卫生发展趋势我国医药卫生体制改革.ppt.ppt

世界医药卫生发展趋势和我国医药卫生体制改革 page 2 目录 第一部分世界医药卫生发展趋势 最近20多年来 世界政治经济格局发生深刻变化 生态环境 生产生活方式变化对人类健康带来前所未有的挑战 新发传染病不断出现 慢性疾病持续增长 医疗费用快速上升 健康不公平日益加剧 严重冲击着传统的卫生体制 与此同时国际社会日益认识到人类健康不仅是经济发展的结果 更是促进经济发展的重要因素 人类健康和卫生发展受到前所未有的关注 返回 page 4 第一部分世界医药卫生发展趋势 世界卫生现状 世界医药卫生发展 世界医药卫生改革 世界医药卫生发展和改革的启示 返回 page 5 一 世界卫生现状 全球健康状况有所改善 健康不公平加剧 传染病危害依然严重 慢性非传染性疾病威胁不断加剧 突发公共卫生事件不断出现 严重影响经济发展和社会稳定 基本卫生服务可及性有所增强 部分国家缺医少药现象仍然严重 返回 page 6 一 全球健康状况有所改善 健康不公平加剧 世界人平均寿命由64岁增加到68岁 高 中高 中低和低收入国家分别为80岁 71岁 67岁和57岁 高低相差23岁 5岁以下儿童死亡率由91 下降到65 高 中高 中低 低收入国家分别为7 23 63 118 高低相差17倍 1990年时相差14倍 全球每年有50万孕产妇死亡 绝大多数发生在发展中国家 高 低收入国家孕产妇死亡率相差72倍 国民健康改善和经济增长表现为三种截然不同的态势 一是大多数国家在经济发展的同时 平均寿命持续增加 亚洲 拉美和北非的发展中国家尤为显著 二是少数国家经济增长但健康状况没有改善 如一些东欧国家国内生产总值有所增加 但女性寿命停滞在80年代末的水平 男性寿命一度下滑 三是经济衰退且健康状况恶化 平均寿命下降 主要集中在撒哈拉以南的非洲国家 在一些国家内部 地区和人群之间健康状况也存在着明显差异 返回 page 7 二 传染病危害依然严重 慢性非传染性疾病威胁不断加剧 通过普及公共卫生措施特别是免疫接种 许多传染病如白喉 百日咳 破伤风 脊髓灰质炎等基本得到控制 但一些重大传染病仍严重危害人类健康 过去20年 霍乱 黄热病 流行性脑膜炎在一些国家死灰复燃 虽然结核病发病率呈下降趋势 但全球每年新发病例近千万 2008年艾滋病病毒新发感染270万人 艾滋病感染者总数达到3340万 随着工业化 城市化和人口老龄化进程加快 目前全球城市人口比例超过50 60岁以上人口比例超过11 心脏病 脑卒中 癌症 糖尿病等慢性非传染性疾病成为大多数国家的主要健康问题 在高 中高 中低和低收入国家 这些疾病导致的死亡占人口死亡总数比例分别为92 73 71 和31 所造成的劳动力损失和昂贵治疗费用给世界各国带来越来越沉的经济负担 世界卫生组织研究表明 巴西 俄罗斯 印度 中国 金砖四国 心病脑卒中和糖尿病三种疾病的经济损失 2005年为7500亿美元 2015年将达到1 2万亿美元 增加60 返回 page 8 三 突发公共卫生事件不断出现 严重影响经济发展和社会稳定 过去20年 新发传染病超过30种 平均每年都要出现一种以上的新发传染病 比较严重的有2003年非典型性肺炎 2005年禽流感 2009年甲型h1n1流感等 目前全球每年有超过20亿人次的航空旅行 一个地方发生疾病暴发或流行 几个小时内就会影响其他国家或地区 疾病传播速度比历史任何时候都要快 同时 重大突发公共卫生安全事件不断涌现 如美国 9 11 恐怖袭击和炭疽生物恐怖事件 日本 沙林 生化恐怖事件 英国 疯牛病 事件以及相关的人类新型克雅氏病的出现 科特迪瓦2006年大规模有毒化学废物的倾倒 引起了国际社会的震撼 都给社会公众的健康带来危害 严重影响到经济发展和社会稳定 返回 page 9 四 基本卫生服务可及性有所增强 部分国家缺医少药现象仍然严重 近20年 全球孕产妇产前检查率由67 提高到78 麻疹免疫率由72 提高到83 结核病治愈率由79 提高到86 改水受益人口由77 增加到87 改厕受益人口由52 增加到60 但是卫生资源分布不均的状况没有改变 世界每万人口医师数14人 高收入国家28人 低收入国家仅4人 每万人口病床数27张 高收入国家58张 低收入国家仅15张 越来越多的国家建立了基本药物制度 但在不少国家依然存在药物短缺情况 世界卫生组织对30个低收入国家的特定通用药物调查显示 公立医疗机构可得性仅为44 私立机构可得性为66 但价格昂贵 居民无力购买 返回 二世界医药卫生发展 健康状况变化是经济社会发展 生活水平提高 医疗卫生普及 科学技术进步等多种社会因素综合作用的结果 最新研究发现 国民健康改善不仅与经济发展相关 更大程度上归因于公共政策和科学技术进步 当今世界医药卫生发展呈现以下趋势 返回 page 11 二 世界医药卫生发展 促进健康成为人类全面发展的核心内容 实现全民医疗卫生保障成为卫生发展的关键环节 加强疾病预防和基本卫生保健成为卫生发展的重点 科学技术进步成为卫生发展的重要推动力 健康产业成为许多国家新的经济增长点 改善卫生系统绩效成为卫生发展管理的主要目标 返回 page 12 一 促进健康成为人类全面发展的核心内容 当前 国际社会认识到健康是人类发展的最重要目的之一 联合国开发计划署从健康 教育和国内生产总值三个维度衡量和评价各国人类发展 每年发布 