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文档简介

职业暴露个案登记表科室： 填报人： 填表日期：一、基本情况姓 名性 别年 龄岗位发生时间发生地点暴露时从事何种医疗活动是否接受职业防护安全培训二、暴露方式（一）接触暴露1、皮肤 无破损 有破损 2、黏膜 3、接触部位4、接触面积Cm25、污染物来源（1）血液 （2）何种体液（3）其他：（二）针刺或锐器割伤1、何种器械（1）空心针 （2）实心针 （3）其他器械：2、损伤程度、危险度表皮擦伤、针刺 低危 伤口较深、器皿上可见血液 高危 3、污染物来源（1）血液 （2）何种体液：（3）其他：（三）其他方式致伤方式抓伤 咬伤 其他破损、出血 有 无三、暴露源严重程度（一）实验室标本1、血液 2、何种体液：3、其他：4、病毒含量；滴度低 滴度高5、其他情况（二）来源于患者患者住院号性别年龄确诊时间患者病情无症状 HIV感染者 其他 病毒载量CD4细胞计数备注：HBV：HCV：四、暴露后紧急处理（一）皮肤1、清水冲洗 是 否2、是否用肥皂 是 否3、挤出损伤处血液：是 否4、消毒药物名称：5、冲洗时间： 分 秒（二）黏膜1、生理盐水 2、清水 3、其他液体：4、冲洗时间： 分钟备注：五、评估（一）暴露级别（1）I级暴露 （2）级暴露 （3）级暴露 （二）暴露源头严重程度（1）轻度 （2）重度 （3）不明 评估人：六、暴露后预防性治疗方案1、是否需要预防性用药 是 否2、用何种药物及用量（1）（2）（3）3、开始用药时间4、停止用药时间5、修改治疗方案6、不良反应肝肾功能检查七、临床观察暴露后4周内是否出现急性感染症状是 否何种症状持续时间备注：八、血清学检查（含HIV、HBV与HCV）项 目日 期结 果项 目日 期结 果暴露后即刻4周后8周后12周后6个月12个月备注HBV：HCV：九、结论1、暴露后未感染HIV 2、暴露后感染HIV 备注：H
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