113.)临床药师参与胰十二指肠切除术后胃泌素瘤患者药物治疗的实践.doc

临床药师参与胰十二指肠切除术后胃泌素瘤患者治疗的实践苏丹 史天陆 姜玲* （安徽医科大学附属省立医院药剂科 安徽 合肥 230001 ）摘 要目的：探讨普外科临床药师参与胰十二指肠切除术后胃泌素瘤患者药物治疗的途径和方法。方法：回顾性分析临床药师参与该患者药物的治疗过程。结果：临床药师参与临床治疗过程，可提高临床药物治疗水平，保证患者用药安全，增加患者用药的依从性。结论：临床药师参与病区查房，在临床用药实践中与医师协作，共同促进合临床更加安全、有效、经济地用药。关键词 临床药师；胃泌素瘤；胰十二指肠切除术后；药物治疗胃泌素瘤于1955年由Zollinger和Ellison发现，因此又被称为Zollinger- ElIison综合征1，胃泌素瘤是以难治性或非寻常性消化性溃疡、高胃酸分泌、非胰岛细胞瘤为特征的临床综合征，为一少见的胃肠胰腺神经内分泌肿瘤，其发病率仅为(0.115.0)/100万2，在临床上以难治、多发、反复发作的消化性溃疡和高胃酸分泌为特征，临床诊断困难，易误诊和漏诊。2011年我国将研究建立临床药师准入制度，加强医疗机构药事管理，建立临床药师制将改变医院药学面貌，使医院药学从供应型向服务型转变，以服务病人为中心，积极参与临床合理用药工作，与临床医生、护士共同组成治疗团队，参加查房、会诊、疑难病例讨论、个体化给药方案设计等。本文拟对1例胰十二指肠切除术后胃泌素瘤患者治疗期间的药物治疗进行分析讨论，为探讨临床药师合理参与临床药物治疗的模式提供参考。1 病史资料患者，女性，34岁，身高164cm，体重46kg，已婚，汉族，公务员。患者于2008年3月开始出现腹泻症状，开始较轻，每月34次，每天35次，为稀水黄色便，量较多，无脓血便，不伴有腹痛，无恶心、呕吐，自行服用黄连素等药物，可缓解，但停药易复发，在外院行胃镜检查提示十二指肠溃疡，予正规治疗后，腹泻仍不能完全缓解。2009年3月，患者腹泻加重，每周23次，性质同前，为稀水样便，腹泻多在清晨，外院复查胃镜及肠镜较前无明显变化，给予质子泵抑制剂奥美拉唑治疗后腹泻减轻，停药后腹泻复发。2009年8月患者就诊于外院消化科，B超提示胆管占位，磁共振成像提示胆总管结石可能，由于患者当时无眼黄尿黄等症状，保守治疗后无腹痛腹泻，遂出院观察。2009年11月，患者就诊于我院。经科室讨论，该患者诊断为胆总管占位，胃泌素瘤可能，血清胃泌素为127.9pg/ml，患者家属当时拒绝手术，要求继续保守治疗。出院后口服奥美拉唑能够控制症状。2010年10月26日，患者为求进一步诊治再次入院，近一年患者无腹痛症状，停药后即出现腹泻，饮食睡眠可，小便正常，体重无明显减轻。科室讨论，诊断“胃泌素瘤”可能，有手术探查指征，于2010年11月4日行手术探查，术中见肿瘤位于胆总管中下段，侵犯右肝动脉，将胆总管中下段占位送术中冰冻提示：低分化腺癌，遂行胰十二指肠切除术根治。患者为求术后进一步治疗于2010年12月15日再次入院，病程中患者饮食睡眠较差，大便次数少，小便基本正常，近期体重无明显减轻。伴恶心、呕吐、腰疼1月余。 入院查体：T：36.8，P：70次/分，R：20次/分，BP：120/70mmHg。神清，消瘦，皮肤巩膜不黄，浅表淋巴结未及肿大，心肺（-），腹软，左上腹深压痛（+），无反跳痛，右侧腹部可及一长约20cm的陈旧手术疤痕。余无明显阳性体征。辅助检查： 2010年11月3日 血清胃泌素检测：590.69pg/ml（参考值106.5 pg/ml）；2010年11月18病理会诊意见：（胆总管上段）神经内分泌癌；高-中分化，侵至管壁外纤维结缔组织；神经侵犯（+）。