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42例头小畸形患儿早期认知发育分析作者：梁艳苓,林晓燕,张泷,陈翔单位：温州医学院附属第二医院【摘要】 目的 探讨头围小于均值-2倍标准差的婴幼儿早期认知发育水平与相关因素的分析。方法 42例头小畸形伴脑发育不良患儿，采用Gesell发育量表测定其认知发育水平，并就患儿性别、头围大小、初诊年龄、异常孕产史、头颅影像学检查等进行分析。结果 42例患儿发育商值异常者占85.7%（36/42），影响早期认知功能的因素主要包括患儿有异常头颅影像学改变、性别、初诊年龄。结论 通过分析发现85.7%的头小畸形伴脑发育不良患儿有不同程度的早期认知发育落后，且影响因素是多方面的；并且认为Gesell发育量表测试结合影像学检查可作为头小畸形患儿认知发育的早期筛查指标。 【关键词】 头小畸形 脑发育不良 Gesell发育量表 认知发育落后【Abstract】Objective To study the level of early cognition development and effects of cognition relevant factors on microcephaly children. Methods Gesell developmental schedule test was measured in forty-two microcephaly cases with atelencephalia to analysis effects of cognition relevant factors including gender, HC, the age of primary doctors office visiting, abnormal histories of pregnancy and birth, and abnormal head image examination on cognition development. Results The ration of abnormal developmental quotient in forty-two cases is 85.7 percent (36/42). Abnormal head image examination, gender, and the age of primary doctors office visiting are risk factors of cognition impairment in microcephaly with multi-element linear regression analysis. Conclusion There is a cognitive disorder in 85.7 percent of microcephaly children with atelencephalia that is influenced by multifarious factors. Gesell developmental schedules test combined with head imaging examination may be used as an early diagnosis method for screening cognition impairment in microcephaly children with atelencephalia.【Key words】Microcephaly Atelencephalia Gesell developmental schedules Cognition impairment 头小畸形是一发病率较低的脑发育畸形，有资料统计我国头小畸形发生率为0.63/万，女性发生率为0.73/万，男性为0.51/万，性别差异有统计学意义(P<0.05)1。无论是原发的，还是综合征的小头畸形，除畸形本身外，在儿童时期表现出不同程度的早期认知发育异常是其共同特点，其早期认知表现为运动落后或姿势异常、言语发育落后、对外界环境反应能力差、社会适应能力差等。患儿可存在其中一项或几项功能发育异常，将严重影响其生长发育及生存质量，给家庭和社会带来沉重的负担。通过早期筛查和及时科学的评估患儿认知障碍程度，是制定合理康复治疗措施的关键，也是患儿能否回归社会的关键。Gesell发育量表（Gesell Development Schedules，GDS）是一种较全面的婴幼儿发育检查量表，它通过评价小儿的早期综合神经运动功能的成熟度及智力发展的潜能，能较客观地反映正常小儿的神经运动和精神心理发育规律。本文结合42例头小畸形患儿的临床资料分析，并与Gesell发育量表以及各功能分区的相关分析，试图寻找影响头小畸形患儿早期认知功能发育的相关因素，以期指导临床，争取最佳治疗时机。