪便是：黄褐色圆柱状软便）（三）胃内蓄积血量达300mI以上时：患者可出现呕血。（四）出血量一次达400mI以上：患者可出现头昏、眼花、口干、乏力、皮肤苍白、心悸不安、出冷汗，甚至昏倒。 口干：（五）出血量达800mI1000mI以上：可出现周围循环衰竭的症状。四、伴随的症状：（一）上消化道出血患者-如有慢性、周期性、节律性的上腹痛史：考虑消化性溃疡确诊胃镜。（二）上消化道出血病人如上腹痛持续不断而且无规律性、大便隐血试验持续阳性：多考虑胃癌胃镜和胃黏膜活检。（三）呕血伴肝明显肿大、质地坚硬、表面凹凸不平或有结节，血液化验阳性者多考虑肝癌超、腹部。五、呕血与黑便的对症处理：药物止血。（一）口服：云南白药胶囊：23粒口服3次日。（二）静脉点滴：1、止血芳酸（氨甲苯酸）：0.4克。 2、止血敏12克（能减少毛细血管通透性,增加血小板数量!）两药一起加入500mI液体中静脉点滴1次日。（三）肌注： 1、维生素10mg 2次日 肌肉注射交替肌注。2、安络血10mg 2次日 肌肉 注射 （四）其它止血药物：1、立止血：12支肌肉注射或静脉注射。2、迅刻：0.2-0.6 加入250500mI液体中 静脉点滴。六、必要时输血：、h血型系统。第四章呼吸困难一、概念：是指患者主观上感到空气不足、呼吸费力，客观上表现为呼吸频率、深度与节律的异常，严重时出现鼻翼扇动、发绀、端坐呼吸及辅助呼吸肌参与呼吸活动。（呼吸困难的概念需要同学们重点掌握！）二、病因：引起呼吸困难的原因-主要是呼吸系统和循环系统的疾病。（一）呼吸系统疾病：1、肺部疾病：肺炎链球菌肺炎：大叶性肺炎的特征性表现是咯何种痰？肺水肿等。2、呼吸道梗阻：喉、气管、支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致的上呼吸道狭窄或梗阻。3、胸廓的活动障碍：胸廓畸形。 如 漏斗胸：大量胸腔积液。 4、膈肌运动受限：大量腹水。 腹腔内巨大肿瘤。（二）心血管系统：如各种原因所致的重度心力衰竭。（三）中毒：如一氧化碳中毒时，一氧化碳与血红蛋白结合形成了碳氧血红蛋白，血红蛋白失去了携氧能力而缺氧、导致呼吸困难。口唇呈樱桃红色。（请同学注意口唇呈樱桃红色这个特点！）（四）血液病：重度贫血（血红蛋白为30克59克）。 1、成年男性血红蛋白的正常值是： 2、成年女性血红蛋白的正常值是：（五）神经精神因素见于中枢神经系统病变，如脑出血、脑肿瘤压迫、脑外伤、脑炎。精神因素-癔病等。三、呼吸困难的临床类型：（重点掌握，请注意：是五种类型而不是三种类型！）（一）肺源性呼吸困难：主要是呼吸系统疾病引起的通气换气功能障碍导致缺氧和（或）二氧化碳潴留引起。1、吸气性呼吸困难：原因：是由于各种原因引起喉、气管、大支气管狭窄与梗阻所致。特点：（重点掌握哦！）吸气显著困难。三凹征：气道高度狭窄时呼吸肌极度紧张，胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙在吸气时明显凹陷。三凹征英语写法是：常伴有频繁干咳及高调的吸气性喘鸣音。 见于：喉部疾患：急性喉炎、喉水肿、喉痉挛、喉癌等。