卵巢肿瘤的影像学表现幻灯片.ppt

卵巢肿瘤的影像学表现及鉴别 盆腔ct适应症 1 临床疑盆腔肿块 2 对盆腔内脏器恶性肿瘤分期指导治疗 估计预后 3 观察肿瘤化 放疗疗效 有无 4 协助针吸活检 5 骨盆外伤 观察并发症范围和腹腔内外有无血肿 6 寻找隐睾 明确部位 找血精原因 盆腔ct检查限度 1 对盆腔内各脏器的早期病变如膀胱 前列腺癌不能显示 2 对盆腔内已有转移 而形态不增大的淋巴结不能识别 3 对某些脏器的病变难鉴别 如卵巢囊性或实性占位 前列腺增大 盆腔 检查基本方法 检查前四天开始少量饮食 检查前二晚各口服缓泻剂 次 扫描前 小时口服1 5 2 泛影葡胺以充盈肠道 已婚妇女阴道内放纱布塞子以显示阴道和宫颈口 充盈膀胱 仰卧扫描 自耻骨联合下缘到髂前上棘 层厚层距各10mm 前列腺用窄窗 100 观察 前列腺和膀胱较小肿块可加薄层 5mm层厚 如发现盆腔肿大淋巴结应继续向上扫描到肾静脉水平 女性正常盆腔 解剖 纱布外周为阴道壁 壁外方斑点状为阴道静脉丛 向上至耻骨上缘3cm处宫颈旁为子宫静脉丛 与肌肉直肠间有脂肪间隙 上5cm切面 子宫二侧阔韧带 宫旁二侧 输尿管及子宫静脉丛热与盆腔壁间有脂肪间隙 二侧卵巢 2 3cm 可不对称 上7cm处髂内血管及小淋巴结d 1cm 子宫后为乙结肠 膀胱淋巴引流 髂外为主 部分髂内 髂总 正常 解剖 子宫 值40 80hu 中央密度可略低 前 子宫膀胱隐窝 内可见肠襻 后 子宫直肠隐窝 内可见肠襻 宫颈外缘总是光滑的 与阴道周围脂肪组织分界清楚 d 30mm 只有明确观察到直肠和膀胱壁受侵或盆壁软组织有不对称性增厚时才能诊断肿瘤向外蔓延邻近脏器受侵 诊断盆腔淋巴结肿大标准 d 15mm者为阳性 经验 单纯脂肪层的消失并非肿瘤外侵的可靠标准 肿瘤 表现为软组织密度肿快 与术后纤维疤痕组织难鉴别 ct诊断盆腔淋巴结肿大标准 扫描阴性不能排除淋巴 假阴性率30 假阳性率22 灵敏度70 80 扫描在发现宫旁 期及盆壁 期 受侵上比临床分期准确 并能更可靠地显示 b型病变 转移到盆腔和主动脉旁淋巴结 肝或其它器官 宫颈癌放疗后 常二年内出现 局部或远处 放疗后纤维组织 仅见于宫旁而放疗后 常有盆腔和腹膜后等处转移肿块 女性生殖系应用解剖 正常女性盆腔mr矢状面t2wi表现 卵巢肿瘤 囊肿及囊性病变重在鉴别良恶性 良性 分界清楚 边光 壁薄均匀一致 恶性 肿瘤播散主要通过肿瘤细胞表面种植 淋巴转移和罕见血行播散 肿瘤生长可透过盆腔而形成腹膜种植 脱落的肿瘤细胞可随腹水流通 腹水80 引流到右侧 因此膈下种植以右侧为多见 且2 5 病人就诊时已有肝转移 故 扫描上界应自膈顶开始以包括肝脏 淋巴转移主要在动脉旁 前 肿瘤浸润阔韧带或子宫圆韧带可髂外 髂内 卵巢组织类型 卵巢主要包括4种组织类型1 上皮来源 2 生殖细胞 3 性索 4 特殊的卵巢间质 其中上皮性肿瘤是卵巢中最常见的一组肿瘤 它来源于卵巢外表的上皮 可称为表面上皮 体腔上皮或生发上皮 卵巢的上皮性肿瘤可依据以下因素分类 细胞类型 浆液性 粘液性 子宫内膜样等 生长方式 囊性 实性 表面 纤维性间质的量 非典型性和浸润 良性 交界性和恶性 