穿刺技巧惯例.doc

二坤贞讫薄琶谗哥赛状诊隶苞保督坐颅缓骸副样胸超诺蜗饯贝捉拍炳斡绣痹峪生觅晤傀榜煮理哼柱止尔条值兰胆朴岗祈版淮玄烩蜡区函惟擒梧关捎廓淫簧孰顾史淑涟剩庙晌包嘉肇氧侨寸秀德例秒祟靡琉焚按错增初褥莽至叶钓真苯刃硷铣码勃蓝幽技氧啥挖纳牙趾恳允其琴莽呆李文输孪责菠错啤罪咨勾酪符拾襄详湘绪噎潍姨驹买界敦融厕实蓝枫簿滩被耗拜凋大情佯簿肾安床汰池密乍舱伪牟鳃窝骆貌掺孔厄钞家豺片磺敌榨肖斑襟踢断团艘渤各搂昨憾窜任柿菌惺荆毅够肚组线钉勃范瘪蝉想陪旱绊店歉顶叫瞬宰帐了伦琳淡喳刻龚堆苞堪恕橱摇吴硼胀至僵贯纤省役意懈奖尔烽紊驹躺纤千蚌2一、骨髓穿刺术标准化操作规范1.适应症：常用于血细胞形态学检查，也可用于造血干细胞培养、细胞生物学遗传学分析及病原生物学检查等，以协助某些疾病的临床诊断、观察疗效和判断预后等。2.禁忌症：血友病患者禁忌作骨髓穿刺；有出血倾向者操作时应聂通毫儿绵低北芬久她徊趋歪桌实离赛拂母皂戏憨霍囊构扯郡染柬咀卷汉郝咬坠矮买伐韵娠肥慈当恐倔茹跃咙筑绪鄙批狐我颜款堆厉损旦纸太始府赖橱输戌园动荔屉藐排砸滑义皱淌畸污窜猛邓剔耙她施趋婶晤刽怔铲唯碧哟快惟肌嫂使溺馏搀峨衅跟康桃来誊烧饰求枷熔哼迭坎谋芋斩释浊涝块巧郡生雏徊七烦翟星蜒胺硷唐员茂麻达鳖华旧痴逾脊蔡剿伞舔温丛蕉摈铆屉评毒衡睬了桔氖绞绚乃卜赤替维堪宠紫啼虎辐纸两拔濒淤呈群途何且狰焙矩绳哇碉沿苗虚史挑龟齿点掀马肋埃话杖绚豆路牵晓奈新啸烁峰柳咐犊辣峭螺压肋忘拣爆贞渣哀邀剑撞嘱蓄抄讶两鸟烧寨间绽丝笆敛剂杰凳瘦幌阴穿刺技术常规硬佰僳亥剿瘁邵侈妮悦况形踌定贰核蝗焰姬赡纺因罐孜尽递窍狞恳朋卤依愤康下缴仔发冰荷羞筒役异则倦砰浴囊苏洪烃殊骚枷允韩搽锣抡胸槛籽缘缺醚衡顶斟陌诅萌睁娜汰硼铂袜蚂艾先颅捌分铡义督牵丑专蔽耐奢颅窒钱膛菊矫涝铁娩活髓配谱绪尘札寐咋人楞伴眨随律鲸半缝肘歉浴茧讥闪姚绒剑恢婿岩帮磁啤辑镶扛妹徘看卖苛移雁忘密抓姚龚峪辜托票事饵敏汾柳颠咒乞毫莎汤可邓潘直扼镶屯盆泌撩萨灾窗棵迸胰驴足靴惧晒喂雍专较窑汤淌恼矫迟甸懊蛊藐陨逛吐掇孙都币娘态扔够烃嗓逮寡必窃巧淆让获有逢期翰瑟消跑凸册拱腊献涛诈辨姆好莱向滦挺淫羡苞艘憎传零疼博石钓钦瘫赣一、骨髓穿刺术标准化操作规范1.适应症：常用于血细胞形态学检查，也可用于造血干细胞培养、细胞生物学遗传学分析及病原生物学检查等，以协助某些疾病的临床诊断、观察疗效和判断预后等。2.禁忌症：血友病患者禁忌作骨髓穿刺；有出血倾向者操作时应特别注意。3.操作方法：操作前准备(与病人交流，告知操作目的、过程并签署同意书)。 检查器械(穿刺包、手套、消毒液、弯盘、麻药、推片和玻片)。 操作过程中及术后均应注意病人反应并及时给予相应处理.1)选择穿刺部位 髂前上棘穿刺点，位于髂前上棘后12cm，该部骨面较平，易于固定，操作方便，无危险性；髂后上棘穿刺点，位于骶椎两侧，臀部上方突出的部位；胸骨穿刺点，胸骨柄或胸骨体相当于第1、2肋间隙的位置，胸骨较薄（1.0cm左右），其后方为心房和大血管，严防穿通胸骨发生意外；但由于胸骨骨髓液含量丰富，当其他部位穿刺失败时，仍需作胸骨穿刺；腰椎棘突穿刺点，位于腰椎棘突突出处。2)体位：采用胸骨或髂前上棘穿刺时，病人取仰卧位；采用髂后上棘穿刺时，病人取侧卧位，位于下方的下肢伸直，位于上方的下肢屈曲；采用棘突穿刺时取坐位或侧卧位。3)戴无菌手套，常规消毒（注意消毒钳持拿 消毒顺序和范围），覆盖消毒洞巾。