气管疾患：气管异物、支气管肿瘤、气管受压（如甲状腺肿大）等。2、呼气性呼吸困难：原因：是由于肺组织弹性减弱及小支气管痉挛、狭窄,呼气时气流在肺泡和细支气管的阻力增大所致。特点：（重点掌握哦！）呼气显著费力。呼气时间延长而缓慢。广泛哮鸣音。常见疾病：慢性阻塞性肺气肿。支气管哮喘。喘息型慢性支气管炎。3、混合性呼吸困难：原因：是由于广泛性肺部病变使呼吸面积减少，影响换气功能所致特点：（重点掌握哦！）呼气与吸气均感费力。呼吸频率浅而快。伴有呼吸音异常（减弱或消失），可有病理性呼吸音。常见疾病：重症肺炎。大量胸腔积液-渗出液-结核性胸膜炎！气胸：胸膜腔是不含气体的密闭的潜在腔隙。当气体进入胸膜腔造成积气状态时，称为气胸。严重的胸部外伤。（这里会放4分钟的视频！）大面积肺不张。（二）心源性呼吸困难：1、主要由左心衰引起。2、左心衰发生呼吸困难的主要原因是肺淤血和肺泡弹性降低。呼 吸 困 难 是 左 心 衰 竭 病 人 最 早 出 现 的 临 床 表 现！ 3、右心衰发生呼吸困难的主要原因是体循环淤血。 右心衰最早出现的临床表现是：4、左心衰引起的呼吸困难，临床上主要有三种表现形式： 劳力性呼吸困难：在体力活动时出现或加重，休息时减轻或缓解称之为劳累性呼吸困难。左心衰病人最早出现的症状。 端坐呼吸：常表现为平卧时加重，端坐减轻，故被迫采取端坐位或半卧位以减轻呼吸困难。 夜间阵发性呼吸困难： 夜间阵发性呼吸困难的概念:多在夜间入睡后感到气闷而被憋醒,称为夜间阵发性呼吸困难。重者咯粉红色泡沫痰。 夜间阵发性呼吸困难的机制: 睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状A收缩，心肌供血减少，降低心功能； 仰卧位肺活量减少，回心血量增多，肺淤血加重。它是心源性呼吸困难。（三）中毒性呼吸困难：代谢性酸中毒和呼吸抑制药物及毒物。1、代谢性酸中毒：血中酸性代谢产物增多,强烈刺激呼吸中枢,出现深大而规则的呼吸,酸中毒大呼吸。（肺部的检查时还会提到！凡是提到两次的知识点，同学你说格重要呢？）2、呼吸抑制药物：如吗啡-可用于抢救急性左心衰。（去查一下药理学，吗啡为何可用于抢救急性左心衰？并写在下面空白处！）（四）中枢性呼吸困难：重症颅脑疾病使呼吸中枢因受增高的颅内压和供血减少的刺激,使呼吸变慢而深。（五）癔症性呼吸困难：癔症患者由于精神或心理因素的影响可有呼吸困难发作。特点是呼吸频速和表浅。四、呼吸困难的伴随症状：（一）伴咯粉红色泡沫痰见于：急性左心衰。（二）伴咯铁锈样痰见于：大叶性肺炎。（三）伴大量咯血见于：肺结核、支气管扩张。（四）伴心悸、下肢水肿考虑：1、心脏疾患。（具体是什么心脏疾患，还需做进一步相关检查）。2、心悸的概念：是指患者自觉心跳或心慌，常伴有心前区不适感。心率加快或减慢。（重点掌握哦！）五、呼吸困难的对症处理：（一）吸氧：持续、间断、每天吸氧几小时。（二）药物：呼吸兴奋剂1、洛贝林（山梗菜碱）。2、 拉明（尼可刹米）。这两个药还可用于海洛因吸食过量的抢救。3、多沙普仑第五章 胸 痛一、概述：胸痛主要由于胸部（包括胸壁）疾病所引起，胸痛的剧烈程度不一定与病情相平行与痛阈的个体差异有关。