1 资料与方法1.1 临床资料 本院脑科康复中心2006年1月至2007年12月收治的确诊为头小畸形伴脑发育不良患儿，临床特征为头围小、智力低下、生长发育迟缓及运动、姿势异常，排除因佝偻病、严重营养不良等疾病所致运动发育迟缓者。头小畸形诊断标准：头围低于相同性别同龄组23个标准差或以上的，前囟已闭合，不包括与无脑或脑膨出伴发的小头畸形1。42例患儿临床资料回顾性分析：男童33例，女童9例；平均年龄（18.8±9.2）个月。X-3SD<头围 1.2 头围测量方法 用软皮尺取前额眉弓上缘以枕骨粗隆突出处绕头1圈，最小读数为0.1cm。评价参考值采用中国城区018岁儿童体格发育衡量数字(1995，诸福棠实用儿科学第七版)。1.3 早期认知功能测试 发育商数（developmental quotient, DQ）测定用GDS，DQ=测得的成熟年龄/实际年龄×100，测试指标分为动作、适应性行为、言语、个人-社会行为4个功能区，即4个发育商。测试者由经过专业培训后合格的专职工作人员担任。按Gesell的评价标准，总DQ≥86分为正常，7685分为边缘状态，≤75分为认知发育障碍。本组42例患儿Gesell量表测试结果见表1，总DQ≤75分共36例（85.7%），其中，运动能≤75分34例，言语能≤75分33例，应人能≤75分35例，应物能≤75分32例；4个功能区得分均≤75分26例（61.9%），动作能、言语能、应物能均≤75分1例；动作能、言语能、应人能均≤75分3例；动作能、应物能、应人能均≤75分2例；言语能、应物能、应人能均≤75分2例。总DQ>75分者6例（14.3%），其中，4个功能区得分均>75分2例（体检确诊为头小畸形病例，未收住入院，门诊随访），仅动作能≤75分1例，仅言语能≤75分2例，言语能和应人能均≤75分1例。男性患儿DQ平均值为55.43，女性患儿DQ平均值为42.27；初诊年龄≤2岁患儿DQ平均值为58.45，2岁DQ平均值为40.57；头围介于X-3SDX-2SD之间的患儿DQ平均值为56.99，头围小于X-3SD患儿DQ平均值为51.51；头颅影像异常患儿DQ平均值为45.77，无异常者DQ平均值为52.08；有异常孕产史患儿DQ平均值为52.98，无异常孕产史患儿DQ平均值为63.16。表1 Gesell测试（略）1.4 统计学分析 采用SPSS 10.0软件进行统计学分析。早期认知发育水平DQ与患儿性别、头围大小、初诊年龄、头颅影像学改变、异常孕产史等危险因素的相关性研究采用多元线性回归分析，相关因素作用下各功能区发育商值差别分析采用t检验，P值<0.05（α=0.05，双侧）为差异有统计学意义。2 结果 早期认知发育水平和各相关因素的多元线性回归分析:早期认知发育水平DQ依次与异常头颅影像(设自变量正常为0,异常为1)、性别(设自变量女性为2，男性为1)、初诊年龄有线性回归关系，与头小程度、异常孕产史无显著相关（P0.05）。头颅影像异常患儿组言语能DQ小于无异常患儿组（P<0.05），动作能、应人能、应物能差异无统计学意义（P0.05）。女性患儿组4个功能区DQ均小于男性患儿组，差异有统计学意义（P<0.05）。初诊年龄>2岁组4个功能区DQ均小于<2岁组，差异有统计学意义（P<0.01）。统计结果见表2、表3。表2 头小畸形早期认知功能DQ的相关因素分析（略）表3 各相关因素的早期认知功能DQ的比较（略）3 讨论 头围表示头颅的大小和脑的发育程度，是婴幼儿生长发育的重要指标。脑体积的快速增长时间为生前3个月至生后2年，头围的变化可以反映脑容积大小的发育情况。对婴幼儿定期测量头围，观察前囟的闭合情况，可以及时发现头围过大或过小的异常现象，尤其在<2岁头围的测量、前囟的闭合情况很有价值。较小的头围(X<-2SD)及过早闭合的前囟（<1岁）常提示脑发育异常。头小限制了脑的发育，形成头小而尖、前额窄小的特殊面貌，同时多伴有运动、智力落后2。因此，及早筛查和发现头小畸形伴随的早期认知功能障碍，及时给予早期康复训练和早期认知功能干预具有非常重要的意义。 头小畸形包括脑小畸形（真性小头畸形）和狭颅症3（颅缝早期闭合症）。以头小畸形为特征的小儿脑发育不全是多种病因和多种疾病的结果4，头小畸形可以是一个单独的体征也可以是某些综合征的表现形式之一。形成头小畸形的病因是多方面的，分原发性和继发性两种5,6。两者的发生与神经发育的阶段相关。本文42例患儿中37例有异常孕产史，分析发现导致头小畸形的高危因素依次是围生期因素、孕早期因素和婴儿期异常因素。围生期因素中宫内缺氧、出生窒息和新生儿缺氧缺血性脑病、低体重导致头小畸形所占比例最大，也是临床最常见的病症，所以围生期应定期产前检查，对存在高危因素的母儿应加强监护和随访、做好产后婴儿的护理，检测头围的变化，对及早发现头小畸形具有非常重要的意义。同时，孕母早期感染或高龄受孕在导致头小畸形因素中所占比例较大，所以，应做好孕期保健、强调优生优育。此外，婴儿期严重感染、黄疸及癫痫等致脑损伤因素也是不容忽视的，均可直接或间接影响婴儿脑神经细胞功能的发育异常。 