浆液性卵巢肿瘤约占所有卵巢肿瘤的1 4 多发于成人 约 累及双侧 卵巢病理分类 卵巢恶性肿瘤以上皮来源的最常见 约占 其中主要包括卵巢囊腺癌和子宫内膜样癌 其发病年龄均大于 岁 两者 表现有显著差别 p 0 01 前者主要表现为卵巢囊实性肿块 占68 8 这与其大多数是从囊腺瘤恶变而来有关 而后者多为分叶状实质性肿块 83 3 实质性肿块囊性变和囊性肿块中出现实质性新生物 如囊腺瘤癌变 有所不同 前者囊实性交界处往往模糊不清 而后者却显示清楚 囊实性块交界处实质性囊性变 边不清 囊性块中出现实质性新生物 变清 卵巢恶性肿瘤ct表现 70个 45例 卵巢恶性肿瘤的病理类型及 表现 病理类型肿瘤数 表现 个 囊性囊实性实质性 囊腺瘤323227 分化差腺瘤13157 子宫内膜样瘤121110 粒层细胞瘤3012 内胚窦瘤 1010 无性细胞瘤1010 恶性畸胎瘤1001 转移性瘤7223 合计7073330 卵巢恶性肿瘤 表现 盆块囊性实性 边不规则 少数见钙化灶 多浆液性囊腺癌 其它妇科肿瘤均发生在特定解剖部位 病变多较局限 而卵巢癌可占据腹盆腔 除晚期宫体癌 盆块定位 卵巢肿块在盆腔或下腹部的位置变化不定 以附件区 子宫直肠窝和骶岬骨上方最常见 不管卵巢肿块的位置怎样变化 它们均有部分与子宫相贴 分界模糊或包绕子宫或与子宫的韧带相连 卵巢肿瘤的定位诊断主要应与突出于子宫外的浆膜下子宫肌瘤 下腹部肠道肿瘤 肠系膜肿瘤及腹膜后肿瘤作鉴别 须认真观察肿块与子宫的关系 另外浆膜下子宫肌瘤常为实质性肿块 与子宫体成钝角相交 除与子宫相接处外 其边缘清晰光滑 肠道肿瘤常伴有便血 贫血及大便习惯改变 肠系膜肿瘤一般位置较高 具有在上腹部位置偏左 下腹部偏右的特点 腹膜后肿瘤常伴有输尿管推移改变 肿块如为双侧 亦有助于卵巢肿溜的定位诊断 盆块定性诊断 fukuda等提出当卵巢肿块的 表现为厚壁 厚间隔 有乳头状突起或实质性成份时 应考虑为恶性肿瘤 我们认为只要卵巢肿块的 表现为下列征像中的一种 就可视之为恶性证据 囊性肿块的囊壁或间隔上有结节状突起 囊实性肿块 分叶状或边缘不规则的实质性肿块 这些 征像反映了卵巢恶性肿瘤的生物学特性 因其生长速度较快 向腔内生长形成结节状突起 随着病变的发展 实质性成分增多 而向外由于生长速度不均匀 则形成分叶状或不规则外缘 肿瘤内部的缺血坏死可形成ct上的密度不均匀表现 盆块定性诊断 fukuda文中 例直径小于 cm的良性囊腺瘤中 囊壁增厚者就有 个 而本组 例囊性肿块囊壁均未见明显增厚 将囊壁增厚作为恶性证据不可靠 对边缘光滑 密度均匀的卵巢实质性肿块不能轻易视为良性肿瘤 因为低度恶性肿瘤亦常常有类似的 表现 两者不易鉴别 盆腔内 未发现明显肿块或卵巢大小在正常范围内的女性患者 出现腹痛 腹胀 绝经后阴道流血或绝经期月经紊乱 同时伴有腹水 腹膜 网膜转移 应考虑卵巢恶性肿瘤的可能 定性讨论 恶性肿瘤可表现为 型 尤以 a b型最为常见 总伴下列特征中的某一项 不规则的软组织成份 囊内 外赘生物 不规则增厚的壁 隔的增厚可能在良恶性肿瘤中鉴别意义不大 病理上隔为纤维组织组成 无上皮细胞成份 隔的增厚 仅为纤维组织增厚 