疼痛是损害性刺激作用于机体时所产生的一种复杂的感觉，常伴有不愉快的情绪活动和机体的防御反应！疼痛是常见临床症状！二、机制：各种刺激因子可刺激胸部的感觉神经纤维，使机体产生痛觉冲动，并传至大脑皮层痛觉中枢引起胸痛。三、主要病因： （一）炎症： 1、带状疱疹（非常疼！） 2、胸膜炎 3、食管炎（癌）。（二）心血管疾病（注意：隐匿型冠心病不出现胸痛！）：1、心绞痛：胸骨体上、中段之后。（请同学们注意：这个疼痛部位！）2、急性心肌梗死：是心肌缺血性坏死。 急性心肌梗死:急性期应绝对卧床休息（第1周）保持环境安静。 急性心肌梗死: 应减少探视，防止不良刺激，解除焦虑。 急性心肌梗死: 应保持大便通畅,便时避免用力 。（三）肿瘤：1、原发性支气管肺癌。肿 瘤 侵 犯 胸 膜、肋 骨 和 胸 壁 引 起 胸 痛！2、纵隔肿瘤。 3、胸膜肿瘤。（四）心脏神经症：1、概念：是以心血管疾病的有关症状为主要表现的临床综合征，属于功能性神经症的一种类型。青年女性多见。2、特点：主诉症状（心悸、呼吸困难、心前区疼痛、多汗、手足发冷、尿频、双手震颤等）较多，而且多变。一般都是主观感觉，缺乏客观证据。 （五）肋骨骨折。四、临床特点：（一）心绞痛: 疼痛常呈压榨样疼痛，可伴有窒息感。（二）急性心肌梗死: 则疼痛更为剧减并有恐惧、濒死感。（三）心绞痛、急性心肌梗死疼痛时首要的处理:就地停止活动。 （四）心绞痛、急性心肌梗死时胸痛：常牵涉至左肩背、左臂内侧达无名指及小指。（五）心绞痛的诱因:1、多因劳累或情绪激动而诱发。2、饱食-血脂增高, 血黏稠度增高。3、寒冷。4、心动过速。（四）疼痛的性质包括：1、刺痛 2、绞痛 3、烧灼痛 4、刀割样痛5、不包括牵涉痛：内脏疾病往往引起身体的体表部位发生疼痛或痛觉过敏，这种现象称为牵涉痛。如急性心肌梗死时胸痛：向左肩左臂放射。五、胸痛的伴随症状：（一）胸痛伴有咯血：常为肺癌、肺炎等。（二）胸痛伴有呼吸困难：肺及胸膜炎症、气胸。（三）伴有胸闷、面色苍白甚至休克：急性心肌梗死。（床旁急诊心电图！）第六章意识障碍一、概念：颅脑及全身的严重疾病损伤大脑皮质及上行性网状激活系统,出现觉醒状态及意识内容异常,称为意识障碍。上 行 性 网 状 结 构 激 活 系 统 的 活 动 增 高 的 话，就 形 成 清 晰 的 意 识，反 之，其 活 动 下 降 的 话，就 将 处 于 睡 眠 或 昏 睡 状 态。意 识 是 指 中 枢 神 经 系 统 对 体 内、外 刺 激 的 应 答 力, 包 括 觉 醒 状 态 及 意 识 内 容 两 个 方 面 。 二、临床类型：有五种类型。（注意重点掌握！）（一）嗜睡：1、意识障碍以觉醒状态（清醒的意识表现为觉醒状态正常）改变为主。2、嗜睡是最轻的意识障碍。3、患者处于病理性的睡眠状态，但可被轻度刺激或语言所唤醒。醒后能回答问题，但反应较迟钝，回答问题简单而缓慢。停止刺激后又再入睡。（二）意识模糊：1、觉醒与意识功能两方面均有障碍。2、意识模糊是较嗜睡更重的一种意识障碍。3、患者定向力有障碍，表现为对时间、空间、人物失去了正确的判断力。（三）昏睡：1、意识障碍以觉醒状态改变为主。