彩色多普勒超声诊断胎儿先天性心脏病的临床应用.doc

彩色多普勒超声诊断胎儿先天性心脏病的临床应用作者：张金辉,王凤兰,寇世和,张伟,周玉坤单位：河北省唐山市妇幼保健院超声科【摘要】 目的 探讨彩色多普勒超声在诊断胎儿先天性心脏病（先心病）的应用价值。方法 对孕周在1642周的高危孕妇2 318例进行胎儿先心病检查，并部分与尸检或出生后超声进行对照比较。结果 彩色多普勒超声诊断胎儿先心病184例，其中62例经尸检或生后超声证实为56例，超声诊断符合率为90.3。结论 彩色多普勒超声在诊断胎儿先心病中具有重要的应用价值，但要注意方法学。 【关键词】 彩色多普勒超声；胎儿先心病；价值胎儿先天性心脏病（fetal congenital heart diseases，FCHD）在胎儿先天性畸形中的发病率为1.8%，是新生儿和婴儿的重要死因1。近年来，随着彩色多普勒超声技术的不断提高，国外已广泛应用于高危产妇的FCHD筛查2。本文旨在探讨彩色多普勒超声对胎儿先心病的应用价值。1 资料与方法1.1 一般资料 2005年1月至2008年12月我院妇产科门诊及住院的孕妇2 318例，年龄2243年，平均年龄27岁；孕期1642周，平均26孕周；均具有如下高危因素：上呼吸道感染、高龄、先兆流产、孕先天性心脏病（CHD）史、早孕期发热、皮疹、刺激性气体接触史、服药史、合并糖尿病、早孕期接触X线、 肺结核等。1.2 方法 应用彩色多普勒超声诊断仪SEQUOIA 512、VOLUSON 730，探头频率35 MHz。孕妇仰卧位（必要时侧卧），充分暴露腹部，依据不同胎位，不断调整探头位置及声束方向，选择最佳透声窗。应用节段分析法对胎儿进行超声心动图检查，即根据胎儿肝脏、胃及下腔静脉入口位置确定心脏位置及心房是否正位；采用胎儿四腔心、五腔心、左右心室流出道、主动脉弓及动脉导管弓及大血管短轴等多切面确定房室内径及连接关系，大血管内径及其连接关系，运用彩色及频普多普勒检查瓣口血流情况，观察房室瓣形态、运动，并与尸检或生后超声做对照比较。所有FCHD诊断均经2名以上具备丰富经验的医师共同确诊。2 结果 在2 318例孕妇中共检出FCHD 184例，其中包括多种类型的FCHD（表1）。其中62例经生后超声检查或引产后尸检证实56例。产后超声检查发现1例房间隔缺损为假阳性，于出生后第5天闭合。占检出CHD的1.61%，漏诊2例室间隔缺损，产后超声检查发现患儿心脏有2 mm的膜周部室间隔缺损，占检出CHD的3.22%。漏诊1例轻型法洛氏四联症，占检出CHD的1.61%。漏诊肺动脉狭窄2例，占检出CHD的3.22%。表1 FCHD的类型（略）3 讨论 我国CHD的发病率为活产婴的7%8%，近年有明显升高的趋势3。本组研究中FCHD发病率为7.93%。随着超声仪器的改进和检查者对FCHD认识的不断提高，FCHD的检出率不断提高，但仍是产前超声检查的重点与难点。其原因受多种方面的影响，如母体、胎儿等，这就要求检查医师对胎儿超声心动图做全面的了解，注意方法学，如胎儿心脏特点、检查时机，检查方法等。 胎儿心脏于胚胎第2周开始形成，第8周基本发育完成。发育完全的胎儿心脏除与成人相同外，还具有静脉导管、卵圆孔和动脉导管，而且胎儿期右心系统的压力高于左心4。肺动脉也处于高阻状态，由于存在这些特点，FCHD的声像图特点与出生后并不完全相同。如法洛四联症不出现右心室肥厚，房间隔缺损、室间隔缺损时胎儿四腔心大小仍对称等。肺动脉口狭窄在出生后容易诊断，但在胎儿期易被误诊。