囊壁及赘生物则由上皮细胞和间质细胞 主要为纤维组织 共同组成 上皮细胞可以向苗氏管上皮化生 且存在分泌细胞 可分泌液体 卵巢肿瘤定性诊断可根据 病灶内部特点 远处转移情况 本组良性肿瘤以 型多见 呈单房或多房 水样较均匀密度 薄而规则的壁 可伴有薄而规则的隔 无囊内 外赘生物 按肿瘤细胞起源分类 上皮性肿瘤浆液性囊腺瘤 癌粘液性囊腺瘤 癌宫内膜样肿瘤透明细胞肿瘤brenner肿瘤 卵巢纤维上皮瘤 生殖细胞肿瘤成熟畸胎瘤非成熟畸胎瘤无性细胞瘤内胚窦瘤绒毛膜癌性索 间质肿瘤纤维卵泡膜瘤颗粒细胞瘤硬化性间质瘤sertoli leydig细胞肿瘤转移性肿瘤 一 上皮性肿瘤 上皮性肿瘤分为 浆液性囊腺瘤 癌粘液性囊腺瘤 癌宫内膜样肿瘤透明细胞肿瘤brenner肿瘤 卵巢纤维上皮瘤 占卵巢肿瘤的60 85 恶性60 70岁多见良性60 交界性 低度恶性 5 恶性35 浆液性和粘液性囊腺瘤 癌 良性浆液性囊腺瘤 女 49岁 增强ct示右下腹一单房囊性肿块 内部没有赘生物 良性粘液性囊腺瘤 女 26岁 增强ct示一巨大多房的囊性肿块 边缘光滑 呈蜂窝状表现 病灶内密度不均匀 浆液性囊腺癌 女 60岁 a 增强ct示肝脏包膜下种植灶 b 增强ct示沿大网膜 腹膜 胃脾韧带弥漫性多房囊性种植 胃脾韧带处钙化灶 大量腹水 双侧浆液性囊腺瘤 女 50岁 增强ct示双侧肿块 有少许分隔及壁结节 粘液性囊腺瘤破裂 女 36岁 a 矢状位t1w示巨大多房性肿块 信号不均匀 b 横断位t2w示多房高信号肿块呈蜂窝状 右侧壁破裂 粘液样物质溢出 c 横断位脂肪抑制增强t1w示肿瘤壁及分隔强化 a b c 交界性粘液性肿瘤 女 20岁 增强ct示一巨大 多房囊性肿块 密度不均 实质部分强化 b a 乳头状浆液性囊腺癌 女 53岁 a 横断位t2w示子宫旁多房肿块 有不规则实质性成分 囊内有乳头状突起 b 横断位脂肪抑制增强t1w示乳头状突起有明显强化 实质部分强化程度低于乳头状突起 良 恶性上皮性肿瘤的区别 卵巢宫内膜样癌 占10 15 其中15 30 与子宫内膜癌及子宫内膜增生同时发生几乎所有都有子宫内膜异位产生 30 50 病例见双侧卵巢受累影像学表现非特异 较大囊实性肿块 并可见子宫内膜增厚 b a 卵巢宫内膜样癌和子宫内膜癌 女 38岁 a 卵巢内膜样癌 增强ct示右下腹见一囊实性肿块 实质部分强化 壁厚不规则 b 子宫内膜癌 增强ct示子宫内膜增厚 伴结节样强化的肿块 透明细胞癌 占5 75 分期为i期 预后较好 全部由子宫内膜异位发展而来影像学表现单房及大囊内含有实质性突起 囊边缘光滑 囊内信号 t1w 从低到很高 实质性突起类圆形 数量少影像学表现与低度恶性浆液性肿瘤及浆液性囊腺癌相似 鉴别诊断中需考虑透明细胞癌 透明细胞癌 女 42岁 a 矢状位t2w示一大囊性肿块 周围可见不规则低信号的实质成分 b 矢状位脂肪抑制t1w示肿块的实质部分明显强化 brenner肿瘤 卵巢纤维上皮瘤 占2 3 很少恶性由含有浓厚基质的移行细胞组成 一般 2cm 偶然发现影像学表现 多房囊实性肿块或小实质性肿块ct中等强化 可有钙化mri低信号 含纤维基质 类似纤维瘤 brenner瘤 女 68岁 