人类发展报告 联合国千年发展目标将健康放在核心位置 八个目标中三个是健康的内容 即降低儿童死亡 改善产妇保健 防治艾滋病 疟疾和其他疾病 其他五个目标如消除贫困等也与卫生相关 新世纪以来 国际社会不仅把健康作为经济发展的目的 而且作为长远发展的重要投入 世界卫生组织研究了疾病影响经济增长的路径 一是过早死亡和残疾造成直接经济损失 全球每年达数百亿美元 是高死亡率导致高生育率 多子女势必降低家庭对孩子健康和教育的投资 三是疾病不仅影响劳动生产率 也对贸易和投资环境产生抑制作用 许多国家把国民健康和公共卫生安全提升到战略高度 纳入国家整体发展规划 返回 page 13 二 实现全民医疗卫生保障成为卫生发展的关键环节 近年来 许多国家都在努力推进全民医疗卫生保障 应对日益增长的医疗费用对国民的经济压力 防范因病致贫或因病返贫 无论是通过政府组织提供基本免费服务 还是采取社会保险分担费用 或两者兼而有之 目的都是确保有需要的人群可以获得医疗卫生服务 降低疾病造成的家庭经济风险 绝大多数发达国家和部分发展中国家实现了全民覆盖 一些发展中国家如墨西哥 巴西 泰国等正在推行全民覆盖计划 在全民医疗卫生保障推进中 公共投入发挥了重要作用 从全球来看 2007年广义政府卫生支出占卫生总费用的比例为60 其中 高收入国家61 如瑞典82 日本81 法国79 等 中高收入国家55 中低收入国家42 返回 page 14 三 加强疾病预防和基本卫生保健成为卫生发展的重点 针对单因单病的传统生物医学模式在控制传染病方面曾经并仍然发挥着重要作用 而慢性疾病是心理 社会 生活方式和环境等多种因素共同作用的结果 如吸烟酗酒 不合理饮食 缺乏锻炼 药物滥用 精神压力大 生产生活环境差等 究表明 如果控制和消除这些危险因素 80 的心脏病 脑卒中和糖尿病 40 的癌症是可以避免的 适应疾病模式转变 卫生干预重点正在从治疗为主转向预防为主 防治结合 从医疗机构走向社区和家庭 加强基本卫生保健 发挥传统医学在疾病防治中的作用 成为一种潮流 一些国家如澳大利亚 加拿大 芬兰 英国 日本 美国等 通过立法强化基本卫生保健 开展健康教育 实施烟草控制等综合干预措施 使得心脏病 脑卒中死亡率呈明显下降趋势 最成功的国家下降了70 返回 page 15 四 改善卫生系统绩效成为卫生发展管理的主要目标 世界卫生组织在 2000年世界卫生报告 中首次对191个成员国卫生系统绩效进行了排序和评价 其宗旨是倡导以有限的投入最大限度改善国民健康 世界各国改善卫生系统绩效的主要措施 一是优化卫生系统结构和布局 强调以公立和非营利机构为主体 强调卫生资源的合理配置 二是建立统一的卫生行政管理体制 整合涉及医药卫生的政府部门管理职能 合理划分不同层级政府间职责 提高行政效能 据对127个国家研究 67 的国家和83 的经济合作发展组织成员国实行医保 医疗 医药综合统一的行政管理体制 三是规范公共医疗卫生机构运行机制 把改善质量 控制成本 提高效率作为管理目标 四是加强服务管 采用准入管理 质量监控 绩效考核等方式规范医疗行为 加拿大2005年以来 在全国范围开展名为 更安全医疗服务 活动 三年内医疗技术事故和责任事故分别下降了1 2和2 3 五是提供合理薪酬待遇 规范职业操守 激励医务人员积极性 许多国家医生收入相当于社会平均工资的3 4倍 六是加强社会监督 许多国家发展专业化的医疗 质量评价机构 定期公布评价结果 促进服务质量提高 返回 page 16 五 科学技术进步成为卫生发展的重要推动力 研究表明 除经济社会发展因素外 科技进步包括生命科学的基础研究 复杂治疗方法的开发应用 适宜技术和传统医药的研究推广 预防医学的普及等 在改善人类健康状况中发挥了重要作用 当前 生命医学研究不断深入 人类基因组计划 dna芯片技术 克隆技术 神经科学 蛋白质组等研究领域不断取得新的成果 这些前沿科学与其他科学的有机结合 推动人类对自身健康和疾病新的认识 在疾病防治的措施和手段上产生新的突破 信息技术在医学和卫生管理领域得到广泛应用 英国 法国 德国等欧洲国家的医疗信息化快速发展 既方便群众就医 又便于政府对医疗机构的监管 美国退伍军人医院体系实现了一千多家医院信息的互联互通 医院 医生和患者共享信息 政府方便监管和评价 返回 page 17 六 健康产业成为许多国家新的经济增长点 近20年来 许多国家大力发展制药 医疗器材 传统医学和健康服务业 有力扩大了就业和经济增长 当前 医药产业是全球增长最为强劲的产业之一 市场规模从1998年的3301亿美元增加到2009年的7730亿美元 增长了1 34倍 2010年世界企业500强排行榜中 12家制药和医疗器材企业利润率为18 是利润率最高 受金融危机冲击最小的行业 医药企业兼并重组活跃 集中度越来越高 全球排名前10位药品生产企业市场占有率由1998年的36 提高到2006年的46 医疗卫生和保健康复领域已经成为许多国家巨大的就业市场 在就业人口中从事医护 牙科 社区和其他卫生工作的比例 英国为6 新西兰为5 美国为4 俄罗斯为3 返回 三世界医药卫生改革 医药卫生体制 简称卫生体制 是国家为实现国民健康 在卫生筹资 卫生服务和卫生管理等方面形成的制度安排 按筹资和组织方式划分 全球卫生体制有三种基本模式 即国民卫生服务 社会健康保险和商业健康保险 世界绝大多数国家的卫生体制不是单一模式 