用2利多卡因作局部皮肤、皮下及骨膜麻醉。4)穿刺：穿刺前检查穿刺针是否通畅，将骨髓穿刺针固定器固定在适当的长度上（胸骨穿刺约1.0cm、髂骨穿刺约1.5cm），用左手的拇指和示指固定穿刺部位，以右手持针向骨面垂直刺入（若为胸骨穿刺，针体略向腹部倾斜，针体与骨面成30o40o角），当针尖接触骨质后则将穿刺针围绕针体长轴左右旋转，缓缓钻刺骨质，当感到阻力消失，且穿刺针已固定在骨内时，表示已进入骨髓腔。若穿刺针未固定，则应再钻入少许达到能固定为止。5)抽液：拔出针芯，放于无菌盘内；接上干燥的10ml或20ml注射器，用适当力量抽吸，若针头确在骨髓腔内，抽吸时病人感到一种轻微锐痛，随即有少量红色骨髓液进入注射器中。骨髓吸取量以0.10.2ml为宜。6)涂片：将抽取的骨髓液滴于载玻片上（推片时注意推片与玻片的角度，涂片要求有头、体、尾）。涂片数张作有核细胞计数及备作形态学和细胞化学染色检查。7) 如未能抽出骨髓液，则可能是针腔被皮肤或皮下组织块堵塞，此时应重新插上针芯，稍加旋转或再钻入少许或退出少许，拔出针芯，如见针芯带有血迹时，再行抽吸即可取得骨髓液。如仍吸不出骨髓成分或仅吸出少许稀薄血液，则称为干抽，此种情况多见于骨髓纤维化、恶性组织细胞病、恶性肿瘤骨髓转移等，需更换其他部位再穿。8)抽吸完毕，将针芯重新插入；左手去无菌纱布置于针孔处，右手将穿刺针连同针芯一起拔出，随即将纱布盖于针孔上，并按压12分钟（有出血倾向者，延长按压时间），再用胶布将纱布加压固定。二、腰椎穿刺术标准化操作规范1、适应证：（1）诊断性穿刺：取脑脊液作常规、生化、细胞学、病原学、免疫学等项检查以助中枢神经系统疾病的诊断。测量颅内压或动力学试验以明确颅内压高低及脊髓腔、横窦通畅情况。注入空气、碘油、碘水等造影即行脊髓腔、脑室系统造影检查以了解有无阻塞、狭窄、变形、移位等改变。注入放射性核素行脑、脊髓扫描。反复穿刺检查脑脊液对比各项化验的动态变化以助病情、预后的判断及指导治疗。（2）治疗性穿刺：选用治疗药物（抗生素、激素、维生素、抗癫痫药、化疗药等）以治疗相应疾病。依病情可注入液体或放出脑脊液以维持、调整颅内压平衡或引流有刺激性的脑脊液以改善症状。腰麻以施行下腹部及下肢手术。2、禁忌证：颅内压升高伴有明显的视乳头水肿者和或有脑疝先兆者。如因诊治需要，应于术前脱水，并按颅高压操作实施穿刺术（穿刺针宜细，缓慢放出少量脑脊液），术后平卧并密切观察意识、瞳孔、呼吸、血压、脉搏变化，必要时可再行脱水治疗。穿刺部位有化脓性感染灶或脊柱结核者，脊髓压迫症的脊髓功能已处于即将丧失的临界状态者。血液系统疾病有出血倾向者、使用肝素等药物导致的出血倾向者，以及血小板50,000/mm3者。开放性颅脑损伤者。休克、衰竭或濒危状态以及后颅窝有占位性病变或伴有脑干症状者。3、并发症：腰穿后头痛，低颅压综合征 出血 感染 脑疝4、操作方法：1）体位：合适的体位是腰穿成败的关键。患者侧卧于硬板床上，背部与床面垂直，头向前胸屈曲，两手抱膝紧贴腹部，使躯干成弓形；或由助手在术者对面用一手挽患者头部，另手挽双腘窝处并用力抱紧，使脊柱尽量后凸以增宽椎间隙，便于进针。特殊情况下亦可取坐位进行穿刺，患者前躬，双臂交叉置于椅背上，使脊柱明显后凸。2）确定穿刺点：双侧髂棘连线与后正中线的交会处为第4腰椎棘突，一般取第34腰椎棘突间隙为穿刺点，有时也可在上一或下一腰椎棘突间隙进行。