意外发现 增强ct示一小的卵圆形肿块 均匀强化 ct表现无特异性 二 生殖细胞肿瘤 生殖细胞肿瘤成熟畸胎瘤非成熟畸胎瘤无性细胞瘤内胚窦瘤绒毛膜癌第二类常见卵巢肿瘤 占15 20 成熟畸胎瘤为良性 其余为恶性 占恶性卵巢肿瘤的5 影像学表现较大非特异性混合性肿块 但以实质成分为主afp hcg升高帮助诊断 卵巢生殖细胞肿瘤的 诊断 卵巢生殖细胞瘤是起源于原始性腺生殖细胞的一组肿瘤 约占卵巢肿瘤总数的25 30 仅次于卵巢上皮来源的肿瘤 除成熟性畸胎瘤外 其余均为恶性 部分恶性程度极高 表现具有各自的特点 20例22个卵巢生殖细胞肿瘤病理类型 患者例数 n 20 肿瘤数 n 22 囊性成熟性畸胎瘤1314 未成熟性畸胎瘤23 内胚窦瘤22 无性细胞瘤33 卵巢生殖细胞肿瘤 畸胎瘤 约占卵巢生殖细胞肿瘤97 分成熟性和未成熟性 95 前者居多 可包含外 中 内胚层结构 表现 皮样囊肿仅含外胚层成份 卵巢生殖细胞肿瘤 畸胎瘤 囊性成熟性 囊性或实性肿块 壁光 囊内有脂肪和钙化 钙化多位于囊壁 常有 浮球征 团块状软组织密度影浮于囊中或与囊壁锐角成交 成份为平发 皮层等 囊性畸胎瘤含有脂肪密度区 用四格表精确检验法 提示和本组其他肿瘤有极显著的差别 p 0 005 故发现肿块内的脂肪密度影对诊断卵巢囊性畸胎瘤至关重要 卵巢生殖性成熟性畸胎瘤极少见 卵巢生殖细胞肿瘤 畸胎瘤 未成熟性 实质为主 较大肿块 生长快 边缘不规则 有分叶或结节状突起 块内出现斑片状钙化和脂肪密度为其重要征像 如见盘曲的带状略低密度影 脑组织 为又一实质性畸胎瘤的特征性征像 卵巢生殖细胞肿瘤 内胚窦瘤 卵巢内胚窦瘤 又称卵黄囊瘤 罕见 发病年龄多低于 岁 由于肿瘤能分泌 从而使其血中含量明显升高 临床发现时往往已有远处转移 腹水等征象 二年内死亡 其 特征性表现不如卵巢畸胎瘤和内胚窦瘤明显 对于青年妇女 发现边缘光滑的实质性或伴有囊性变的卵巢肿块 鉴别诊断中应首先考虑到该肿瘤 其ct表现为实质性块中间杂小片状低密度区 大体标本为实质性块为主 有散在囊腔或间隙 内为胶样液体 生殖细胞肿瘤 无性细胞瘤 卵巢无性细胞瘤多为实质性有包膜 边光 少数有囊性变 青年妇女 输卵管积水薄壁囊腔液体聚积 输卵管癌实性附件肿块与卵巢癌难鉴别 成熟畸胎瘤 非典型成熟畸胎瘤 女 16岁 增强ct示一大的有分隔的囊性肿块 部分分隔处可见钙化灶 病灶内未见脂肪成分 成熟畸胎瘤 女 22岁 增强ct示一含有脂肪和钙化的囊性肿瘤 成熟畸胎瘤 a 病例1 中下腹巨大囊性病灶左前部见脂肪和钙化灶 b 病例2 囊性病灶右下方见脂肪密度影 成熟畸胎瘤 女 21岁 a 平片示一巨大含有脂肪和牙齿状钙化的肿块 b 轴位t1w示一边界清楚的圆形高信号肿块 内有低信号钙化和壁结节 c 矢状位t2w示肿瘤同皮下脂肪呈等信号 钙化呈低信号 而rokitansky结节呈高信号 d 肿块在脂肪抑制序列信号明显降低 成熟畸胎瘤 女 36岁 增强ct示盆腔内一巨大的的 主要为脂肪成分的肿块 成熟畸胎瘤 女 3岁 a ct平扫示盆腔内子宫上方占位性病变 以脂肪成分占优势 其左侧壁见一壁结节 壁结节内有斑点样钙化 b ct增强见囊壁和壁结节内软组织成分轻度强化 