而是以一种基本模式为主体 其他为补充的混合型模式 为了适应全球卫生发展的趋势和应对健康新挑战 许多国家都在推进卫生体制改革 返回 page 19 三世界医药卫生改革 一 发达国家的卫生体制改革 发展中国家的卫生体制改革 前苏联和东欧国家的卫生体制改革 二 三 返回 page 20 一 发达国家的卫生体制改革 最近20多年来 发达国家卫生体制面临三个方面的压力 一是人口老龄化和慢性疾病增多 治疗为主的传统卫生体制难以应对新情况新问题 二是卫生费用快速上涨 医疗服务效率和质量问题日益突出 民众不满 三是经济增长缓慢 政府财政压力大 迫于选举的政治许诺 卫生改革步履艰难 发达国家卫生改革的特点是更加注重成本控制 提高公平性 进一步改善质量效率 提高国民满意度 返回 page 21 一 发达国家的卫生体制改革 国民卫生服务体制国家的卫生改革 社会健康保险体制国家的卫生改革 商业医疗保险体制国家的卫生改革 返回 page 22 1 国民卫生服务体制国家的卫生改革 国民卫生服务模式的主要特点是政府通过税收筹集资金 直接举办公立医院并实行预算制管理 向国民提供近乎免费的医疗卫生服务 英国 瑞典 丹麦 挪威 芬兰 意大利 西班牙等北欧 南欧和大多数英联邦国家以及我国香港等 采用这一模式作为卫生体制的主体 具有代表性的是英国 1945年着手建立国民卫生服务体制 实行全民免费医疗卫生服务 2007年卫生总费用占国内生产总值的8 4 人均卫生费用3867美元 其中个人负担占18 3 卫生服务体制实行统一管理 95 的医院为公立医院 一度面临的问题是资金不足 效率不高 等候时间长 满意度较差 针对这些问题 保守党执政时引入竞争机制 推行 内部市场 改革 把卫生部门变成购买者 代表政府与医疗机构签订合同 购买服务 医疗机构通过提供更优 更廉的服务获得更多的合同 改革后出现了服务不公 费用上涨 管理成本高的问题 受到民众批评 1997年 工党政府上台后取消了 内部市场 改革 重新强调政府责任 社会团结和公私合作 新世纪以来 英国采取一系列措施 加大改革力度 一是增加财政投入 使卫生费用占国内生产总值的比例达到欧盟10 的平均水平 增加医务人员 提高待遇 改善基础设施 建立信息系统等 二是调整投入重点 增加基本卫生保健投入 资金与责任挂钩 促进基层加强预防和健康教育 三是减少管理层次和成本 赋予医生更多权力 病人更多选择 提高服务质量和效率 四是改善卫生服务可及性 提供更为便捷的服务 缓解排队等候问题 提高患者满意度 返回 page 23 2 社会健康保险体制国家的卫生改革 社会健康保险模式的主要特点是通过国家立法 强制企业雇主和雇员按照工资的比例缴纳医疗保险费 由保险机构向医疗机构支付费用 为参保人员提供医疗服务 政府对无力缴纳保险费的弱势人群提供补贴 德国 法国 日本 韩国等一些国家 采用这一模式作为国家卫生体制的主体 具有代表性的是德国 1883年俾斯麦政府为了缓解社会矛盾 削弱工人运动的影响 在世界上首次建立社会健康保险制度 缴费率为工资的14 左右 雇主和雇员各承担一半 目前 覆盖人群占整个人口的88 德国医院有三种形式 即公立医院 私立非营利性医院和私立营利性医院 分别占医院病床总数的54 36 和10 根据 医院筹资法 公立医院和非营利性医院的建设投资主要来自政府拨款 运行资金主要来自医疗保险基金 2007年卫生总费用占国内生产总值的比例为10 4 人均卫生费用4209美元 其中个人负担占230 60 主要问题是费用攀升 政府和社会保险压力大 从上世纪80年代以来一直进行卫生改革 重点是增加筹资和控制费用 本世纪初 议会曾动议将社会健康保险体制改革为国民卫生服务体制 由于多方面因素影响 没有付诸实施 2005年以来 德国开始新一轮改革 一是整合医疗保险组织 提高统筹能力 减少管理成本 二是进一步扩大覆盖范围 把高收入群体纳入强制性社会健康保险 三是改革对医疗机构的付费方式 全面推行按病种付费 严格处方控制 降低药费支出 返回 page 24 3 商业医疗保险体制国家的卫生改革 商业医疗保险模式的主要特点是由商业保险公司把医疗服务作为商品提供给社会 由雇主为雇员购买 或个人自愿购买 保险水平与缴费多少挂钩 世界绝大多数国家都有商业医疗保险 仅有美国等个别国家采用这一模式作为国家卫生体制的主体 美国医院以民间非营利性医院为主体 公立医院次之 私人营利性医院也有一定规模 分别占医院总数的52 34 和14 美国是唯一没有建立全民健康保障制度的发达国家 主要问题 一是医疗保险覆盖率较低 4600万人没有医疗保险 2500万人保障不足 众多家庭需要自付医药费用 二是卫生费用负担过重 2008年卫生总费用达到2 3万亿美元 占国内生产总值的16 人均超过7600美元 是其他发达国家的两倍 三是卫生系统绩效不高 人均寿命比英 法 德 日等国家低两岁 婴儿死亡率高两倍 美国医改的努力可以追溯到上世纪30年代罗斯福新政 此后虽然在诸如老年人 穷人和儿童健康保险上取得了进展 但覆盖全民的医保体系没有建立起来 返回 page 25 二 发展中国家的卫生体制改革 发展中国家卫生改革最活跃的地区相对集中在拉美和东亚 上世纪90年代经济危机之后 一些拉美国家左翼政党取得政权 以社会公平为执政理念 把卫生改革作为缓解社会矛盾 巩固执政地位的重要手段 本世纪以来 东亚一些国家经济发展迅速 