【医学课件大全】 急性胰腺炎（ Acute Pancreatitis） .ppt

急性胰腺炎 acutepancreatitis 陶小红 重庆医科大学附属第一医院消化内科 急性胰腺炎 acutepancreatitis 一 定义胰酶消化胰腺组织 自身消化 而引起的胰腺急性化学性炎症 临床以急性上腹痛 恶心 呕吐 淀粉酶增高为持点 根据病情程度可分为轻型急性胰腺炎和重症急性胰腺炎 后者病情重 死亡率高 二病因和发病机制 一 病因较多 存在地区差异 常见的病因有胆道疾病 大量饮酒和暴饮暴食 1胆道疾病胆石症胆道蛔虫胆道感染 主要病因 2胰管阻塞 胰管结石或蛔虫 胰管狭窄 肿瘤等均可引起胰管阻塞 少数胰腺分离 系胰腺胚胎发育异常 时主胰管和副胰管分流且引流不畅 与急性胰腺炎有关 主要病因 3大量饮酒和暴饮暴食 1 一般认为酒精对胰腺的作用是间接地消化道和神经作用而产生的 2 暴饮暴食使短时间内大量食糜进入十二指肠 刺激乳头水肿 oddi括约肌痉挛 同时引起大量胰液分泌 主要病因 高脂血症其原因为脂肪栓塞胰腺血管造成局部缺血 毛细血管扩张 损害血管壁 高钙血症 如甲状旁腺肿瘤 维生素d过多等 均可刺激胰液分泌增多 血钙易在胰管内沉积 导致胰管钙化 胰管结石 阻塞胰管引起胰腺炎的发作 促进胰蛋白酶原激活 二病因和发病机制4内分泌与代谢障碍 主要病因 十二指肠乳头邻近病变手术与创伤自身免疫性疾病病毒感染药物原因未明 二病因和发病机制 次要病因 发病机理 一 胰腺分泌过度旺盛胰液排泄障碍胰腺血循环紊乱生理性胰蛋白酶抑制物减少胰酶激活胰腺自身消化 二病因和发病机制 酶原激活部位 二病因和发病机制 十二指肠 胰蛋白酶 肠激酶 proteaseactivatedreceptor par 2 胰蛋白酶原 胰蛋白酶 pancreaticsecretorytrypsininhibitor psti serineproteaseinhibitorkazaltypei spink1 抑制物保护机制 二病因和发病机制 激活机制 二病因和发病机制 发病机理 二 二病因和发病机制 发病机理 三 重症胰腺炎的发病过程 腺泡细胞损伤 巨噬细胞 中性粒细胞激活 迁移入组织 胰酶受激活释出 释放细胞因子il 1 il 6 il 8 tnf paf 补体激活凝血 纤溶系统 内皮细胞损伤 微循环障碍缺血血管通透性增加 中性粒细胞弹力酶溶酶体水解酶氧代谢产物 分解细胞外基质 肠管屏障功能失常 胰腺坏死炎症 二病因和发病机制 肠管屏障功能失调 肠菌移位 感染 内毒素释出 再激活巨噬细胞及中性粒细胞 高细胞因子血症 第二次打击 全身性炎症反应 中性粒细胞在主要器官内堆积 多器官功有失常 mods 器官衰竭 mof 重症胰腺炎多器官功能失常和衰竭的发生机制 二病因和发病机制 临床分类 轻症急性胰腺炎 map 重症急性胰腺炎 sap 爆发性急性胰腺炎 fap esap 三 病理 间质炎症型 水肿型 轻型 胰腺肿大 间质充血 水肿与炎细胞浸润 少量腺泡坏死出血坏死型 重型 广泛腺泡坏死 出血与自溶 腺泡及脂肪组织坏死 血管出血坏死 三 病理 由于胰液外溢和血管损害 部分病例可有化学性腹水 胸水和心包积液 并易继发细菌感染 发生急性呼吸窘迫综合征时 肺水肿 肺出血和肺透明膜形成 并可见肾小球病变 肾小管坏死 脂肪栓塞和弥漫性血管内凝血等病理变化 四 临床表现 常在饱食 脂餐或饮酒后发生 腹痛 较为剧烈钝痛 钻痛或刀割样痛主诉重而体征轻恶心 呕吐 呕吐后腹痛无缓解发热 与病情有关若伴黄疸 多为胆源性胰腺炎 四 临床表现 水电解质及酸碱平衡紊乱 1 多有轻重不等的脱水 重症者明显脱水 2 电解质紊乱 低血钙 约69 2 的患者血钙降低 若33 33mmol l 提示胰腺有广泛坏死 体征 体征与病情严重程度相关重症急性胰腺炎患者出现急性腹膜炎体征 腹肌紧张 全腹显著压痛和反跳痛 伴麻痹性肠梗阻而有明显腹胀者 肠鸣音弱或消失 可出现腹水征 map腹部体征较轻sap腹部体征较重 grey turner征 cullen征 体征 grey turner征 cullen征 体征 在胆总管或壶腹部结石 腺头炎性水肿压迫胆总管时 可出现黄疽 患者因低血钙引起手足搐搦者 为预后不佳表现 一 局部并发症 假性囊肿3 4周脓肿2 3周 二 全身并发症 败血症ards心律失常与心衰急性肾衰 arf 胰性脑病糖尿病猝死消化道出血 并发症 sap常见多种并发症 实验室与其它检查一 血液学检查 白细胞计数淀粉酶 血 尿 胸腹水 脂肪酶c反应蛋白血糖血钙 实验室淀粉酶和脂肪酶 淀粉酶敏感 但脂肪酶更有特异性 24 72小时开始上升脂肪酶维持时间长达7 10天 500400300200100001h24h48h5day acutepancreatitis 血淀粉酶 尿淀粉酶 生化检查 1暂时性血糖升高常见 可能与胰岛素释放减少和胰升糖素释放增加有关 持久的空腹血糖高于10mmol l反映胰腺坏死 表示预后严重 2高胆红素血症可见于少数患者 多于发病后4 7天恢复正常 3血清ast