2、接近于不省人事的状态，患者呈熟睡状，不易唤醒。虽在强烈的刺激下可被唤醒，但很快又入睡。醒时答非所问或含糊。（四）昏迷：1、病人的觉醒状态、意识内容及随意运动（是指意识支配下的动作）严重丧失。 2、昏迷是意识障碍的最严重的阶段，也是病情危急的信号。3、昏迷的病人任何强大的刺激均不能使之清醒。4、昏迷分两大类：（重点掌握！）浅昏迷：意识大部分丧失，无自主运动，对光、声刺激无反应，对疼痛刺激尚可出现痛苦的表情或肢体退缩等防御反应。角膜反射、瞳孔对光反射及吞咽反射、眼球运动存在。深昏迷：意识全部丧失，强刺激也不能引起反应；肢体常呈驰缓状态，深、浅反射均消失，（哪些是深反射、哪些是浅反射？后面神经系统体格检查时会讲到！）可出现病理反射。A昏迷病人要：B昏迷病人可：四种兴奋性减低意识障碍的比较表类 型 程 度 问答测试 表 现嗜睡最 轻呼之能应，问之能答迟 钝意识模糊轻 度呼之能应，问之能答定向力障碍昏睡中 度呼之能应，问之简答答非所问昏迷最 重 呼之不应，问之不答（五）谵妄：（请同学注意这个谵妄这两个字的写法！）1、是一种以兴奋性增高为主的急性高级神经中枢活动失调状态。请 注 意：唯 一 一 个 以 兴 奋 性 增 高 为 主 的 意 识 障 碍!2、临床表现：意识模糊、定向力障碍、伴错觉、幻觉、躁动不安、谵语等。如急性酒精中毒时的表现。（六）特殊类型的意识障碍植物人：是由于严重的脑部损伤后缺乏脑的高 级神经活动而长期存活的一种状况。如脑型血吸虫病：日本血吸虫引起！三、主要病因：（一）颅脑疾病：1、感染性：脑膜炎、脑脓肿、脑寄生虫感染等。2、非感染性：颅内占位性病变：肿瘤是机体在各种致瘤因子的作用下，局部组织的细胞异常增生而形成的新生物，常表现为局部肿块。！脑肿瘤。 颅内血肿。脑血管疾病：脑出血：原发性非外伤性脑实质的自发性出血。脑栓塞：是指来自身体各部位的栓子随血流进入脑动脉引起脑动脉阻塞，导致相应动脉供血区脑组织缺血、坏死。脑栓塞是脑梗死的一种。脑外伤：颅骨骨折、脑震荡-哪什么叫脑震荡？ 脑震荡：指头部受到撞击后,立即出现短暂性意识障碍及一过性神经功能障碍,脑组织形态改变不明显。癫痫：是一组由大脑神经元异常放电所引起的短暂中枢神经系统功能失常为特征的慢性脑部疾病，具有突然发生、反复发作的特点。请 注 意：此 病 与 遗 传 有 关 系！（二）全身疾病：1、严重的感染：原因：毒素侵入中枢神经系统引起中毒性脑病。常见疾病：败血症。 中毒性肺炎。腹水、乳房发育、腹壁静脉曲张。 2、甲亢危象、肝硬化、尿毒症：内分泌严重紊乱或代谢后的有毒物质作用于脑组织而导致意识障碍。3、心血管疾患：因脑组织缺氧而导致意识障碍。4、某些物理、化学因素：原因：因脑组织受损而导致意识障碍。常见有：中暑：常发生在高温和湿度较大环境中，是以体温调节中枢、汗腺功能衰竭和水电解质丟失过多为特征的疾病。电击：一定量的电流或电能量通过人体引起组织不同程度损伤或器官功能障碍，甚至发生死亡，称为电击。一氧化碳中毒：口唇呈樱桃红色（这个特点这里是第二次提到！）。有机磷农药、酒精、安眠药。四、伴随症状：（一）伴呼气有烂苹果味（丙酮）见于：糖尿病酮症酸中毒。