卫生需求增加 原有体制不适应问题凸显 发展中国家卫生改革的特点是增加政府投入 保障基本服务 加强供方建设 关注弱势人群 返回 page 26 二 发展中国家的卫生体制改革 主要做法有 首先 加快医疗卫生制度建设 保障国民基本健康权益 大多数发展中国家把建立低成本 广覆盖的医疗卫生制度作为改革重点 如巴西修改宪法 保障公民健康权利 建立以税收筹资和公立医疗卫生机构为基础的 统一医疗体系 对全体国民提供免费医疗 泰国实施 30铢计划 居民每次就医交纳30铢 免费享受绝大部分门诊和住院服务 古巴多年来实行全民免费医疗 人均寿命与美国一样高 成为发展中国家卫生体制的典范 北非一些国家 整合不同形式的医疗保险 形成互助机制 同时 一些国家还建立医疗救助制度 墨西哥通过立法为特殊情况下产生的大额支出买单 如艾滋病 儿童白血病 宫颈癌治疗和早产等 防止因病致贫 返回 page 27 二 发展中国家的卫生体制改革 其次 完善卫生服务体系建设 注重适宜人才和适宜技术 一是许多国家通过立法 加强公立医疗卫生机构建设 保障国民获得基本医疗卫生服务 二是强调以社区 家庭为基础 转变服务模式 预防和治疗有机结合 建立双向转诊制度 提高居民满意度 三是加强基层卫生人才建设 把人才培养作为发展的重点 许多国家加强全科医生培养 鼓励执业医生到基层服务 四是明确卫生服务重点 斯里兰卡 泰国 孟加拉国 墨西哥 巴西等国家把适宜技术和基本卫生服务项目作为优先重点 减免费向全民提供 返回 page 28 二 发展中国家的卫生体制改革 第三 建立和实施基本药物制度 保障居民基本用药 目前 几乎所有的发展中国家都公布了基本药物目录 2009年世界卫生组织公布的第16版基本药物目录为340种 大多数发展中国家在300种左右 如马来西亚301种 印尼377种 2006年墨西哥遴选了265种基本药物 由卫生部直接向国内外药厂招标采购 限定药品配送的固定费率 公立医疗机构使用的药品采用最简易包装 参保居民凭处方在公立医疗机构或委托的私立零售药店免费获得基本药物 返回 page 29 三 前苏联和东欧国家的卫生体制改革 上世纪90年代 前苏联和东欧国家政局剧变 经济出现严重衰退 全民免费医疗制度受到很大冲击 但是 与经济领域私有化不同 大部分国家仍然保留原有的卫生服务体系和组织管理体系 卫生改革重点是变革筹资体系 权力下放 俄罗斯 波兰 捷克等22个国家先后立法 政府 企业和个人共同筹资 建立强制性社会健康保险 同时 规范中央与地方事权 扩大医院自主经营权力 鼓励和发展非公立医疗机构 在经济转型过程中 大多数国家政府在公共卫生 基本卫生保健 举办公立医院 人力培养 弥补社会保险赤字等方面仍然发挥重大作用 新世纪以来 俄罗斯开始新一轮改革 重点是加强基层卫生保健和公立医院设施建设 提高服务能力和技术水平 提高医务人员的待遇 公立医院资金来源于地方政府预算和医疗保险基金的服务补偿 2007年广义政府卫生支出占卫生总费用的比例 俄罗斯为64 波兰为71 匈牙利为71 捷克为85 另有少数国家如阿塞疆 亚美尼亚等 卫生改革中政府作用逐步下降 政府卫生筹资比例不足30 患者自费比例增加 公平性下降 医疗费用上升 引起社会强烈不满 这也促使国际社会重新认识市场和政府职能 反思卫生改革的指导思想和政策措施 返回 page 30 四 世界医药卫生发展和改革的启示 近20年来 许多国家大力发展制药 医疗器材 传统医学和健康服务业 有力扩大了就业和经济增长 当前 医药产业是全球增长最为强劲的产业之一 市场规模从1998年的3301亿美元增加到2009年的7730亿美元 增长了1 34倍 2010年世界企业500强排行榜中 12家制药和医疗器材企业利润率为18 是利润率最高 受金融危机冲击最小的行业 医药企业兼并重组活跃 集中度越来越高 全球排名前10位药品生产企业市场占有率由1998年的36 提高到2006年的46 医疗卫生和保健康复领域已经成为许多国家巨大的就业市场 在就业人口中从事医护 牙科 社区和其他卫生工作的比例 英国为6 新西兰为5 美国为4 俄罗斯为3 返回 page 31 四 世界医药卫生发展和改革的启示 1 提高健康水平是人类发展的重要目标 医药卫生事业是国家可持续发展的基础 3 合理界定政府与市场的关系 发挥政府在医药卫生发展中的主导作用 2 坚持公平与效率的统一 把改善健康公平放在医药卫生发展的优先位置 4 促进医疗卫生服务体系的整合 实现卫生发展重点和方式的转变 启示 5 重视立法和行政规制 不断完善国家卫生行政管理体制 6 坚持卫生发展与国情国力的统一 卫生改革是一个长期艰巨的过程 返回 page 32 1 提高健康水平是人类发展的重要目标 医药卫生事业是国家可持续发展的基础 越来越多国家的经验表明 必须把卫生体制建设作为保障国家安全 促进社会和谐 增强民族凝聚力的重要手段 作为提升综合实力 实现可持续发展的重大国家战略 作为基本社会制度的建设任务来精心谋划 如美国医改就是从国家战略高度 把卫生体制建设定位在为美国未来的持续发展建立一个全新的基础 从而减轻家庭 企业压力 释放经济活力 创造就业岗位 维护国家经济发展和国际竞争力 返回 page 33 2 坚持公平与效率的统一 把改善健康公平放在医药卫生发展的优先位置 国际社会认为 健康公平是社会公正 公平的基础 不论是发达国家还是发展中国家 