内一科2015上半年质量与安全管理总结-科主任-吴彦忠.doc

内一科2015年上半年医疗质量管理与持续改进工作总结2015年上半年内一科医疗质量与安全管理小组按照年初医疗质控计划，进行了医疗质量控制和持续改进，有效提高了本科室医疗质量，减少医疗质量缺陷和医疗安全隐患，有效的杜绝了医疗事故。具体总结如下：一、科室医疗质量与安全管理小组活动情况：科室质量安全管理小组每月定期活动一次，平时小组成员按相应的职责，随时进行有针对性的检查、监督、考核，并制定改进方案。运用PTCA进行医疗质量的管理和持续改进。对制定的工作方案组织施实。二、强化培训，提升医务人员的医疗质量和安全意识上半年度科室采取多种形式，全面开展全面培训，提升医务人员的业务能力和基本素质。1.组织卫生法律法规、规章制度学习，强化法律意识和自我保护意识，增强了依法执业的自觉性。 2.开展多种形式的培训活动。组织了病例书写培训、“三基”“三严”培训、专业培训、科室诊疗常规、抗生素合理使用、医院感染知识培训、医疗安全培训、消防安全培训等活动，使医务人员的业务技术、医疗安全意识和医德医风明显提高。3.组织理论考试和技术考核，规范医护人员疗行为，提高了医护人员业务素质和专业技术水平。三、加强科室自查，认真整改，全面提高医疗质量：科室医疗质量管理小组以临床核心制度和患者十大安全目标为重点，每月确定一个专项定期对病历质量、查房制度、会诊制度分级护理、抗生素合理使用和院感等进行针对性检查、讨论分析、提出整改措施，并切实落实整改方案，全面提高了医疗质量。1.危急值管理：完善了危急值处理流程，及时进行有效处理，在规定时间内完成病历记录。2.医疗不良事件管理：本年度3-5月份发生跌倒事件3例；5-6月份发生跌倒和不良治疗2例。上半年共发生5例医疗不良事件。.整体不良事件上报数量达到要求，符合二级医院每百张床位应至少15例的比例，与上年度同期上报例数比有增加。反应医护人员对医疗安全不良事件主动报告意识有所提高。3.抗生素管理：能严格掌握抗生素使用指征，除5月份使用率超标，其他月份未超过医院规定35%使用率。指标内，2-3月份使用强度较高，个别病历有越级使用现象，微生物送检率不达标。经整改后6月份抗生素使用率和使用强度均明显下降，无超标。门诊使用均无超标情况。4.病历质量：按2014年卫计委病历书写标准，加强对运行病历和归档病历质控，由二级医生把关，确保病历95%甲级率。病历存在主要问题是低级错误多，内涵不足。需进一步加强病历质控力度。5.合理用药：能遵守诊疗规范合理用药，无过度医疗现象；严格抗生素、激素类药物合理规范使用，无滥用现象。6.感染管理：加强了科室感染知识宣教和培训，能认真落实消毒隔离制度，严格无菌操作规程，手卫生依从性不够。加强医疗废物管理，杜绝了医疗废物乱扔乱放。7.三级查房：三级查房规范，加强了二级查房力度，保证每日两次查房。8.病例讨论：对危重病例能及时讨论，讨论深入，记录规范。9.知情同意制度：医患沟通深入，治疗替代方案欠缺。10.交接班制度：交接班形式和交班本记录规范，内容充实。四、医疗质量管理存在问题1.病历低级错误多、包括项目填写不全、各级医生审签不及时、病历中异常化验结果分析不足，病情风险评估针对性不强，病历内涵不足等现象。2.各种登记欠不规范，入院登记项目不全和漏登记、抗生素使用登记漏登。3.临床路径执行欠规范。4.少数病例抗生素使用欠规范，限制级和特殊级使用病源学检验欠缺。6.三级医师查房质量不高，住院医师病人管理不到位，个别病历查房记录简单，上级医师查房所讲内容没有进行认真记录在病程中。7.医患沟通制度落实不到位，沟通内容过于笼统，针对性不强；替代方案不足。五、整改措施1.进一步发挥科室质控小组作用，严把质量关，加强二级医师质控，科主任对病历医疗质量最终把关。2.规范三级查房制度，由两名副主任（主治医师）负责二级查房，严把医疗质量和医疗安全关，加强了住院医师管理和医患沟通力度，提高查房质量。3. 加强交接班制度，实行早查房前讨论制度，有针对性查房，提高查房质量。4. 严格执行医院的核心制度，加强对核心制度内容的熟练掌握和理解，认真查找存在的医疗安全隐患，进一步提高医疗质量。5. 严格按照诊疗常规进行诊疗工作，加强临床路径实施，提高单病种诊疗质量。6. 加强手卫生的依从性，加强院感监测，进一步控制院感发生率。8. 严格控制限制级和特殊级抗生素使用，加强病源学检查。9. 规范晤谈内容，提高病情评估和风险评估针对性。10. 加强医疗不良事件防范，.提高医护人员医疗安全意识，教育和鼓励家属积极参与病人的医疗安全。六、持续改进效果：1.科室整体医疗质量明显提高，患者满意度提高，无投诉现象；2.临床核心制度执行力度提高、保证了医疗安全，无医疗事故及差错；3.提高了临床治疗规范性，临床治愈、好转率提高到95.5%；出入院诊断符合率达96%；4.病历甲级率95%.无丙级病历；5.抗生素使用率下降，平均控制在34.5%，低于