1、糖尿病时由于胰岛素严重不足，糖代谢紊乱迅速加剧，脂肪分解加速，产生大量酮体。酮体： 乙酰乙酸 羟丁酸 丙酮 血酮体升高称为酮血症 统称为酮症。 尿酮排出增多称为酮尿2、酮体为酸性物质，大量消耗体内储备碱，导致代谢性酸中毒，并可引起水及电解质严重紊乱，导致休克、意识障碍、心律失常，甚至死亡。（二）伴呼气有尿臭味见于：尿毒症。（三）伴呼气有大蒜味见于：有机磷中毒。（四）伴瞳孔缩小：正常人瞳孔的直径为25mm。瞳孔对光反射: A.直接对光反射:即电筒光直接照射一侧瞳孔立即缩小,移开光线后瞳孔迅速复原。B.间接接对光反射:即用手隔开双眼,电筒照射一侧瞳孔后,另一侧瞳孔也立即缩小,移开光线后瞳孔迅速复原。瞳孔对光反射迟钝或消失,见于昏迷者。1、吗啡中毒：急性中毒可用纳络酮静脉注射对抗。2、巴比妥类药物（苯巴比妥又叫鲁米那）中毒：对症、中枢兴奋剂。3、有机磷中毒：阿托品对抗。（五）伴瞳孔扩大：1、阿托品中毒：毛果芸香碱、重症可用新斯的明（神经肌肉兴奋药）。 2、酒精中毒：纳络酮0.4mg 肌注、静注。（六） 伴两侧瞳孔不等大： 1、颅脑外伤。2、脑炎：侵犯脑、脑膜炎侵犯脑膜。3、脑血管疾病。（七）抽搐不伴意识障碍最多见于：低血钙。请 同 学 们 注 意：血 清 钙 的 正 常 值 是：2.25-2.75 mmol/L！第七章黄疸一、概述：（一）黄疸的概念：由于胆红素代谢障碍致血清总胆红素浓度增高，致巩膜、黏膜和皮肤发生黄染称为黄疸。（二）隐性黄疸：当血清总胆红素浓度增高在17.134.2umoIL之间，临床上尚未出现黄疸者称为隐性黄疸。（重点掌握！）（三）显性黄疸：当血清胆红素浓度增高超过34.2umoIL，临床上出现黄疸者，称为显性黄疸。（重点掌握！）二、黄疸的类型：（常见的有三种类型）-（重点掌握！）（一）肝细胞性黄疸：1、概念：由于肝细胞广泛受损，处理胆红素代谢的能力下降，从而出现黄疸。2、常见疾病：病毒性肝炎： 肝硬化-乙型病毒性肝炎。 肝癌：当前诊断肝细胞癌最特异性的标志物是？（二）溶血性黄疸：1、概念：由于大量红细胞破坏，致使非结合胆红素生成增多，超过了肝脏的处理能力，导致非结合胆红素在血中滞留而出现的黄疸称为溶血性黄疸。浅柠檬色-请同学注意溶血性黄疸的这个重要的特点！2、常见疾病：各种溶血性贫血如蚕豆病和血型不合的输血。（三）胆汁淤积性黄疸：1、概念：各种原因使肝内或肝外的胆管发生阻塞，其上方的胆管内压力增高，胆管扩张，引起肝内小胆管及毛细胆管破裂，胆汁中的胆红素返流入血所致的黄疸称为胆汁淤积性黄疸。2、常见疾性病：各种导致肝内或肝外胆管发生阻塞的疾病。如结石、蛔虫等。 3、粪便呈：灰白色（白陶土样）。-请注意这个知识点是重点！ 4、皮肤瘙痒：第八章尿液的异常一、正常成人尿量为：10002000毫升24小时。二、少尿：是指24小时尿量少于400毫升或每小时少于17毫升。（重点）三、无尿：是指24小时尿量少于100毫升。（重点）四、多尿：是指24小时尿量大于2500毫升。最多见于糖尿病-血糖升高（葡萄糖）。（重点）五、血尿：（一）血尿分类：（重点掌握！）1、肉眼血尿：每1000ml尿液中含血量1ml时，尿液即可呈红色称肉眼血尿。