都把卫生改革发展的核心理念定位在保障国民基本健康权益和促进社会公平 从传统追求健康水平的提高转向注重不同地区 不同人群健康水平的同步改善上 逐步缩小健康状况和卫生资源配置差异 许多国家在卫生发展中 着重医疗卫生的制度建设 逐步扩大医疗保障和基本卫生服务覆盖面 努力实现人人享有基本卫生保健服务 同时 积极探索行之有效的手段来提高服务效率 控制医疗费用 防止资源浪费 使有限资源发挥更大效益 返回 page 34 3 合理界定政府与市场的关系 发挥政府在医药卫生发展中的主导作用 国际社会研究和实践证明 医疗卫生是市场机制严重失灵的领域 实现卫生工作的社会目标必须不断强化政府责任 加强宏观调控和监管 从世界范围看 政府对医疗卫生领域的参与范围日益扩大 干预程度日益增强 调控手段日益多样 以适应医疗卫生领域的特殊性质和内在规律 越来越多的国家通过政府直接组织 举办公立医疗机构 提供公共医疗卫生服务 满足国民基本卫生需求 经济越发达的国家 政府卫生筹资的比例越高 一些发达国家超过了80 同时 注重科学运用市场机制 发挥社会力量 商业保险等方面积极性 弥补政府财力的不足 满足多层次需求 鼓励公立医院和私立机构功能分工 优势互补 共同构成国家完整的医疗服务体系 返回 page 35 4 促进医疗卫生服务体系的整合 实现卫生发展重点和方式的转变 在策略上把卫生发展重点从侧重医疗服务转向临床治疗 疾病预防和健康促进的系统整合 加强医院之间 医院与社区 疾病预防控制机构之间的合作 建立鼓励预防 减少疾病发生的公共投入激励机制 在方式上更加注重发挥基本卫生保健和传统医药的作用 关口前移 重心下沉 构建基层与医院的双向转诊制度 强化全科医生 守门人 的作用 保证医疗服务的连续性和协调性 控制不合理的费用支出 返回 page 36 5 重视立法和行政规制 不断完善国家卫生行政管理体制 通过国家立法 维护国民基本健康权益 规范各方面的权利和义务是医药卫生发展必不可少的手段和条件 医药卫生涉及到民众生命安全和健康 也涉及方方面面的利益关系 必须对产品 技术和服务的准入 质量 价格和效果进行严格规制 实现医药卫生发展目标 需要公共卫生 医疗服务 医疗保险 食品药品 卫生检疫 医学教育 生殖健康等领域的相互配合 加强统筹协调 实施综合管理 是提高行政效能的必然要求 同时应注意合理划分中央与地方职能 促进卫生事业均衡发展 返回 page 37 6 坚持卫生发展与国情国力的统一 卫生改革是一个长期艰巨的过程 任何国家的卫生体制都是在特定的政治 经济 文化 传统等历史条件下形成的 药卫生改革发展不可能完全照搬他国模式 必须立足本国国情 并尊重医药卫生发展客观规律 医药卫生发展总体上不能超越经济发展阶段 但是在特定时期 可以从经济和社会发展的需要出发 实施健康优先战略 促进医药卫生事业的适度超前发展 卫生改革不仅涉及民生 也涉及各种利益关系 各种力量都试图影响公共政策使自身利益最大化 卫生改革的长期性 复杂性和艰巨性不可低估 需要不断探索 调整和完善政策 实现卫生事业可持续发展 返回 page 38 第二部分我国医药卫生事业取得的成就和面临的新情况新问题 一 我国医药卫生事业发展和改革历程 发展中国家的卫生体制改革 前苏联和东欧国家的卫生体制改革 二 三 返回 page 39 一 我国医药卫生事业发展和改革历程 新中国成立之初 人民群众健康水平低下 城乡严重缺医少药 传染病 寄生虫病 地方病肆虐 党和政府高度重视卫生事业发展 提出 面向工农兵 预防为主 团结中西医 卫生工作与群众运动相结合 的工作方针 实施一系列有力的政策措施 一是逐步建立起城乡医疗卫生服务体系 尤其重视农村县 乡 村三级医疗卫生网建设 群众就医问题得到初步解决 二是加强疾病控制和妇幼保健 集中力量解决传染病 寄生虫病 地方病和妇幼卫生等严重危害人民健康的问题 三是相继建立起劳保医疗 公费医疗和农村合作医疗制度 不同程度分担了群众看病就医负担 四是发展药品生产和流通体系 坚持药品服务于健康的原则 实行药价从低政策 保障居民基本用药 五是形成了与计划经济相适应的卫生经济政策 以政府投入为主 企业和集体经济组织共同支持卫生事业发展 医疗机构实行低于成本的收费 体现福利性 六是广泛开展爱国卫生运动 改善城乡卫生面貌 返回 page 40 一 我国医药卫生事业发展和改革历程 经过30年不懈努力 卫生事业全面发展 人民群众健康水平显著提高 卫生工作基本经验得到国际社会高度赞誉 但从总体上看 计划经济时期我国卫生事业也存在体制僵化 机制不活 供给短缺 能力不强等问题 改革开放后 我国进入新的历史发展时期 70年代末到90年代初 随着人民生活水平的迅速提高 长期受到抑制的医疗卫生服务需求迅速释放 看病难 住院难 手术难 问题突出 针对现实问题 受当时财力所限 卫生改革发展重点是扩大资源规模 增加服务供给 主要措施是鼓励社会和个人办医 调整公立医疗机构运行方式 实施放权搞活 逐步放开药品生产流通市场 发展医药产业 这些措施对扩大资源总量 提高服务能力 调动医务人员积极性产生了重要成效 这一时期 受经济体制变革影响 医疗保障制度受到很大冲击 依托集体经济的农村合作医疗 在联产承包责任制实施后迅速萎缩 依托企业的劳保医疗 在企业改革中陷入困境 依托政府财政的公费医疗也不堪重负 同时 宏观经济领域的一些改革措施也影响到卫生改革发展 政府投入水平逐年下降 