2012年ADA糖尿病诊疗指南.doc

2012年ADA糖尿病诊疗指南 全网发布：2012-07-09 16:29 发表者：王新军 (访问人次：5714) 美国糖尿病协会王新军 于文 译目前糖尿病的诊断标准A1C6.5%。试验应该用美国糖化血红蛋白标准化计划组织（National Glycohemoglobin Standardization Program，NGSP）认证的方法进行，并与糖尿病控制和并发症研究（Diabetes Control and Complications Trial，DCCT）的检测进行标化。滨州市人民医院内分泌科王新军或空腹血糖（FPG）7.0 mmol/L。空腹的定义是至少8小时未摄入热量。或OGTT 2h血糖11.1 mmol/L。试验应按世界卫生组织（WHO）的标准进行，用相当于75 g无水葡萄糖溶于水作为糖负荷。或在有高血糖的典型症状或高血糖危象的患者，随机血糖11.1 mmol/L。如无明确的高血糖，结果应重复检测确认。在无症状患者中进行糖尿病筛查 在无症状的成人，如超重或肥胖（BMI25kg/m2）并有一个以上其他糖尿病危险因素（见“2012年糖尿病诊疗标准”中的表4），应该从任何年龄开始筛查糖尿病并评估将来糖尿病的风险。对没有这些危险因素的人群，应从45岁开始筛查。（B） 如果检查结果正常，至少每3年复查一次。（E） 为筛查糖尿病或评估未来糖尿病的风险，A1C、FPG或2h 75g OGTT均可使用。（B） 对于那些已经明确未来糖尿病风险增加的人群，应该进一步评估并治疗其他心血管疾病（CVD）危险因素。（B）妊娠期糖尿病的筛查和诊断 在有危险因素的个体中，产前首次就诊时用标准的诊断方法筛查未诊断的2型糖尿病。（B） 未知是否具有糖尿病的孕妇，在妊娠2428周用75g 2h OGTT筛查妊娠糖尿病，诊断切点见“2012年糖尿病诊疗标准”表6。（B） 妊娠糖尿病的妇女在产后612周用除A1C以外的方法筛查永久性糖尿病。（E） 有妊娠糖尿病病史的妇女应至少每3年筛查是否发展为糖尿病或糖尿病前期。（B） 如发现有妊娠糖尿病病史的妇女为糖尿病前期，应接受生活方式干预或二甲双胍治疗以预防糖尿病（A）预防/延缓2型糖尿病 对于糖耐量异常（IGT）（A）、空腹血糖受损（IFG）（E）或A1C 在5.76.4%之间（E）的患者，应转诊到具有有效持续支持计划的单位，以减轻体重7%，增加体力活动，每周进行至少150分钟中等强度（如步行）的体力活动。（B） 定期随访咨询对成功非常重要。（B） 基于糖尿病预防的花费效益比，这种咨询的费用应由第三方支付。（E） 对于IGT（A）、IFG（E）或A1C 在5.76.4%之间（E），特别是那些BMI35kg/m2，年龄60岁和以前有GDM的妇女，可以考虑使用二甲双胍治疗预防2型糖尿病。（A） 建议糖尿病前期患者应该每年进行检测以观察是否进展为糖尿病。（E）血糖监测 采用每日多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗的患者，应该每日进行3次或以上自我检测血糖（SMBG）。（B） 对于胰岛素注射次数少、非胰岛素治疗或仅用医学营养治疗（MNT）的患者，SMBG或许有助指导治疗。（E） 为使餐后血糖控制达标，餐后SMBG或许有用。（E） 处方SMBG后，应确保患者获得SMBG技术并用以调整治疗的初始指导和定期随访评估。（E） 对于年龄25岁以上的1型糖尿病患者进行动态血糖监测（CGM）并联合胰岛素强化治疗，是降低A1C的有效方法。（A） 虽然CGM在儿童、青少年和青年患者中降低A1C的证据不强，但CGM或许有对该人群有所帮助。是否成功与这种仪器的持续使用具有相关性。（C） 在无症状低血糖和或频发低血糖的患者，CGM可作为SMBG的一种辅助工具。（E）A1C 对于治疗达标（血糖控制稳定）的患者，每年应该至少进行两次A1C检测。（E） 对更改治疗方案或血糖控制未达标患者，应每年进行四次A1C检测。（E） 应用即时A1C检测有助及时更改治疗方案。（E）成人的血糖控制目标 已有证据显示降低A1C到7%左右或以下可减少糖尿病微血管并发症，如果在诊断糖尿病后立即治疗，可以减少远期大血管疾病。所以，在许多非妊娠成人合理的A1C控制目标是7%。