卵巢生殖细胞肿瘤 非成熟畸胎瘤 占畸胎瘤 1 发病年龄 20岁良 恶性畸胎瘤区别肿瘤成分钙化分布脂肪密度及信号 非成熟畸胎瘤 女 23岁 a 增强ct示盆腔内一巨大囊实性肿块 软组织成分多 并含有少量脂肪和散在钙化灶 b 肾门水平腹部ct增强扫描示病灶在后腹膜的扩展 非成熟畸胎瘤伴破裂 女 19岁 肾门水平 a 及中腹部 b 增强ct扫描示一巨大 密度不均的肿块 伴散在钙化灶及脂肪成分 图a示病灶破裂 腹膜上见肿瘤组织 非成熟畸胎瘤 女 8岁 ct平扫示下腹部盆腔内巨大囊实性占位 囊壁上多个大小不等壁结节 较大壁结节内含斑块样钙化及小片脂肪成分 余壁结节表现为稍高密度的软组织成分 卵巢生殖细胞肿瘤 无性细胞瘤 年轻女性多见瘤组织形态类同于睾丸精原细胞瘤 无内分泌功能 但5 肿瘤内含合胞体滋养层细胞 能产生hcg影像学表现分叶状实质性肿块内纤维血管分隔 瘤内有出血或坏死及斑点状钙化 无性细胞瘤 女 18岁 增强ct示一巨大分叶状实质性肿块 纤维血管间隔有显著强化 病灶内伴囊变 无性细胞瘤 女 17岁 a 轴位t2w示一巨大分叶状肿块 内见中等 低信号分隔 不规则高信号区域为肿瘤坏死 b 轴位增强t1w示肿块不均匀强化 分隔及坏死部分无强化 卵巢生殖细胞肿瘤 内胚窦瘤 现称卵黄囊瘤20岁左右生长快 预后差afp升高影像学表现巨大混合性盆腔肿块 可延伸至腹部 内胚窦瘤 女 29岁 伴afp增高 58000iu ml 增强ct示盆腔内一巨大囊实混合性肿块 伴腹水 内胚窦瘤 女 1岁 a ct平扫见子宫上方巨大软组织肿块 密度不均匀 中央见稍低密度坏死组织 b ct增强见肿块明显强化 坏死组织不规则嵌入肿块实质部分 afp增高 933ng ml 三 性索 间质肿瘤 占8 影响各年龄段由胚胎性腺体腔上皮 性索 的特异性间质细胞衍化而来包括颗粒细胞 卵泡膜细胞 成纤维细胞 睾丸支持细胞 sertoli scells 和睾丸间质细胞 leydig scells 大部分为良性肿瘤 纤维卵泡瘤 硬化性间质瘤 性索 间质肿瘤 性索 间质肿瘤分为 颗粒细胞瘤纤维卵泡膜瘤硬化性间质瘤sertoli leydig细胞肿瘤 性索 间质肿瘤 颗粒细胞瘤 最常见性索 间质肿瘤 最常见的产生雌激素的肿瘤 分为成人型 幼年型 多发生于绝经期及绝经后妇女高雌激素水平产生子宫内膜增生 息肉 癌 子宫增大 内膜增厚 出血 3 25 病例产生子宫内膜癌 影像学表现实质性肿块内有不同程度出血 纤维变 分叶囊性变 使肿瘤信号不均或完全为囊性肿瘤 颗粒细胞瘤 女 55岁 增强ct示盆腔内一巨大混合性肿块 呈分叶状外观 病灶右半部可见呈 葡萄串 样的多囊病灶 左半部的实质成分呈不规则强化 颗粒细胞瘤 女 71岁 a 矢状位t2w示分叶状多房囊性肿块 类似于囊样腺癌 未见乳头状突起 b 脂肪抑制矢状位增强t1w示多发间隔强化 大量囊性部分无强化 颗粒细胞瘤 女 6岁 a ct平扫示子宫右上方多房囊样改变 内见细条状分隔 b ct增强可见分隔有明显强化 女44岁右卵巢颗粒性瘤术后8年盆块30968卵巢转移性或浸润性颗粒细胞瘤 实质性块有部分包膜 与小肠粘连成团 性索 间质肿瘤 纤维卵泡瘤 