卫生发展越来越多依靠市场筹资 返回 page 41 一 我国医药卫生事业发展和改革历程 1993年 我国确立了建立社会主义市场经济体制的改革目标 卫生改革发展主要是适应市场经济体制改革需要 围绕企业改革和建立社会保障体系目标 改革劳保医疗和公费医疗 逐步建立了城镇职工基本医疗保险制度 在医疗服务甚至公共卫生领域 引入企业改革做法 进一步放权搞活 强化经济激励 扩大社会力量参与 这些措施大大调动了医务人员积极性 增加了服务供给 促进了医疗机构尤其是城市医院发展 但也带来了公共卫生和基层服务机构能力减弱 公共医疗卫生公益性淡化 医疗费用过快上涨等问题 在药品生产流通领域 市场化进程加速 药品生产能力大大提高 但受市场发育水平低 监管不力等影响 低水平重复发展 元争无序 流通秩序混乱 价格形成机制不合理等问题也逐步暴露 1997年 党中央 国务院做出 关于卫生改革与发展的决定 强调卫生事业的公益属性 对卫生领域存在的问题提出了明确的改革和发展思路 但受多方面因素影响 一些具体政策未能及时出台 不少好思路没有得到落实 这一时期 看病难 看病贵问题再次显现 逐步成为群众反映强烈的社会问题 返回 page 42 一 我国医药卫生事业发展和改革历程 2003年抗击非典后 我国卫生改革发展进入新阶段 改革的针对性和系统性进一步突出 针对公共卫生领域不断出现的新情况 新问题 中央政府加大投入 公共卫生体系建设得到加强 重大疾病防治 突发公共卫生事件应急机制逐步完善 针对城乡居民因病致贫 因病返贫问题 大力推进新型农村合作医疗制度建设 这是我国历史上首次以政府投入为主为农民建立医疗保障 近年来 又启动了城镇居民医疗保障制度建设 针对基层医疗卫生服务体系弱化问题 全面启动农村乡镇卫生院以及城市社区卫生服务体系规范化建设 针对药品生产流通秩序混乱问题 积极规范药品市场 加强价格和质量监管 在这些改革实践的基础上 党中央国务院从改善民生 促进科学发展的大局出发 组织力量 经过近三年研究论证 于2009年3月颁布 关于深化医药卫生体制改革的意见 以下简称 医改意见 和 深化医药卫生体制改革近期重点实施方 2009 2011年 新一轮改革全面展开 返回 page 43 二 我国医药卫生发展改革的主要成就 国民健康水平显著提高 医疗卫生服务能力全面提升 对人民群众健康权益保护迈出重大步伐 医药卫生事业发展理念和体制不断创新 返回 page 44 一 国民健康水平显著提高 经过长期不懈努力 一些曾严重危害人民健康的传染病 寄生虫病 地方病得到消除或基本控制 妇女儿童健康得到有效保护 国民健康水平持续改善 婴儿死亡率从解放前的200 下降到2009年的13 8 孕产妇死亡率由1500 10万下降到31 9 10万 人均期望寿命由35岁提高到73岁 主要健康指标和人类发展指数位居发展中国家前列 国民健康水平不断改善 成为我国经济高速增长 社会稳定发展的重要保障 返回 page 45 二 医疗卫生服务能力全面提升 我国医疗卫生服务体系已具相当规模 服务能力大幅度提高 每万人口医务人员1949年仅为10 8人 1978年增加到25 6人 2009年为58 7人 每万人口病床数1949年仅为1 6张 1978年增加到21 2张 2009年为33 1张 各级各类医疗卫生机构达到92万所 新技术 新设备广泛应用 疾病防治水平与发达国家的差距快速缩小 能力的提升不仅使公众看病就医更加便捷有效 也确保了国家能有效应对重大灾害 突发公共卫生事件 对保障民生 维护社会稳定意义重大 是综合国力全面提升的重要组成部分 返回 page 46 三 对人民群众健康权益保护迈出重大步伐 建国初期 我国 宪法 就明确了保障人民群众基本健康权益 改革开放特别是近年来 基本公共卫生服务的公共品属性得到全面强化 基本医疗保障覆盖人口由低谷时不足2亿迅速扩大至12亿 依法加强食品 药品 职业 医疗安全 保障城乡居民健康 这些体现党和政府保护和尊重人民群众健康权益的制度建设 不仅降低了城乡居民就医负担 缓解了 看病贵 对于舒解收入分配矛盾 扩大内需 促进经济增长也发挥着十分重要的作用 返回 page 47 四 医药卫生事业发展理念和体制不断创新 我国医药卫生改革发展的60年 是理念和体制不断创新的历程 这些创新集中体现在党的十七大报告和医药卫生体制改革总体思路中 首先 坚持以人为本 高度重视人民群众健康问题 把医药卫生事业发展放在促进社会主义和谐社会建设的全局和战略高度 其次 确立了人人享有基本医疗卫生服务的发展目标 明确了公共医疗卫生的公益性质 第三从国情出发 提出基本医疗卫生制度的框架和基本任务 把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供 第四 明确了关键政策措施 决定2009 2011年新增政府投入8500亿元 同时强化政府在规划和监管方面的责任 第五 注重长期目标与近期重点相结合 强调 保基本 强基层 建机制 提出了近三年要突破的五项重点改革任务 强调可持续发展 第六 突出决策的科学化 民主化 广泛征求民意 组织国内外研究机构和学者深度参与改革方案的制定 这些创新 为顺利推进改革 走中国特色卫生发展道路奠定了坚实的基础 国际社会普遍给予了高度评价 返回 page 48 四 医药卫生事业发展理念和体制不断创新 一年多来 五项重点改革任务取得明显进展 