（B） 如果某些患者无明显的低血糖或其他治疗副作用，建议更严格的A1C目标（如6.5%）或许也是合理的。这些患者或许包括那些糖尿病病程较短、预期寿命较长和无明显心血管并发症的病人。（C） 对于有严重低血糖病史、预期寿命有限、有晚期微血管或大血管病并发症、有较多的伴发病及糖尿病病程较长的患者，尽管实施了糖尿病自我管理教育、合理的血糖检测、应用了包括胰岛素在内的多种有效剂量的降糖药物，而血糖仍难达标者，较宽松的A1C目标（如64岁患者，如5年前接种过需再接种一次。再接种指征还包括肾病综合征、慢性肾病及其他免疫损害者如器官移植后。（C）l 成年糖尿病患者接种乙肝疫苗应按照疾病控制中心的建议进行。（C）高血压血压控制筛查和诊断糖尿病患者每次随访时均应测量血压。收缩压130mmHg或舒张压80mmHg的患者，应该改天重复测量。再次测量收缩压130mmHg或舒张压80mmHg，确诊为高血压。（C）目标l 大多数糖尿病患者收缩压控制目标130 mmHg是合适的。（C）l 基于患者特点和对治疗的反应，略高或略低的收缩压压目标可能是合适的。（B）l 糖尿病患者舒张压应该控制在80 mmHg。（B）治疗l 收缩压130139 mmHg或者舒张压8089 mmHg的患者可以仅接受生活方式治疗，如果3个月血压仍不达标，则加用降压药物治疗。（E）l 在诊断或随访时，较严重的高血压患者（收缩压140mmHg，或者舒张压90mmHg），除接受生活方式治疗外，还应接受药物治疗。（A）l 高血压的生活方式治疗包括超重者减轻体重；包含低盐饮食、增加钾的摄入的DASH饮食方式；适量饮酒；以及增加体力活动。（B）l 合并高血压的糖尿病患者药物治疗方案应该包括一类血管紧张素转化酶（ACE）抑制剂或者血管紧张素受体拮抗剂（ARB）。如果一类不能耐受，应该用另一类代替。（C）l 为使血压控制达标，常需多种药物联合治疗（最大剂量的2种或多种药物）。（B）l 一种或多种降压药应在睡前服用。（A）l 如果已经应用ACE抑制剂、ARBs或利尿剂，应监测肾功和血钾水平。（E）l 患糖尿病和慢性高血压的孕妇，为了母亲长期健康和减少胎儿发育损害，建议血压目标值为110129/6579 mmHg。妊娠期间，ACE抑制剂和ARBs均属禁忌。（E）血脂异常血脂治疗筛查l 大多数成人糖尿病患者每年应至少检测一次空腹血脂。处于血脂异常低危状态的成人（LDL-C1.3mmol/L，TG2.6mmol/L或者具有多个CVD危险因素，建议在生活方式干预的基础上，考虑使用他汀类药物治疗。（E）l 没有CVD的糖尿病患者，主要目标值是LDL-C 2.6 mmol/L。（A）l 伴有CVD的糖尿病患者，应使用大剂量他汀使LDL-C1.8 mmol/L。（B）l 如果最大耐受剂量的他汀没有达到上述治疗目标，LDL胆固醇比基线降低约3040%是另一个替代目标。（A）l 其他指标的治疗目标是TG 1.0 mmol/L，女性HDL-C1.3 mmol/L。然而，他汀类药物控制LDL-C达标仍是首要选择。（C）l 如果最大耐受剂量他汀没有达标，可考虑联用他汀和其他降脂药物使血脂达标，但尚未有评估其CVD结局和安全性的研究。（E）l 妊娠期间禁用他汀治疗。（B）抗血小板药物l 心血管危险因素增加的1型及2型糖尿病患者（10年危险性10%），考虑阿司匹林一级预防治疗（剂量75162 mg/天）。这包括大部分男性50岁或女性60岁，并至少合并一项其他主要危险因素（CVD家族史、高血压、吸烟、血脂异常或蛋白尿）。（C）l CVD低危的成年糖尿病患者（10年CVD风险5%，如男性50岁或女性130/80 mmHg）一旦确诊，应该考虑药物治疗。（E）l ACEI类药物应该是治疗高血压的首选药物，由于其潜在的致畸副作用，应进行适当的生殖咨询。（E）l 控制目标值是血压持续130/80 mmHg，或低于同年龄、性别、身高组的第90个百分位数，以较低者为准。（E）血脂异常筛查l 在血糖得到控制后，所有2岁的儿童在诊断糖尿病后，如果符合以下条件之一，应该立即检查空腹血脂谱：1）高胆固醇血症家族史（总胆固醇240 mg/dl）；2）家族在55岁前出现心血管事件；3）家族史不明。如果不必担心家族史，应青春期（10岁）后开始进行首次血脂筛查。所有在青春期或青春期后确诊的糖尿病儿童都应在确诊时进行空腹血脂筛查测定（血糖控制达标以后）。