免疫组化标记结果（HI10-7936）：瘤细胞：CK+，CK7+，CK20弱+，CHGA+，Syn+，NSE+，CD56+，Gastrin+，Ki-67+（约1-10%）。入院诊断：胰十二指肠切除术后、胃泌素瘤2 临床药师参与药物治疗和药学监护过程2.1肠外营养支持的合理使用与监护 患者系胰十二指肠切除术后，胰十二指肠切除术技术复杂，手术时间长、创伤大，术后患者往往合并有贫血、低蛋白血症、凝血、胃肠及肝功能障碍3。由于手术改变了正常胃肠、胆胰的解剖结构，机体处于一种高代谢状态，以分解代谢为主，体内分解激素增加导致机体蛋白分解加剧，骼肌等组织的蛋白质释放出氨基酸，其中支链氨基酸是在肝外氧化供能；临床药师建议初始肠外营养给予输注脂肪乳（C6-24）时，同时补充含氮物质，如氨基酸、维生素等，才能发挥促进蛋白质合成的最佳作用，化疗前恰当的营养支持能减轻胰十二指肠切除术后机体内脏蛋白的消耗，降低机体蛋白质的分解代谢，增加蛋白质合成率，既可加快组织修复，亦可促进患者术后恢复。临床药师在审核医嘱时发现，医师将水溶性维生素、复方维生素、10%氯化钾溶液配伍在5%葡萄糖氯化钠溶液中使用，临床药师建议水溶性维生素宜选择无电解质的葡萄糖注射液为溶媒，因为水溶性维生素水溶液稳定的pH值范围在46，浓度过高亦不稳定，电解质离子会加速其分解。电解质是一类范围广的“金属离子”，由于输入速度慢，容易催化氧化变色。强电解质的加入可产生同离子效应、电位中和作用、盐析作用等，强电解质含量越大，不溶性微粒数量增加越多。因此，注射用水溶性维生素的溶液须避免电解质。同时，临床药师发现药物治疗方案中，维生素的给药剂量超出说明书常规剂量1倍，脂溶性维生素长期大量使用可产生脂溶性维生素过多综合症，尽管水溶性维生素一般不会发生过多症，即使过量摄取，多余的部分也会迅速排泄，但从药物经济学的角度，临床药师建议降低维生素给药剂量。临床药师提示护士，水溶性维生素在加入到葡萄糖注射液中进行输注时，应注意避光，且500mL输液输注不短于1小时。2.2 质子泵抑制剂的合理使用与监护 对已做过剖腹手术的病人，胃泌素瘤已全部切除，发现术后仍有暂时的(一过性的)高酸分泌，几周以后血胃泌素会恢复正常。这种高酸分泌可以由胃粘膜肥厚，泌酸细胞增生解释，有时几个月后才能正常。因此，术后维持抗酸治疗是必要的。医嘱给予患者雷尼替丁控制高胃酸的分泌，临床药师建议：雷尼替丁虽能有效地控制高胃酸分泌，但其用药次数多、量大，常需辅以抗胆碱能药，并有一些副作用，对有严重食管疾病的胃泌素瘤病人或做过胃大部切除术后的吻合口溃疡，H2受体拮抗效果欠佳，质子泵抑制剂可有效的控制患者高胃酸分泌，其效用显著，持续时间长，并使接受全胃切除术的病人大大减少。奥美拉唑作为质子泵抑制剂可通过与胃粘膜壁细胞的H+-K+ ATP 酶不可逆结合而有效地抑制胃酸分泌，其效果可持续超过24h，很多患者可每天给药一次，更适合用于胃泌素瘤患者长疗程的抑酸治疗。 临床药师建议在奥美拉唑溶媒的选择方面，既要考虑溶媒的值，又要考虑药物的配伍，在配伍中尽量避免与偏酸性溶媒或与酸性药物配伍，因为在酸性条件时，奥美拉唑化学结构易发生变化，出现聚合和变色现象4，建议最好选用与0.9 NS 100mL配伍，最好在4 h内用完,以减少不良反应发生。2.3奥曲肽的合理使用与监护 胃泌素瘤是胰腺的一种非B细胞肿瘤，能分泌大量胃泌素，刺激壁细胞引起增生，分泌大量胃酸，形成难治性溃疡。生长抑素类似物奥曲肽能抑制胃肠胰内分泌系统肽类的分泌及抑制生长激素地释放，从而减少患者血中胃泌素的水平，减轻症状，部分患者可使肿瘤生长得到控制，具有抗肿瘤作用，与其他抗肿瘤常用药相比较，其副作用小，抗肿瘤的生长反应长期而持续，特别对那些肿瘤生长缓慢的患者更为有利。