人均15元基本公共卫生经费已经落实 九类基本公共卫生服务项目全面展开 并启动六个国家重大公共卫生专项 各项医疗保障制度稳固发展 新型农村合作医疗 城镇居民基本医疗保险筹资水平提高 城镇职工基本医疗保险扩展到所有关闭破产企业职工 城乡基层医疗卫生服务体系建设稳步发展 政府投入大量增加 运行机制改革开始推进 基本药物制度建设启动 制定并颁布了城乡基层医疗卫生机构使用的307种基本药物目录 全国38 由政府举办的城市社区和农村基层医疗卫生机构开始执行这项制度 试点地区群众用药负担减轻40 以上 公立医院改革试点开始起步 总体上 一年来的改革起步顺利 开局良好 成效初显 返回 page 49 三 我国医药卫生事业发展改革面临的新情况新问题 经济社会发展对医药卫生事业的要求越来越高 宏观体制障碍对医药卫生事业发展的影响进一步显现 医疗卫生机构改革进入攻艰阶段 医药卫生事业发展的一些重要条件亟待加强 返回 page 50 一 经济社会发展对医药卫生事业的要求越来越高 医药卫生事业健康发展 是落实科学发展观 推动发展方式转变 构建社会主义和谐社会的重要标志 也是重要手段 我国疆域辽阔 卫生问题复杂多样 目前 我国正处于工业化 城市化的快速发展时期 人口流动量大 社会转型加速 生产生活方式变革迅速 疾病谱更为复杂 与此同时 我国人口老龄化进程加速 全社会疾病负担日趋加大 全国有3亿人吸烟 每年因吸烟导致的死亡超过100万人 因恶性肿瘤死亡190万人 因出生缺陷造成的残疾婴儿超过20万人 高血压现患病人超过2亿人 糖尿病患者超过5000万人 特别值得注意的是 我国人均国内生产总值约4000美元 从国际经验看 消费将全面升级 医疗卫生服务需求将大幅度提高 所有这些都对医疗卫生服务能力提升 布局调整 服务方式转变和保障制度建设提出了更高的要求 返回 page 51 二 宏观体制障碍对医药卫生事业发展的影响进一步显现 医药卫生事业作为公益性社会事业 需要充分落实政府投入及组织管理职责 从现实情况看 有关体制障碍还很突出 一是投入问题 近年来 对卫生事业的公共投入大幅度增加 但在卫生总费用中的比例仍不高 据对2008年全国卫生总费用测算 在1 45万亿卫生总费用中 政府卫生支出占24 7 社会卫生支出占34 9 个人卫生支出占40 4 对服务体系的投入尤其不足 2009年各级各类政府举办的医疗卫生机构总收入中 政府补助仅占13 6 医疗机构运行和发展主要靠患者付费支撑 这是公益性弱化的重要原因 同时 卫生投入及增长在各级财政支出中尚未形成稳定制 有较大随意性 转移支付制度不完善 地区间发展卫生事业的财政能力差异过大 资金投向不合理 一些地方重规模扩张 轻基层体系建设 重基建设备 轻日常运转保障 公共投入与最终服务产品定价没有充分关联 一些投入没有转化为公众福利 部分公共投入环节过多 使用不透明且缺乏有效监督和评估 二是管理体制问题 在同级政府内部 医药卫生发展和管理职能过于分散 部门间协调难度大 有时甚至存在冲突 同时 各级政府卫生管理职责划分不合理 资源配置重叠 全行业和属地化管理难以落实 上述问题既严重影响医药卫生事业协调发展 也制约综合配套改革 近年来 国务院和地方政府成立医改领导小组 在部门协调方面发挥了重要作用 但如何从体制上实现统一高效的管理仍需要探索完善 返回 page 52 三 医疗卫生机构改革进入攻艰阶段 公立医疗卫生机构是落实政府公共服务职能的载体 高质量的医疗卫生服务和公益性体现 既需要政府投入等保障 也需要有效的管理约束 受投入不足等多种因素影响 在一段时期内对公立医疗卫生机构普遍采取企业改革做法 突出经济激励 弱化了对服务方向 资产 收支等的监管 导致医疗卫生机构发展失衡 内部人控制 目标和行为扭曲 医疗机构与公众之间出现利益冲突 针对上述问题 医改意见 提出了一系列改革思路 但在实施中还存在不少困难和问题 在基层医疗卫生机构改革方面 主要问题是中央明确的投入政策在不少地区落实不到位 机构运行和发展仍然靠向患者收费维持 基本药物零差率销售的相应补偿机制没有普遍建立起来 一些地区增加卫生投入和转换运行机制没有同步进行 影响改革效果 在公立医院改革方面 主要问题是具体配套政策尚不明确 改革阻力较大 我们调查发现 一些地方政府对公立医院改革缺乏动力 担心增加财政支出 仍倾向于让医院面向市场通过创收自我发展 一些医院 药品生产流通企业及从业人员对改革的积极性不高 甚至有抵触 担心既得利益受损 政府与公立医院的关系也需要进一步明确 医改意见 提出了 政事分开 管办分开 的改革思路 核心是合理划分举办者 监管者和执行者的职责 明确发展目标 完善管理手段和方式 但在一些地方有明显简单化的解读 比如像理解 政企分开 那样理解 政事分开 认为就是要进一步放权 让医院自主经营 自我发展 在管办分开问题上 一些地方进行的探索也主要是相对简单的部门间管理权调整 原有问题没有得到解决 又带来了一些新问题 返回 page 53 四 医药卫生事业发展的一些重要条件亟待加强 在人才队伍建设方面 受历史因素以及人才培养 基层服务体系人员待遇等体制政策影响 卫生队伍总体规模不足 人员结构失衡 基层特别是农村卫生人员数量少 素质低 既严重影响医疗卫生服务质量 也是导致患者流向不合理 大医院 看病难 的重要原因 在医药卫生法制建设方面 尚缺少一部规范政府 医疗卫生机构 卫生人员 服务对象和社会各方面责 