（E）l 如果血脂不正常，应每年监测血脂。如LDL胆固醇值在可接受的危险水平以内2.6 mmol/L，每5年复查血脂谱是合理的。（E）治疗l 起始治疗可包括优化血糖控制和根据AHA饮食步骤实施医学营养治疗，目标是降低饮食中饱和脂肪酸含量。（E）l 对于10岁以上的儿童患者，如在医学营养治疗和生活方式改变后，LDL-C4.1 mmol/L， 或LDL-C 3.4 mmol/L且伴一个或多个CVD危险因素，加用他汀类药物是合理的。（E）l 治疗目标是LDL-C2.6 mmol/L。（E）视网膜病变l 儿童10岁且患糖尿病病程35年，应该进行首次眼科检查。（E）l 首次检查后，一般建议每年进行常规随访。按照眼科医师的建议，可以减少检查次数。（E）乳糜泻l 1型糖尿病的儿童血清IgA水平正常者，在诊断糖尿病之后应该尽早检查组织型谷氨酰胺转移酶或抗肌内膜抗体以筛查乳糜泻。（E）l 如出现生长发育停滞、体重不增或下降、腹泻、胃肠胀气、腹痛或吸收不良症状或儿童频发不能解释的低血糖或血糖控制不良时，应该复查。（E）l 抗体阳性的无症状儿童应该转诊给胃肠病学专家进行内窥镜和活检评估以明显乳糜泻。（E）l 活检确诊乳糜泻的儿童应进行无麸质饮食，并咨询擅长糖尿病和乳糜泻的营养师。（E）甲状腺功能减退症l 1型糖尿病患儿在确诊后即应筛查甲状腺过氧化物酶抗体和甲状腺球蛋白抗体。（E）l 代谢控制正常后可检测TSH浓度。如果TSH水平正常则每12年复查一次，特别是如果患者有甲状腺功能异常的症状、甲状腺增大或生长发育速度异常者。（E）从儿科到成人治疗的过渡l 青少年过渡到成人期间，医疗卫生人员和家人必须认识到会有许多弱点（B），并在青少年早期到中期做好准备，在过渡前至少准备1年。（E）l 儿科医师和成人健康保健人员应帮助青少年和刚成年的患者，为他们提供支持和衔接。（B）孕前治疗l 准备怀孕的患者应尽可能将A1C控制到接近正常（7%）。（B）l 从青春期开始，所有育龄妇女应将孕前咨询纳入常规糖尿病门诊随访内容。（C）l 计划怀孕的糖尿病妇女，应进行糖尿病视网膜病变、糖尿病肾病、糖尿病神经病变及CVD的评估，如果有治疗指征应该予以治疗。（B）l 孕前应评估患者所用药物，因为治疗糖尿病及其并发症的常用药物对于孕妇来说可能是禁忌或不推荐使用的，这包括他汀类、ACEI类、ARB类药物和大多数非胰岛素降糖药。（E）l 由于许多妇女可能是意外怀孕，在所有育龄妇女考虑怀孕所禁忌的药物潜在的风险和受益，并告知用这些药物的妇女。（E）老年人l 对于活动自如、无认知障碍、预期寿命较长的患者，应该制定年龄较轻的成人糖尿病治疗目标。（E）l 老年糖尿病患者血糖控制如难以达到上述目标，则应放宽目标，制定个体化的标准。但是所有患者都应避免出现高血糖临床症状或急性高血糖并发症。（E）l 老年患者的其他心血管风险因素应该根据患者实际情况及处理后的利弊考虑治疗。对于所有患者都应该积极治疗高血压。调节血脂和阿司匹林治疗在预期寿命长于一级和二级预防试验的患者中，或许有益。（E）l 老年患者进行糖尿病筛查并发症应该个体化，但应该特别注意那些引起功能障碍的并发症。（E）囊性纤维化相关糖尿病（CFRD）l 在所有囊性纤维化的患者从10岁开始每年用OGTT筛查CFRD（B）。不建议用A1C筛查CFRD。（B）l 在囊性纤维化患者病情稳定期间，可用一般的糖尿病诊断标准诊断CFRD。（E）l CFRD的患者应该用胰岛素治疗，以达到个体化的血糖控制目标。（A）l 建议每年监测糖尿病并发症，应从CFRD诊断5年后开始。（E）住院糖尿病患者的治疗 所有住院的糖尿病患者都应在其病历档案中明确记录。（E） 所有住院的糖尿病患者都应进行血糖监测，并将监测结果告知所有治疗团队成员。（E）l 血糖控制目标：n 危重患者：血糖持续高于10 mmol/L的患者，应该起始胰岛素治疗。一旦开始胰岛素治疗，建议大多数危重患者将血糖控制在7.810.0 mmol/L之间。（A）n 更严格的目标，如6.17.8 mmol/L对某些患者可能是合适的，只要在无明显低血糖的前提下能达到这一目标。n 重症患者需要静脉点滴胰岛素，这已经证实是安全有效的，可降血糖控制在目标范围，不会增加严重低血糖的风险。（E）n 非危重患者：血糖控制目标尚无明确证据。如果用胰岛素治疗，餐前血糖目标一般应7.8 mmol/L，随机血糖1