2、镜下血尿：离心后尿沉渣镜检,每个高倍视野红细胞超过3个为镜下血尿。（二）血尿主要原因:三大病因。1、泌尿系统感染：引起泌尿系统感染最常见的病原菌为大肠杆菌。2、泌尿系统结石：肾绞痛阿托品和6542 解痉止痛。 医嘱 内科常规护理 级护理血 清 尿 素 氮 和 血 肌 酐 测 定！ 半 流 三大常规 明早抽血查肝功、肾功、电解质、血糖、血淀粉酶急 性 胰 腺 炎！ 阿托品 0.5mg 肌注 即 非那根 25mg 肌注 即 5%葡萄糖 500ml 654-2 10 mg 静点 1/日 10%葡萄糖 500ml ATP40 mg 静点 1/日 Co-A 200 单位 五淋化石丹 5粒 3/日 口服 3、泌尿系统肿瘤:肾肿瘤和膀胱肿瘤。 六、血红蛋白尿的概念：当血管内大量红细胞破坏时，出现血红蛋白尿，其颜色酱油色，镜检无红细胞，但隐血试验呈强阳性。七、白细胞尿：新鲜离心尿液每个高倍视野，白细胞超过5个则为白细胞尿。八、蛋白尿：（）（一）健康成人经尿排出的蛋白总量为2080mg24h。（二）当尿液用常规定性方法检查蛋白呈阳性或定量检查持续超过120mg24h者，称为蛋白尿。九、膀胱刺激征：（一）概念：尿频伴尿急、尿痛则为膀胱刺激征。-请注意这个知识点是重点！（二）尿频：正常成人每天排尿45次，夜间01次，次数明显增多称为尿频。（三）尿急：有尿意而不能控制，急欲排尿叫尿急。（四）尿痛：是指病人排尿时尿道有灼热感及疼痛，甚至耻骨部及会阴部疼痛。第九章腹痛一、概念：（一）是腹部神经受到病变刺激而产生的一种难受感觉,可由腹部或腹外器官疾病引起。（二）临床上常把以急性腹痛为突出表现，需要早期诊断和紧急处理的腹部疾病称为急腹症。-请注意急腹症这个知识点是重点！二、病因：（一）急性腹痛：特点是发病急、变化快和病情重。1、腹内脏器病变：腹腔脏器急性炎症：急性胃肠炎腹泻稀水样便-查大便常规。 急性阑尾炎-转移性右下腹疼痛-查血常规！ 急性胆囊炎右上腹部疼痛-查B超。（检查前应做什么准备？）胃肠急性穿孔：胃、十二指肠溃疡引起。幽 门 螺 杆 菌（Hp） 是 引 起 消 化 性 溃 疡 的 主 要 病 因！空腔脏器梗阻： 肠梗阻：痛、呕、胀、闭。胆道蛔虫病：肠道蛔虫上行钻入胆道而引起。腹腔脏器破裂：肝、脾破裂。异位妊娠：孕卵在子宫腔以外着床发育，称之为异位妊娠。急性胃扩张。2、腹腔外脏器病变：胸腔疾病的牵涉痛。心绞痛。急性心肌梗死：天门冬酸氨基转移酶-AST（二）慢性腹痛：特点是起病缓慢、疼痛轻、病程长。1、腹腔脏器病变： 慢性炎症：慢性胃炎：幽门螺杆菌（Hp）也是引起慢性胃炎的最主要病因。慢性胆囊炎：是急性胆囊炎反复发作的结果。 结核性腹膜炎：腹部有揉面感（这个特点重要！） 慢性盆腔炎：妇科千金片6片 3日。化学性刺激：消化性溃疡（胃酸）。2、全身疾病：如尿毒症时毒素刺激腹腔浆膜引起。三、腹痛的特征： （一）部位：1、上腹部剑突下痛：消化性溃疡。 胃炎：指的是任何病因引起的胃黏膜炎症,常伴有上皮损伤和细胞再生。2、右上腹痛：胆囊炎、胆结石-超。3、左（右）上腹痛：急性胰腺炎-血和尿淀粉酶。4、左右中腹痛：肾绞痛-肾结石-尿常规：会是什么结果?5、右下腹-急性阑尾炎-血常规-手术。