临床药师建议在患者出院前，可给予患者长效醋酸奥曲肽微球，每隔4周给药1次，避免了患者出院后的每日频繁注射给药。在醋酸奥曲肽微球中，奥曲肽被不易降解的多聚体装入聚合微囊中，该微囊在体内缓慢崩解，使活性物质持续释放，从而达到持久的血药浓度，能抑制生长素(GH)及胃肠胰(GEP)内分泌系统产生的多肽和血清素的病理性分泌增加，治疗可以在最后一次皮下注射醋酸奥曲肽注射液后1天开始，需要注意的是醋酸奥曲肽微球仅能通过臀部肌肉深部注射给药，而不能静脉注射。醋酸奥曲肽最常见的不良反应为局部反应和胃肠道症状，患者诉12月27日给予患者醋酸奥曲肽微球后，患者注射部位出现的局部疼痛感，反应轻微且短暂，未给予相关处置，稍后症状减轻好转，为减少使用奥曲肽后的胃肠道不良反应的发生，临床药师建议患者在两餐之间或卧床休息时注射醋酸奥曲肽。由于分泌GH的垂体瘤可能扩散而引起严重并发症（如视野缺损），所以，应仔细监测所有病人，如果有肿瘤扩散的征兆，应考虑转换其他治疗方法；少数胃肠胰内分泌肿瘤病人接受奥曲肽治疗时有症状突然失控而导致严重症状复发的报道，应注意监护，防治症状加重；糖尿病患者建议监测血糖；由于奥曲肽可使胆囊内胆汁潴留、胆汁中胆固醇等成分过饱和及过饱和胆汁中的胆固醇结晶等异常成核，为防止胆石形成，患者在用药前和用药后，应每612个月进行一次胆囊超声波检查。2.4干扰素的合理使用与监护 干扰素-2b对胃肠道神经内分泌肿瘤包括胃泌素瘤有效，而且可使20%40%患者处于稳定期，目前认为干扰素可使25%转移性胃泌素瘤患者肿瘤停止生长，但不能缩小肿瘤体积和提高存活率。临床药师对患者使用干扰素后的不良反应予以关注，12月20日，患者诉给予干扰素-2b 300万U后，进食后常有恶心呕吐感，不良反应出现在用药的初期，多为一过性和可逆性反应，如发生中等程度至严重的不良反应，可考虑调整患者的用药剂量直至停止使用，因此未给予相关处置，第三天后患者呕吐疼痛症状较前稍好转。2.5出院随访计划 患者应每年测量胃酸的分泌和肠促胰泌素下血胃泌素的浓度。在有复发迹象时，补加其他影象学检查后可以考虑再手术。胃泌素瘤的多灶特性导致手术反复实施，以及大多数胃泌素瘤是恶性，导致肝转移，因此也导致肝手术反复实施。在已证实的I型多发性内分泌瘤中，对所有受累的内分泌器官都要进行1年1次的生物学检查，而影像学检查(垂体的核磁共振，肾上腺的CT)每3年1次。3 讨 论 临床药师在不断提高自身专业素养的同时，应培养职业敏感性寻找在临床能发挥自身作用的切入点。普外科医师偏重于手术，对各种药物的适应证、药物动力学特征、用法用量及潜在的不良反应并不十分了解，临床药师通过日常查房全面了解胃泌素瘤患者的现病史、症状体征、辅助检查、诊疗计划等情况，审核用药医嘱或处方，根据病人的特殊病理生理情况，设计个体化药物治疗方案，并对整个用药过程进行监护，观察用药疗效，及时发现问题，运用系统临床药学专业知识与技能，为医师提供有益的建议，共同发现、解决、预防潜在的或实际存在的用药问题，促进药物的合理使用，尽力维护患者免受或减轻、减少与用药有关的损害。参考文献：1石益海，李景南，钱家鸣. 胃泌素瘤的临床特点分析和诊断方法比较J.胃肠病学，2008，13（4）：220222.2赵刚，吴志勇胃泌素瘤诊治现状J肝胆胰外科杂志，2007，19(1)：6062 3 孙备，许守平. 胰十二指肠切除术后的营养支持J.临床外科杂志，2009,17（6）：375376.4吴雄梅.奥美拉唑钠在5种常见溶媒中的配伍稳定性观察J.