本研究中有1例肺动脉口狭窄产前被诊断为三尖瓣中量反流,产后确诊为肺动脉口狭窄;另有1例产前未发现肺动脉狭窄，肺动脉前向血流速度也不明显增高，但产后确诊为肺动脉轻度狭窄。但中重度狭窄肺动脉血流速度增快，本组发现2例，所以应重视肺动脉瓣口血流速度的检查5。 FCHD发现的越早，对孕妇的损伤越少。孕16周即可发现严重的心脏畸形6，大多为致死性畸形，包括左心发育不良综合征、肺动脉闭锁、三尖瓣闭锁、单心室、单心房、两腔心、右心发育不良、心内膜垫缺损等。本组中有2例单心室和1例心内膜垫缺损在此期发现。但由于胎儿心脏较小，超声对细微结构显示不佳，细小血流束难以显示，切面显示不清。本组CHD发现的时间大多数在孕2028周，为胎儿超声心动图探查最佳时期，这段时期羊水相对较多，肋骨钙化不全声影较少，胎儿心脏结构、大小易于观察，胎儿活动度较大，如心脏显示欠佳，可通过变换孕妇体位，或孕妇适当活动等方法改变胎位，易获得观察胎儿心脏的最佳声窗。孕28周以后，虽然胎儿心脏结构逐渐增大，使其结构清晰，但随着羊水的减少，胎儿活动度减小，观察心脏缺乏好的透声窗，胎方位、胎盘位置及胎儿脊椎，肋骨声影都对超声干扰较大，影响图像，以至不能满意地全部检测成功。本组病例漏诊单纯室间隔缺损2例及轻型法洛氏四联症1例均在此时期。 在检查方法上，胎儿四腔心切面是很重要的基本扫查切面，在该切面上,可测量心胸比、心轴角度及左右房室腔的大小,而且房室间隔、房室瓣、右室调节束、肺静脉汇入、卵圆孔等心内重要结构及瓣膜活动显示清晰。当四腔心不对称或心胸比率增大或心轴75°时应怀疑有CHD。但胎儿四腔心切面只可排除70%85%的CHD，部分FCHD如室间隔缺损、法洛四联症、矫正型大动脉转位等并无上述现象。要做好FCHD检查，必须掌握胎儿心脏节段分析法，根据胎儿内脏位置确定心房位置，根据房室瓣确定房室连接，根据大动脉有无分叉确定主动脉与肺动脉，从而确定心室与大动脉连接，静脉系统要特别注意上、下腔静脉及冠状静脉与右心房的连接，肺静脉与左心房的连接。运用彩色多普勒和频谱多普勒观察各瓣口彩色血流及流速。本组中所有病例均用节段分析法对胎儿心脏检查，其中62例经生后超声检查及尸检有56例与产前检查相符，尤其对复杂CHD诊断正确率更高，由此表明节段分析法是目前诊断FCHD有效及可靠的技术和方法。 总之，超声心动图筛查FCHD具有很高的临床应用价值，能够对大多数CDH做出明确诊断，只要熟知胎儿超声心动图特点，及时进行胎儿心脏超声检查，按照节段分析法一步一步的进行，FCHD的诊断正确率就会很高，这对减轻家庭的经济和社会负担，提高我国的优生优育水平具有极其重要的意义。【参考文献】 1 吴雅峰主编胎儿心血管超声诊断第1版.北京：人民卫生出版社，2004.1121.2 Weiner Z,Lorber A,Shalev E.Diagnosis of congenital cardiac defects between 11 and 14 weeks’ gestationin highrisk patients.J Ultrasound Med,2002,21:2329.3 朱军，周光萱，代礼，等19962000年全国围产期先天性心脏病发生率的分析四川大学学报（医学版），2004，35：8758774 周永昌，郭万学主编超声医学第3版北京：科学技术文献出版社，19975.5 周启昌,章鸣,曹丹鸣,等.彩色多普勒超声诊断胎儿单纯肺动脉狭窄的探讨.中国超声医学杂志,2004,20:51.6 Comas Gabriel C,Galindo A, Martinez JM,et al.