近年来随着影像技术的不断提高以及在神经系统疾病诊断中的应用，人们发现头小畸形不只是头颅形态异常，更重要的是脑组织结构异常，从而影响脑功能的正常发育。从功能解剖角度看，大脑每部分分工明确，但又相互联系，因此大脑每一部分脑组织发育异常均可导致相应的脑功能发育异常。本文有31例患儿进行了头颅CT或MRI检查，发现25例存在脑组织形态异常，按发生率高低依次为脑白质发育异常、髓鞘发育不全、脑室系统扩大、脑实质软化、胼胝体发育不良和小脑发育不良等。脑白质发育异常,尤其是脑室周围白质软化是具有特征性分布的白质坏死。由于此区域是脑动脉供血的交界区和终末区,故脑血流灌注压低和脑血流下降时，此区域最易受损。其交通血管发育始于胎龄2428周。本文资料分析发现，有异常孕产史患儿围生期宫内缺氧、出生窒息和新生儿HIE所占比例最大，因此应加强围生期保健,预防和降低认知障碍的发生率。 认知是指认识活动或认识过程，是大脑反映客观事物的特性与联系。并揭示事物对人的意义与作用的一种高级心理功能。发展心理学提示，婴幼儿认知行为的发育规律：（1）感觉发育；（2）知觉发育；（3）动作发育；（4）言语发展；（5）社会性依恋的发展；（6）个性特征的初步萌芽。因此，要全面准确评价婴幼儿早期认知发育水平，应首先该掌握认知发育规律，采用的评价标准应全面符合此发育规律。GDS是美国心理学家格塞尔(A.Gesell)通过观察千例正常婴幼儿各种行为范型出现的次序和年龄而制定，用以评价小儿的神经运动整体性、功能的成熟度及智力发展的潜能7。GDS适用于4周3岁儿童，从动作能、应物能、言语能、应人能四方面对婴幼儿进行发育商数评定和分析其发育水平。其中动作能是神经行为发育成熟的一个早期指标；应物能是对外界刺激物的分析和综合能力，是后期智力的前驱；言语能反映语言的理解和表达能力，它与认知发育有关；应人能是对现实社会文化的个人反应，体现个人对环境的适应情况和与环境的交流意愿，以此为标准，可以对有认知发育缺陷的婴幼儿做出较早期、较全面的适度评价。本文42例患儿经GDS测试36例结果在正常值低限以下，其中，多数（61.9%）患儿动作能、应物能、言语能、应人能四个功能区发育均受影响，而单一功能区受累较少见（8.3%），结果符合神经功能发育的整体性规律。 本文通过研究发现头小畸形患儿早期认知发育不同程度受限，多元线性回归分析结果提示相关因素是多方面的，主要与头颅影像异常改变、女孩发病和初诊年龄密切相关。脑组织结构异常患儿DQ明显低于无异常患儿，且多数为各功能区全面受累，临床可表现为运动、言语、对外界自然环境和社会环境的适应能力较正常同龄儿差。大脑时刻接收来自内、外界环境的不同刺激，各功能区根据其神经元性质各司其职，形成整个神经系统对外界刺激作出反应的基础；从其反映事物的最终结果看，各功能区独立的神经运动通过神经纤维的广泛联系、沟通交融完成信息整合、综合反映客观事物任务。因此，大脑各功能区是分工合作的关系。任何一级神经元或神经连接出现结构或功能的异常可导致多方面受影响，阻碍认知功能的全面正常发育。本文头小畸形伴有头颅影像异常25例患儿全伴有不同程度的各功能区异常，其中，言语能受累与影像正常组患儿比较差异有统计学意义（P<0.05），其具体机制尚不详,有待进一步研究阐明。 已有资料统计我国头小畸形发生率有性别差异，女性发病率较高，而对其导致的认知发育障碍有无差别，目前尚无相关报道。本文结果提示女性患儿DQ低于男性患儿（P<0.01），四个功能区发育均落后。考虑到本研究入选病例性别比例差异较大，因此，认为头小畸形患儿认知发育存在性别差异尚待进一步研究。 此外，本文研究结果还提示头小畸形患儿的初诊年龄也是影响认知发育水平相关因素。认知发育同生长发育一样，是有阶段性和有程序的连续过程。在这一过程中有量的变化也有质的变化，因而形成了不同的发育阶段，各阶段都有其一定的特点按顺序衔接,前一阶段发育为后一阶段的发育奠定必要的基础。任何一个阶段的发育障碍，都将导致相应的认知功能错过最佳发育时期，同时会对后一个阶段产生不良影响，从而导致多方面的认知功能障碍。本文研究中发现初诊年龄>2岁患儿各个功能区DQ均明显低于小年龄组患儿。说明对于头小畸形这种影响认知发育的患儿，脑结构及功能发育已经受影响，对内外环境的刺激反应能力低于正常同龄儿，如果在各项认知发育的最佳年龄段没有接受足够的发育刺激或适时适度引导，使患儿准确获得外界信息的数量日益减少，逐渐增加了其与社会的隔离程度，从而导致很多的认知、情感等方面的障碍。 总之，头小畸形不仅是外部体征异常，常伴随感知觉、运动、对客体的认知和认识过程等多方面功能的异常，其相关因素主要与头颅影像学的异常改变、女性患儿发病和初诊年龄较晚有关。【参考文献】 1 梁娟，王艳萍，缪蕾，等.中国围生儿小头畸形的调查研究.现代中西医结合杂志，2002，11（6）：568569.2 Claudine AT, Julie G, Claire IR, et al. 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