心肺复苏指南(0年版)ppt课件

前瞻心肺复苏指南 2010年版 南京市第一医院史宏伟 2005年的 心肺复苏指南 中 仍存在较多悬而未决的问题AHA正着手制订2010年国际心肺复苏指南 预定将于2010年10月正式出台新指南的主要变动包括CPR的优先次序 低温治疗 以及复苏后管理40多年过去了 心肺复苏 CPR 的预后仍令人失望 图1美国心脏协会2010年 心肺复苏指南 制定进程 注 ILCOR 国际复苏联络委员会 一 心肺复苏优先次序的选择 专家达成的共识 及早除颤的重要性达成共识现有指南建议当院外心跳骤停事件被目击或者发生院内心跳骤停事件时 假如在现场可以立刻获得AED或者人工除颤器 急救人员应当立刻进行CPR和尽早使用除颤器当院外心跳骤停事件发生时未被目击 尤其是快速反应时间超过5分钟者 推荐先给予CPR然后再给予电击除颤 优先除颤还是做CPR 如何界定心跳骤停的早期和晚期比较困难统一用某个时间点来界定优先除颤还是CPR的先后次序难以反映个体的差异性 心室颤动 VF 波形的研究进展 给选择除颤的时机提供了新的思路研究表明 ECG波形与心肌的血流具有明显的相关性根据心室颤动 VF 波形决定先行胸外按压还是先行电击除颤如果电击除颤很有可能终止当前的VF 那么就应立即除颤 如果当前电击除颤终止VF的可能性低 那么立刻进行CPR 改善冠脉灌注 准备电击除颤 这是提高复苏成功率的最优先考虑措施 AMSA技术用于除颤治疗有望能在2010年的心肺复苏指南中得以推荐 Weil心脏医学研究院近年对于VF波形的分析研究取得突破性进展组合心电波形幅度与频率数值的幅度谱面积 AMSA 技术 根据VF波形分析决定优先除颤 还是先行CPR后再除颤整合AMSA技术的新一代智能商品化自动体外除颤器现已进入临床试验阶段AMSA分析表明当前的VF波形已达到除颤阈值 将提示医务人员给予除颤否则 不考虑除颤 继续给予CPR 二 亚低温治疗 低温治疗是指控制性降低机体体温低温治疗同时作用于脑缺血级联损伤反应的多个靶点主要保护机制包括保持脂质膜流动性 抑制破坏性酶反应 降低再灌注期间脑低灌注区的氧需 抑制脂质过氧化 减轻脑水肿和细胞内酸中毒等减少脑缺血后神经元细胞凋亡 减轻脑白质损伤同时抑制星形胶质细胞增殖据报道低温治疗应在缺血损伤后尽早进行 开始越晚 治疗效果越差缺血后损伤过程持续数天 延长低温治疗的持续时间可能对患者有益 目前 心肺复苏的质量均不尽如人意 且复苏成功后的脑损伤也很常见低温治疗有望成为新的复苏措施之一 改善心跳骤停的预后 2002年 新英格兰医学杂志 同期发表分别在奥地利和欧洲进行的院外心跳骤停患者低温治疗的两项临床研究复苏后低温治疗能明显改善复苏后神经功能 低温治疗再次引起了广泛的重视美国心脏协会在2005年 心肺复苏指南 中明确推荐对复苏后患者实施亚低温治疗低温治疗再次成为CPR领域的新热点 并将在2010年指南中得到进一步的认可 低温治疗存在的问题 1 全身性降温好还是局部低温 如选择性头部降温 好 目前研究基本集中在全身性降温治疗但脑是最容易受损且明显影响预后的重要器官 2 是早期还是晚期低温治疗好 在欧洲通常是采用复苏成功30分钟全身低温治疗3 低温治疗的持续时间多长为宜 欧洲的临床研究采用12 24小时的低温治疗 是否为低温治疗的最佳时间 目前尚没有明确的临床证据 4 低温治疗的最佳温度控制在多少 32 34 最佳的低温温度目前尚未有明确的定论在2010年指南最终公布前 AHA的专家们正遵从循证医学的原则对上述问题进行讨论当前专家们已达成共识 越早越好 心脏骤停患者的亚低温治疗方法 在心肺复苏过程中快速诱导低温仍然是个难题 动物研究证实 低温治疗时间延长至48小时 其神经保护性作用可能持续到1个月以上 2005年 心肺复苏指南 对于心跳骤停复苏后的患者 如血流动力学稳定 自发产生的轻度低温 33 无需复温治疗对院前和院内由心室颤动引起的心跳骤停 复苏后仍昏迷但血流动力学稳定者 应将其体温降至32 34 共持续12 24小时 对患者的恢复有益 Ea级 亚低温治疗的禁忌证 18岁孕妇药物或中枢神经系统疾病引发的昏迷心源性休克平均动脉压 90mmHg体温 30 等等 降温方法 冰袋装有循环冷却剂的冰毯通过颈动脉冷却液体灌注一侧颈动脉体外冷却血液灌注具有化学冷却作用的头盔含 30 溶液的冰帽冰水鼻腔灌洗理想的低温诱导方法和时间仍无定论 也是目前研究的主要方向 三 复苏后管理 国际上专家已经意识到缺少复苏后治疗部分是现有指南缺失的环节2010年的指南将会强调复苏后管理的重要性并做出明确的建议 目前采用消极的治疗手段 静脉通路血管活性药物对症处理 欧洲正在进行一项临床治疗研究 主动的治疗 对发生心跳骤停的患者 无论是否复苏成功 还是正在进行复苏首先送人心导管室进行PCI治疗研究结果表明血管再通治疗显著改善心跳骤停患者的预后证实积极主动的治疗较传统消极治疗方法能显著改善患者预后 2010年指南关注微循环灌注情况 旧指南关注动脉压 心脏指数等在内的血流动力学2010年指南对于复苏后综合治疗管理将会做出说明着重解决组织氧供和氧耗的平衡问题 在微血管水平上改善组织的灌注 四 CPR后恶性心律失常现状与进展 1 CPR后心律失常的类型和病因最常见的恶性心律失常是室性心动过速 包括尖端扭转型室性心动过速 和心室颤动原因 原发性心脏病心肌缺氧 酸中毒 电解质紊乱高钾血症 体温过低 大量心脏兴奋剂缺血一再灌注损伤 2 恶性心律失常的药物治疗 2005美国心脏协会 心肺复苏指南 建议 CPR时 如果24次电击 持续的心肺复苏和应用血管升压药物之后室性心动过速和心室颤动仍然存在 应考虑给予抗心律失常药物 胺腆酮 近年各相关指南建议胺腆酮作为治疗恶性心律失常的首选药物有人提出在猝死二级预防中应使用胺腆酮猝死高危者一级预防 心梗或心衰者射血分数 EF 35 微伏T波电交替 频发非持续性室速没有条件接自动除颤器 ICD 植入治疗的患者胺腆酮和硫酸镁合用 美托洛尔 交感风暴 反复发作性的室性心动过速 心室颤动广谱和多重电生理作用 受体阻滞剂美托洛尔0 1 2mg 次 受体阻滞剂 抑制自律性 触发性 折返性三种机制全身性的抗交感效应提高心肌缺血耐受性 3 体外膜肺氧合治疗 ECMO 冠心病患者在CPR后常发生顽固性 恶性心律失常 心脏的血液供应未改善扩大心脏骤停患者的 救治窗口 即在ECMO的支持下对急性心肌梗死患者行