ldh可增加 4血钙低于1 75mmol l以下见于重症胰腺炎 5低氧血症 pao2低于60mmhg则需注意急性呼吸窘迫综合征 二 影像学检查 x线腹部平片b超对胰腺肿大 脓肿及假性囊肿有诊断意义 亦可了解胆囊 胆道情况 ct balthazar的ct评分系统 鉴别轻型和重症胰腺炎 ct有较大价值 ct 正常胰腺 急性胰腺炎 map 水肿型胰腺炎 假性囊肿胰腺坏死 急性胰腺炎严重程度分型 从病理到临床 马塞 病理分型 急性水肿型胰腺炎急性坏死性胰腺炎 atlanta 临床分型 轻型急性胰腺炎 map 重症急性胰腺炎 sap bradleyel3rd archsurg1994 128 586 90 sarlesh etal digestion1989 43 234 36 诊断与鉴别诊断 一 诊断 轻型mildacutepancreatitis map根据典型的临床表现 腹痛 血清淀粉酶升高超过正常值3倍或血清脂肪酶升高超过正常值3倍 ct有急性胰腺炎表现 重症severeacutepancreatitis sap atlantacriteriaforsevereap bradleyel3rd archsurg1994 128 586 90 病情评估 ranson评分 入院时 每条1分 年龄 55岁wbc 16 109 l血糖 11mmol lldh 350u last 250u l评分 3为sap 48小时内 每条1分 hct下降 10 bun升高 1mmol l血钙4meq l液体丢失 6l apache 评分系统 评分 8为sap apache 评分系统 续 ct评分系统i级 0 3分 ii级 4 6分 iii级 7 10分 sap 符合下列条件之一局部并发症 胰腺坏死 假性囊肿 胰腺脓肿 器官衰竭ranson评分 3apache 评分 8ct分级d ectsi 3分 病因诊断 1 alt 3 95 可能胆源性 2 alt 2 bil 2胆源性可能 3 b超 4 tg 1000mg dl 11 3 血脂引起 gastroenterology2007 132 2022 2044 已发表的急性胰腺炎诊治指南 atlanta bradleyel3rd archsurg1994 128 586 90unitedkingdom gut1998 42 suppl2 1s 13s gut2005 54 suppl3 iii1 9ssat jgastrointestsurg1998 2 487 8santorini derveniscetal intjpancreatol1999 25 195 210aisp uomogetal italjgastroenterolhepatol1999 31 635 42wcg fooulijetal jgastroenterolhepatol2002 17 suppl s15 39jsaem mayumitetal jhepatobiliarypancreatsurg2002 9 413 22iap uhlwetal pancreatology2002 2 565 73中国急性胰腺炎诊治指南 草案 中华内科杂志2004 43 236 238chinjdigdis 2005 6 1 47 51usa amjofgastroenterol2006 101 2379 2400重症急性胰腺炎诊治指南中华外科杂志2007 45 727 729重症急性胰腺炎中西医结合诊治常规 草案 中国中西医结合外科杂志2007 13 232 237 英国急性胰腺炎诊治指南 gut1998 42 suppl2 1s 13s 英国急性胰腺炎诊治指南 gut2005 54 suppl3 iii1 9 revisionoftheukpracticalguidelines gurusamyks faroukm tweediejh 英国急性胰腺炎诊治指南 isittimetochange 该改写了 gut2005 54 1344 5 二 鉴别诊断 胆囊炎 胆石症胃或十二指肠溃疡穿孔急性肠梗阻心肌梗塞其它 治疗ap总的治疗原则 禁食 甚至胃肠减压减少和抑制胰腺分泌抑制胰酶活性纠正水电解质紊乱抗感染防止和治疗并发症对症治疗 normanj amjsurg1998 175 76 83 modified 0 12 24 36 48 60 72 84 90 96 hrs 疼痛 细胞因子级联反应 器官功能异常 治疗窗口 thetherapeuticwindow map的治疗 抑制胰腺分泌 禁食 一般无须胃肠减压 h2受体拮抗剂及ppi 抑制胰酶活性 解痉止痛 抗生素 胆源性时 纠正水电解质紊乱 胃肠减压 全胃肠外营养 tpn 和肠内营养 ten 抗休克 血浆 全血 白蛋白 血管活性药 加强抗生素 广谱 足量 血培养 抑制胰酶活性生长抑素细胞因子拮抗剂腹膜透析与腹腔灌洗治疗器官衰竭 ards arf 手术 sap的治疗 胆源性胰腺炎的治疗 乳头切开取石术 stoneextraction 鼻胆管引流 并发胰腺脓肿