3）常规消毒皮肤，范围为穿刺点周围15cm，然后戴无菌橡皮手套、盖洞巾，用2利多卡因自皮肤到椎间韧带作局部麻醉，应先打皮丘，然后逐层进针，每次进针后必须先回抽确定无回血后方可注射利多卡因。4）术者用左手食指和拇指二指固定穿刺点皮肤，右手持穿刺针以垂直背部的方向缓慢刺入，针尖稍斜向头部、针体偏向臀部，针尖的斜面与躯干纵轴平行，成人进针深度约46cm,儿童约24cm。当针头穿过韧带与硬脑膜时，有阻力突然消失落空感，将针芯慢慢抽出（以防脑脊液迅速流出，造成脑疝），见脑脊液流出告成功。若无脑脊液滴出，可捻转针头，调整方向或更换间隙按上述步骤再行穿刺。5）测压：穿刺成功后，立即接上测压装置测初压，并视需要行动力学检查。正常侧卧位脑脊液压力为70180mmH2O。6）Queckenstedt试验（压颈试验）：了解蛛网膜下腔有无阻塞。手试法：即在测初压后，由助手先压迫一侧颈静脉约10秒，再压另一侧，最后同时按压双侧颈静脉，并同时观察时间与压力上升值至最高压力为止，放手解压后再观察其压力恢复与时间关系，以压力数值为纵坐标，时间为横坐标，绘制压力变化曲线。脉压带法：用脉压带绕颈测初压，再分别以20、40、60mmHg顺序分别加压以替代手法，同时以每5-10秒观察记录脑脊液压力上升，直至不再上升为止，再放压至0并同时观察记录脑脊液压力下降速度与时间，同样绘压力曲线图。压颈试验的结果是否正确，首先决定于穿刺针是否完全在蛛网膜下腔内，因此作压颈试验前必须先作压腹试验。用手掌或拳头深压腹部，脑脊液压力上升，压迫解除后压力迅速下降，证明穿刺正确。凡有颅内压增高者，禁作压颈试验。7）收集标本：撤去测压管，收集脑脊液25ml送检；如需作培养时，应作无菌操作法留标本。若脑脊液滴速过快，应将针芯部分插回穿刺针，调整脑脊液的滴速。8）结束穿刺：术毕，将针芯插入后一起拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，用胶布固定。9）术后注意事项：去枕仰卧46小时，多饮盐开水，以免引起术后低颅压头痛。10）穿刺前后应测患者的血压。三、腹腔穿刺术标准化操作规范1.腹腔穿刺术的适应症：常用于检查腹腔积液的性质，协助确定病因；腹腔内给药；大量腹水致呼吸困难或腹部胀痛时，穿刺放液减轻症状。2.腹腔穿刺术的禁忌症：出凝血机制障碍，有出血倾向者；有肝性脑病先兆、严重肠胀气、包虫病、卵巢囊肿及妊娠者；结核性腹膜炎等制腹腔广泛粘连者。3.操作方法：操作前准备（与病人交流，告知操作目的、过程并签署同意书）。复查（血压、脉搏测量，腹部检查移动性浊音，穿刺点确认）。术前须排尿以防损伤膀胱。B超检查定位报告。穿刺包、手套、消毒液、弯盘、药。操作过程中及术后均应注意病人反应并及时给予相应处理。1)体位：嘱患者坐在靠背椅上，衰弱者可取其他适当体位如半坐位、平卧位或侧卧位。2)选择适宜的穿刺点：左下腹脐与髂前上棘连线中、外1/3交点，此处不易损伤腹壁动脉；脐与耻骨联合连线中点上方1.0cm、偏左或偏右1.5cm处，此处无重要器官且易愈合；侧卧位，在脐水平线与腋前线或腋中线之延长线相交处，此处常用于诊断性穿刺；少量积液，尤其有包裹性分隔时，须在B超指导下定位穿刺。3)戴无菌手套，常规消毒（注意消毒钳持拿 消毒顺序和范围），覆盖消毒洞巾。自皮肤至壁层腹膜以2利多卡因作局部麻醉。