6、左下腹痛：肠炎、泌尿系感染。7、下腹痛：妇科、膀胱、前列腺疾病。 8、脐周痛：小肠绞痛。（二）放射情况：1、急性胆囊炎、胆结石：放射至右肩。2、急性胰腺炎：放射至左腰背部。3、尿路结石：放射至下腹部、会阴部、大腿內侧。4、子宫、直肠疾病：放射至腰骶部。 5、腹腔脏器出血、穿孔：放射至左右肩部。四、腹痛的伴随症状：（一）急性腹痛伴明显呕吐、腹泻水样便：多考虑-急性胃肠炎。（二）腹痛伴发热：腹腔脏器急、慢性炎症。（三）腹痛伴腹泻：1、急性细菌性痢疾：黏液脓血便。2、急性胃肠炎：水样便。3、霍乱：烈性肠道传染病（另一个为鼠疫）-米泔水样大便。所 以 霍 乱 病 人 最 重 要 的 处 理 就 是：补 液！（四）腹痛伴柏油样便：上消化道出血。（五）腹痛伴血尿：1、尿路感染。 2、泌尿系结石。五、内科腹痛的处理：（一）阿托品：0.5毫克 肌肉注射或双足三里穴位封闭。（请问什么病人禁用？）（二）非那根：25毫克 肌肉注射。（非那根又叫氯丙嗪？还是异丙嗪？）（三）654-2（山莨菪碱，不是东莨菪碱）：10毫克加入500毫升液体中 静点。（四）安定（地西泮）：10毫克肌肉注射。（五）颠茄：1-2片口服。（六）排除外科情况方可用杜冷丁。第十章 水 肿一、概念：过多的液体在组织间隙或体腔内聚积, 称为水肿。其中发生于体腔内者,称为积液。二、发生机制：（一）体内外液体交换平衡失调水钠潴留:某些疾病引起肾小球滤过率下降 和（或）肾小管对钠、水重吸收增多，即球管平衡失调，导致水钠潴留。（二）血管内外液体交换平衡失调组织液增多。1、毛细血管流体静压升高，如静脉回流受阻。2、血浆胶体渗透压下降，如低蛋白血症。3、毛细血管壁通透性增加，如炎症。4、淋巴回流受阻，如丝虫病（阴囊象皮肿）。一般认为，在大多数全身性水肿中，水钠潴留是产生水肿的主要机制。三、分类：（一）全身性水肿：1、心源性水肿：常见的病因-右心衰竭。 特点：是下垂性水肿。水肿最早出现于踝内侧。 见于：右心衰或全心衰。2、肾源性水肿： 特点：早期为早晨起床后,出现眼睑或颜面水肿,以后发展为全身水肿。 见于： 各种肾炎（急性肾炎和慢性肾炎）。 肾病综合征、尿毒症等。3、肝源性水肿：常伴有肝功能受损及门脉高压的临床表现。 特点：水肿主要表现为腹水。（重点！） 见于：肝硬化、肝癌及重症肝炎等。 腹水：是肝硬化病人最突出的临床表现。4、营养不良性水肿： 特点：水肿因低蛋白血症、维生素1缺乏引起,一旦及时补充了足够的 蛋白质及维生素1后水肿可迅速消退。（重点！）见于： 长期营养缺乏。 慢性消耗性疾病：如恶性肿瘤，肺结核等。（二）局部性水肿： 1、概念：水肿时液体仅在体内某一局部积聚时，称为局部性水肿。 2、常见的病因有： 各种组织症引起的局部红肿。 静脉阻塞：静脉血栓形成、静脉炎、肿瘤压迫静脉。 淋巴回流受阻：丝虫病、淋巴管炎、肿瘤压迫。 血管神经性水肿。四、水肿的伴随症状： （一）伴颈静脉怒张、肝-颈静脉返流症阳性, 见于：心源性水肿。（二）伴高血压、蛋白尿、管型尿、血尿见于：肾源性水肿。（三）伴肝掌、蜘蛛痣、黄疸、腹壁静脉曲张及脾肿大,见于：肝