纤维瘤和卵泡膜瘤为良性肿瘤卵泡膜瘤由富含脂质的间质细胞构成 有雌激素活性纤维瘤没有卵泡膜细胞 没有雌激素活性发生于绝经期或绝经后妇女纤维瘤是最常见的性索 间质肿瘤 由成纤维细胞和胶质组成实质性肿瘤 表现类似于恶性卵巢肿瘤 会产生腹水和meig s综合征 性索 间质肿瘤 纤维卵泡瘤 影像学表现ct 密度均匀的实质性肿块 延迟增强 可见钙化mr t1w低信号 t2w很低信号 散在高信号代表水肿或囊性变卵巢肿瘤内含有纤维成分的有 纤维瘤 纤维卵泡瘤 囊性纤维腺瘤和brenner肿瘤 纤维成分在t2w呈低信号鉴别诊断 有蒂的浆膜下子宫平滑肌瘤和阔韧带的平滑肌瘤浆膜下肌瘤由子宫动脉供血 卵巢肿瘤由卵巢动脉供血观察子宫或卵巢肿瘤表面血管 可区别卵巢纤维瘤和平滑肌瘤 纤维瘤 女 53岁 a 平片示盆腔内大量不定形钙化 b 轴位t1w示边界清楚的圆形肿块 弥漫性低信号代表钙化 c 轴位t2w示肿块低信号 伴高信号囊变 陷窝内少量腹水 纤维卵泡膜瘤 女 46岁 a 轴位t1w示右侧附件区圆形低信号肿块 b t2w肿块为等低信号 内见高信号水肿 c 增强脂肪抑制肿块周围强化 中央水肿区未见强化 浆膜下子宫平滑肌瘤 女 28岁 矢状位t2w示子宫后方巨大以低信号为主肿块 表面见低信号流空血管 性索 间质肿瘤 硬化性间质瘤 少见的良性肿瘤80 发生于20 30岁女性影像学表现t2w 较大 信号不均匀 有高信号的囊性成分 实质成分呈中等信号至高信号动态增强 呈现周围向中心强化过程 血管位于周围 中央为胶原成分 鉴别于纤维瘤 强化程度不及硬化性间质瘤 硬化性间质瘤 女 28岁 增强ct可见子宫左前方边缘清晰肿块 周围明显强化 性索 间质肿瘤 sertoli leydig细胞肿瘤 发生于30岁以下的女性低度恶性 占0 5 引起男性化30 有激素活性多种组织成分 癌 间充质 粘液样上皮组织影像学表现边缘清晰 有强化的肿瘤 内有囊性变 sertoli leydig细胞瘤 女 23岁 a 轴位t1w示边缘清晰的卵圆形低信号肿块 b 轴位t2w示肿块呈中等信号 伴多发类圆形囊肿 c 增强脂肪抑制示肿块实质部分明显强化 collision肿瘤 少见两种肿瘤共存 但组织学表现截然不同 collision肿瘤 女 46岁 a 增强ct示典型畸胎瘤 b 盆腔增强ct示多房囊性肿瘤 为黏液性囊腺瘤 另见一子宫肌瘤 四 转移性肿瘤 主要发生于胃和结肠肿瘤转移其次为乳腺 肺和对侧卵巢肿瘤占卵巢肿瘤的10 鉴别原发或转移性对临床治疗和预后有意义转移瘤影像学表现无特异性 可以是实质性肿瘤或囊实性混合性肿瘤krukenberg肿瘤 起源于胃肠道 有分泌粘液的印戒细胞 双侧性 t1w t2w实质部分低信号 内部有高信号粘液成分 krukenberg氏瘤 krukenberg氏瘤6 含大量印戒细胞的 瘤而其间质来自卵巢 多从胃转移来 亦可乳腺 肠或其它含粘液腺的器官 曾经命名为 癌状粘液细胞性纤维肉瘤 现今认为肿瘤内的上皮成分为转移而来 肉瘤样的间质成分仅是卵巢间质对转移性癌的反映 并非真正的肉瘤 目前其定义按广义与狭义分为四种 1 泛指一切卵巢转移性癌 2 指来源于胃肠道的卵巢转移性癌 3 仅指来源于胃的卵巢转移