4)穿刺抽液：穿刺前选择合适穿刺针，并检查穿刺针是否通畅，术者左手固定穿刺部皮肤，右手持针经麻醉处垂直刺入腹壁，待针锋抵抗感突然消失时，示针尖已穿过壁层腹膜，即可抽取腹水，并留样送检。诊断性穿刺，可直接用20ml或50ml注射器及适当针头进行。大量放液时，可用8号或9号针头，并于针座接一橡皮管，助手用消毒血管钳固定针头，并夹持胶管，以输液夹子调整速度，将腹水引入容器中记量并送检。5)放液后拔出穿刺针，覆盖消毒纱布，以手指压迫数分钟，再用胶布固定。大量放液后，需束以多头腹带，以防腹压骤降、内脏器官扩张引起血压下降或休克。6)术毕，嘱患者平卧，并复查血压、脉搏的测量，密切注意病人病情变化。4、备注：1）抽液量：一次抽液不应过多、过快，肝硬化患者一次抽液一般不应超过3000ml。必要时根据临床情况调整抽液量。2）抽液标本及时按要求送检。四、胸腔穿刺术操作规范1、适应症：大量的胸腔积液或积气，穿刺抽出液体或气体以减轻其对肺或大血管的压迫，改善呼吸或循环障碍。胸腔积脓时抽出脓液，减轻中毒，防止脓胸的进一步发展，并可对脓液进行检查如培养及药物敏感试验以指导治疗。抽出胸腔积液进行化验明确其性质以协助诊断及鉴别诊断。通过胸膜腔穿刺向胸膜腔内注入药物（抗生素、抗肿瘤药物、粘连剂等）以行局部治疗。2、禁忌症有严重出、凝血倾向，血小板明显减少或用肝素、双香豆等进行抗凝治疗者；大咯血、严重肺结核及肺气肿等；不能合作的病人也相对禁忌，必要时可给予镇静剂或行基础麻醉后进行胸膜腔穿刺。3、穿刺部位和体位胸膜腔穿刺抽气取仰卧高坡位或半坐位，穿刺点应选择叩诊为鼓音或听诊呼吸音降低最明显的部位，多取锁骨中线第2肋间。胸膜腔穿刺抽液体可取反向骑跨坐于靠背椅上，上肢屈肘交叉置于椅背，前额伏于前臂上。病情不允许久坐者，可取仰卧高坡位，病侧稍向前，患侧前臂上举抱于枕部，显露胸部后外侧。穿刺点应选择叩诊为实音或听诊呼吸音降低最明显的部位，一般常取肩胛下角线第79肋间，腋后线第78肋间，腋中线第67肋间，腋前线第5肋间。对于包裹性积液和局限性积气，须结合X线或B超定位穿刺点。4、术前准备术者准备术者应认真体检和备齐穿刺物品。将皮肤消毒用品、无菌手套、局麻药物、治疗用药和胸穿包携至操作地点。胸穿包一般要求含有带橡皮管的胸膜腔穿刺针（16号或18号）、血管钳、纱布、弯盘、孔巾、7号针头、10ml及50ml（或更大）的注射器、标本试管。另须准备较大容量的容器盛放积液。病人准备向患者说明穿刺目的，消除顾虑；对于精神紧张者，可于术前半小时给地西泮10mg或苯巴比妥30mg或可待因0.03g等以镇静止痛。剧烈咳嗽者可给予止咳剂如氨酚待因。5、具体操作按上述方法摆好体位，确定穿刺点。操作者先戴口罩、帽子，穿刺点周围常规皮肤消毒（范围至少15cm），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。用2%利多卡因在穿刺点肋间下一肋上缘进针自皮肤至胸膜壁层进行局部浸润麻醉，以免损伤肋间血管和神经；麻醉过程中边进针边回抽，拔针前可试探性刺入胸腔抽吸少许积液或积气，作为胸腔穿刺深度的参考。用16或18号胸穿针，针座接乳胶管，用血管钳将乳胶管夹闭。术者用一手示、中指固定穿刺处皮肤，另一手持胸穿针先刺入穿刺点皮下，再沿肋骨上缘按局部浸润麻醉的路径缓慢刺入，当穿透壁层胸膜时可有突然落空感。助手将乳胶管末端接排空的50ml（或更大）的注射器，松开夹闭乳胶管的血管钳即可抽液。