温州市劳动能力及相关事项鉴定确认表.doc

温州市劳动能力及相关事项鉴定确认表 市（县、区） 温劳鉴 号姓 名性 别出生年月身份证号码单位名称单位地址单位电话职工电话申 请 鉴 定 或 确 认 事 项 （打）1、工伤评残。 5、因工伤导致其他疾病确认 2、因病非因工劳动能力鉴定 6、医疗期满延长停工留薪期确认3、非法用工单位职工伤残鉴定 7、配置或更换辅助器具确认4、护理依赖确认 8、复查鉴定工伤认定结论工伤认定书编号伤病发生时间医疗诊断结论申请事由及伤病诊治过程简述（可附页）： 申请人签章： 年 月 日医疗诊断证明书、身份证复印件粘贴处医疗专家组检查摘要：根据国家劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级（GB/T16180-2006）鉴定标准致残程度分级系列（ ）规定，被鉴定人符合（ ）级伤残，护理等级为（ ）护理依赖。根据职工非因工伤残或因病丧失劳动能力程度标准（试行）（ ）规定，被鉴定人（ ）完全丧失劳动能力条件。确认意见： 医疗专家签字： 年 月 日市 定劳 委动 员能 会力 结鉴 论经审核，被鉴定人（ ）完全丧失劳动能力条件。经审核，被鉴定人致残程度鉴定为（ ）级，护理等级为（ ）护理依赖年 月 日（盖章）备注 注意事项 1、 准确填写表格后，被鉴定人应按要求提供身份证原件与复印件、县级以上医院治疗病历和医疗诊断证明书及各种检验报告单（片）等相关资料，工伤职工还应提供工伤认定结论书复印件。精神病患者，需提供5年以上系统治疗病历资料及精神专科医院出具的医疗诊断证明书。鉴定结束后，复印件留存归档。2、 若对本鉴定结论不服的，可在收到鉴定结论之日起15日内，向省劳动能力鉴定委员会申请再次鉴定。3、 在劳动能力鉴定结论作出满1年后，认为伤残情况发生变化的，可以申请复查鉴定。4、 参加劳动能力鉴定时，被鉴定人要服从工作人员安排，自觉配合医疗卫生专家检查。5、 经鉴定后，申请鉴定的单位和个人应按劳动能力鉴定通知书指定时间、地点，携带身份证前来领取鉴定结论。 温州市劳动能力鉴定委员会 温 州 劳 动 能 力 及 相 关 事 项 鉴 定 确 认 表 温州市劳动能力鉴定委员会制 病退鉴定填表说明1、表格左面除“温劳鉴定 号”、“工伤认定结论”、“工伤认定编号”不用填写外，其他相关栏目都要填写或粘贴；表格右面栏目不用填写。2、在“申请事项及伤病诊治过程简述”栏目中要以申请报告形式填写，例如下（供参考）：本人于年月，因病（伤）到医院治疗，（简要说明治疗过程，如有无做手术等），被诊断为（病、伤），（再说明一下出院继续治疗情况）。现影响了劳动能力，故申请要求参加劳动能力鉴定，请予受理。签章（名），个人申请的要按手指印。3、填好表格后，连同相关材料于3、7、11月的10日至20日报送市劳动能力鉴定委员会办公室，办理缴费手续。温州市劳动能力鉴定委员会办公室伤残鉴定填表说明1、表格左面除“温劳鉴定 号”不用填写外，其他相关栏目都要填写或粘贴；表格右面栏目不用填写。2、在“申请事项及伤病诊治过程简述”栏目中要以申请报告的形式填写，例如下（供参考）：（本单位员工）于年月日，因工作时，造成（身体部位）受伤，即被送往医院治疗，被诊断为（伤、病），（说明一下出院后情况）。现影响了劳动能力，故申请要求参加劳动能力伤残鉴定，请予受理。签章（名），个人申请的要按手指印。3、填好表格后，连病历、工伤认定书等相关材料于每月15日前报