权 利关系的综合性法律 在医药卫生工作的一些重要环节 也存在法律法规不健全问题 在医药卫生服务及监管方面 信息化水平低 管理手段落后 医疗卫生 医保 医药等方面没有实现互联互通 服务和监管信息难以共享 返回 page 54 第三部分深化医药卫生体制改革的思考与建议 实现人人享有基本医疗卫生服务是党的十七大确立的全面建设小康社会的重要目标 也是贯彻落实科学发展观的本质要求 通过深化医药卫生体制改革 解决好人民群众关心的医疗卫生问题 对于促进经济稳定增长 改善民生 维护社会公平正义 巩固党的执政基础具有重大意义 借鉴国内外经验 我们对进一步推进医药卫生体制改革进行了思考 提出如下建议 返回 page 55 第三部分深化医药卫生体制改革的思考与建议 六 鼓励引导社会力量发展医药卫生事业和健康产业 一 加快建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度 三 完善政府投入机制 四 积极探索医药卫生行政管理体制改革 五 大力加强卫生法制和信息化建设 二 大力加强卫生人才队伍建设 七 营造持续增进国民健康的政策和社会环境 返回 page 56 一 加快建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度 建立基本医疗卫生制度是深化医药卫生体制改革的核心任务 当前应抓住关键问题和矛盾 不断完善体制机制 落实各项政策措施 切实加强公共卫生服务体系 医疗服务体系 医疗保障体系和药品供应保障体系建设 返回 page 57 一 加快建立覆盖城乡的基本医疗卫生制度 加强公共卫生服务体系建设 努力实现基本公共卫生服务逐步均等化 加快医疗服务体系建设 推进公立医院改革 加快医疗保障体系建设 努力减轻群众看病就医负担 健全药品供应保障体系 努力保证群众基本用药 返回 page 58 1 加强公共卫生服务体系建设 努力实现基本公共卫生服务逐步均等化 公共卫生服务惠及全体居民 投入产出效率高 是卫生工作的优先重点 要全面做好传染病和慢性病的预防控制 食品药品安全 环境卫生 职业卫生等公共卫生基础性工作 让人民群众不得病 少得病 医改意见 明确了基本公共卫生服务内容和重大公共卫生项目 但目前基本卫生服务经费人均只有15元 重大公共卫生项目也有限 今后 随着国家财力的逐步提升 根据疾病谱和疾病负担的变化 应将更多的公共卫生服务纳入国家免费提供的范围 提供机构也要从城乡基层医疗卫生机构逐步扩大到二 三级医院 要解决好流动人口特别是农民工的公共卫生服务问题 在扩大服务的同时 加强绩效考核 确保服务效果和群众满意 建议在继续加强疾病预防控制体系建设的基础上 按 医改意见 的要求 加大投入 重点建设精神卫生 妇幼卫生 卫生监督 职业病防治等服务体系 加强地市级以下公卫生机构特别是经济欠发达地区的公共卫生机构建设问题 提高服务和保障能力 坚持预防为主 防治结合 促进疾病预防控制机构和医疗机构协调配合 提升应对突发公共卫生事件的能力 在深化医药卫生体制改革的同时 建议组织力量围绕影响国民健康的长远重大问题 开展深入研究 形成一系列切实可行的 成本效果好的公共卫生干预策略和行动计划 如烟草控制 合理膳食 全民健身以及高血压 糖尿病 乙型肝炎防治等 促进卫生事业和国民健康跨越式发展 返回 page 59 2 加快医疗服务体系建设 推进公立医院改革 我国医疗服务体系由城乡基层医疗卫生服务机构和医院构成 基层医疗卫生机构承担公共卫生和基本医疗服务的重要任务 是 保基本 强基层 建机制 的关键 我们认为 落实 医改意见 加强基层医疗卫生服务体系建设要突出重点 一是有步骤地落实基层医疗卫生机构建设规划 改善基础设施 提高基层服务能力 二是落实对基层医疗卫生机的各项支持政策 保证人员和工作经费 确保机构正常运转和队伍稳定 三是转换运行机制 建立优胜劣汰的用人机制 实行绩效工资 完善与服务效果挂钩的激励约束机制 取消以药补医 转变服务模式 鼓励预防服务 四是注重村卫生室和乡村医生队伍建设 建成标准化的村卫生室 妥善研究解决乡村医生待遇问题 返回 page 60 2 加快医疗服务体系建设 推进公立医院改革 从当前情况看 公立医院改革的核心是落实政府责任 明确公立医院目标和功能定位 切实回归公益性 应根据医疗卫生服务需求和经济社会发展状况 科学规划区域内公立医院的数量 规模 结构和布局 切实落实好政府举办 投入和监管职责 加强财务管理 成本控制和价格监管 积极探索改革以药补医机制的有效实现方式 建立竞争性的人事分配制度 提高服务效率 充分调动医务人员提供良好服务的积极性 切实协调好医务人员和公众之间的利益关系 公立医院要切实承担支援基层的社会责任 支持基层医疗卫生机构提高技术水平 应尽快在全国公立医院推行临床路径 实施标准化诊疗服务 提高服务质量 公立医院吸纳了我国最优质的医疗资源 可挖掘的服务潜力仍然较大 应积极鼓励公立医院扩大服务供给 合理提高医疗技术劳务收费标准 体现医疗服务价值 在满足基本医疗服务需求的基础上 可适当提供非基本医疗服务 满足多样化多层次服务需求 逐步探索医师多地点执业试点 使更多基层群众能够就近获得质量较高的医疗服务 从全国近年来的门急诊和住院工作量来看 群众对大中型公立医院的需求不断增长 公立医院还应适度发展 与居民需求相适应 返回 page 61 2 加快医疗服务体系建设