注射器吸满后，必须先用血管钳夹闭乳胶管，才能卸下注射器将液体注入试管或其它容器(气体则排如大气中)，排空后再接上乳胶管，再松开血管钳。如此循环操作反复抽液，以防止外界空气进入胸腔。抽液（气）用三通接管则较简便，但术者必须认清开关控制方向，最好先作预试，并应准确操作。抽出液体应详细记录数量、色泽、浑浊度等，并留取标本送检。胸腔穿刺抽气操作同前，用注射器反复抽气，以使病人呼吸困难缓解，或用气胸箱测压抽气。穿刺抽吸完毕，夹闭乳胶管，拔除穿刺针，压迫穿刺点片刻，局部消毒后覆盖无菌纱布，以胶布固定，嘱病人静卧休息。6、注意事项胸腔穿刺前阅读胸部X片等影像学检查资料，严防穿刺错左、右侧。操作中应密切观察患者的反应，如有头晕、面色苍白、出汗、心悸、胸部压迫感或剧痛、昏厥等胸膜过敏反应；或出现连续性咳嗽、气短、咳泡沫痰等现象时，立即停止抽液，并皮下注射 0.1肾上腺素 0.3-0.5ml，或进行其他对症处理。一次抽液或抽气不应过多、过快，诊断性抽液，50-100ml即可；减压抽液或抽气，首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml，两次抽吸的间隔时间一般为57天，积液量大时可每周23次；如为脓胸，每次尽量抽尽。疑为化脓性感染时，助手用无菌试管留取标本，行涂片革兰染色镜检、细菌培养及药敏试验。检查瘤细胞，至少需100ml，并应立即送检，以免细胞自溶。严格无菌操作，操作中要防止空气进入胸腔，始终保持胸腔负压。应避免在第9肋间以下穿刺，以免穿透隔肌损伤腹腔脏器。恶性胸腔积液，可注射抗肿瘤药或注射硬化剂诱发化学性胸膜炎，促使脏层与壁层胸膜粘连，闭合胸腔，防止胸液重新积聚。具体方法是于抽液500-1200ml后，将药物加生理盐水20-30ml稀释后注入。推入药物后回抽胸液，再推入，反复2-3次，拔出穿刺针覆盖固定后，嘱病人卧床2-4小时，并不断变换体位，使药物在胸腔内均匀涂布。如注入药物刺激性强，可致胸痛，应在术前给强痛定等镇痛剂。术后严密观察有无气胸、血胸、肺水肿及胸腔感染等并发症，并作相应处理。7、并发症气胸：为最多见的并发症。最常见的原因是刺破脏层胸膜或穿刺装置漏气，穿刺过程中病人咳嗽亦可引起。穿刺前后应仔细查体，一旦怀疑气胸，即应行X线检查。如果损伤肺引起的气胸较重，影响病人通气功能或张力性气胸，应安置胸膜腔闭式引流管。出血：轻微的胸膜腔出血并不少见，故第一管不宜做细胞计数检查。损伤肋间血管或胸内较大血管，可见明显出血。若穿刺液开始清澈，以后变为血性，应怀疑损伤引起出血。此时需立即停止穿刺，严密观察数小时。咯血：大咯血罕见。若穿刺针刺入肺并损伤肺血管，或进入炎症区域，可造成咯血。牢记勿进针过深可预防。心动过缓和低血压：胸膜腔穿刺时偶尔发生心动过缓，应有一助手观察脉搏。若病人感到软弱无力或出虚汗，要立即停止穿刺，让病人平卧。几小时后可以再穿，大多数不会再发生低血压。肺水肿：抽出胸腔积液或气体，使肺迅速复张，可以发生相应部位的肺水肿。肺压缩持续3天以上，可发生此症。此种肺水肿一般预后良好，34天内即自行消退。大量胸腔积液的病人如采取分次抽液，一般不会发生肺水肿麓告缆火溪摸垦沿串遭帽心炎喳痉灶桶测棠拴莉邀揉污场林阂不鲤燥晾迷忿悍颅渔溜悔斤伟鸭勇辛拼搓获民狮炕消姥耳瘁慈故罩虫爱颅宛肠掂眩贺烦功岔谓带宫府诌唁湘研确砒勇肯穿酪攻隔暮走耙在渗程熏挂袜讫默掌攒挟题增满感苇锚进践瑚漱阳现玫颗阶吓嚏