良性疾病的放射治疗PPT

良性疾病的放射治疗 4 12 2020 1 1895年德国物理学家伦琴发现放射线 1896年1月第一张X光片 1898年居里夫妇分离放射同位素镭 4 12 2020 2 1897年德国外科学家亚历山大 福罗因德把放射线应用于毛痣的治疗 并使毛痣消失 2020 4 12 3 良性病放疗 百余年的历史存在争议近年来又受到临床放疗专家及临床医学专家重视在欧洲已成趋势目前 预防瘢痕瘤 预防异位骨形成 纤维侵袭性纤维瘤病 翼状胬肉等普遍接受本章主要介绍良性疾病放射治疗的一般原则和几种常见疾病的放射治疗 4 12 2020 4 良性病放疗的总论 1 放疗的原则2 放疗的具体技术要求3 放疗机制和适应症4 治疗计划设计流程 4 12 2020 5 良性病放疗 1996年ESTRO调查问卷 共约70余种疾病可成为放疗适应症放疗 有疗效不适当 损伤 致癌需一定适应症 4 12 2020 6 放疗原则 放疗应严格掌握适应证 认真熟练掌握放疗技术因素 充分发挥放射线的治疗作用 并使毒副作用降到最低限度在治疗前 应充分考虑放射治疗预期的疗效 总剂量 总时间 发生危险的基本因素和保护措施对婴幼儿及儿童 应认真权衡治疗的风险和利益 除非必要 不应进行放射治疗 4 12 2020 7 放疗原则 对皮肤区域直接照射时 不能危及可能发生晚反应的器官 如甲状腺 性腺 眼 骨骺和乳腺等对所有患者都应采取严格谨慎的放射防护技术 包括限光筒和铅挡防护等按病灶的深度选择适当能量的放射线必须由病人自愿选择接受 4 12 2020 8 良性病放疗的具体技术要求 1 放射线能量 依靶体积的深度而定原则是合适为宜 宁浅勿深 尽力保护靶区下和周围正常组织体表 浅X线低能电子束 9MeV 可加填充物保护皮肤或皮下组织 铅块须吸收95 放射线 4 12 2020 9 良性病放疗的具体技术要求 2 放射剂量 足够或充分控制病灶为原则 剂量宁少勿多 分次剂量应当考虑病灶的病理性质及周围正常组织耐受程度注意观察毒副作用适当选择填充物 校正剂量分布目前多数良性病放疗总剂量 分次剂量 时间无统一意见 多根据临床经验 4 12 2020 10 部分良性放射病的放疗方法及剂量 抗炎反应 0 5 1Gy F 5 10Gy 比如滑膜炎 骨关节炎 腱鞘炎 放疗可以缓解疼痛与水肿 Graves眼病 20 24Gy 10 12F 缓解率达70 疤痕增生 100 140KvX线或4 6MeV电子线加补偿膜 1 1 5cm 于术后24小时内开始放疗 剂量12Gy 3F 10 20Gy 5 10F 肝海绵状血管瘤 20 30Gy 10 15F 观察4 8周后如无明显消退者可以追加10 15Gy 5 7F 有效率达60 4 12 2020 11 部分良性放射病的放疗方法及剂量 卵巢去势 40 50岁女性 20Gy 5 10F 有效率达90 腮腺瘘 6 10Gy 6 10F 采用9 12MeV电子线 有效率达100 前列腺癌去势 10Gy 5 10F 脾放疗 15Gy 10 20F 全淋巴结区放疗 20Gy 10 20F 4 12 2020 12 良性病的放射生物学研究 良性病放疗的放射生物学 同恶性肿瘤治疗单次剂量0 5 1 0Gy 总剂量5 10Gy 不会诱使细胞死亡放疗通过复杂的机制达到治疗作用 4 12 2020 13 良性病放疗的机制和适应症 1 脱毛作用机制 抑制毛囊生长 使毛发和下部连接变松而易于脱落适应症 头癣须疤多毛痣有毛色素母瘢 4 12 2020 14 良性病放疗的机制和适应症 2 抑制分泌功能机制 射线对皮脂腺 汗腺的破坏作用使腺体萎缩射线同时可抑制腺体分泌适应症 痤疮 腋臭 色汗症 手足多汗症 腮腺瘘 胰腺瘘 鼻瘘 4 12 2020 15 良性病放疗的机制和适应症 3 止痛止痒机制 射线对神经末梢感觉过敏的抑制作用适应症 神经性皮炎湿疹强直性脊柱炎手足甲下血管瘤 最多 4 12 2020 16 良性病放疗的机制和适应症 4 抑制淋巴组织增生机制 少量放射线可以破坏淋巴组织生长中心 使之停止分裂 抑制淋巴组织增生适应症 鼻咽及咽部的腺体样增生 耳咽管周围淋巴组织增生 航空性中耳炎 嗜酸性淋巴肉芽肿 30Gy 扁桃体肥大 婴儿重度胸腺肥大 淋巴细胞性嗜酸性肉芽肿 Kinera s病 4 12 2020 17 良性病放疗的机制和适应症 5 抑制纤维组织增生机制 幼稚成纤维细胞 角化组织等增生期对放射线敏感 射线可抑制纤维组织增生 10Gy 适应症 瘢痕鸡眼甲下疣阴茎海绵体硬结症血管成形术后再狭窄 4 12 2020 18 良性病放疗的机制和适应症 6 抗炎作用机制 抗炎 也可能包括镇痛作用促使免疫系统的单个核细胞 淋巴细胞 巨噬细胞 单核细胞 粘着并通过毛细血管进入炎症组织 传递炎症前细胞因子 IL 1 IL 5 及坏死因子 肿瘤坏死因子 补充连锁反应和炎症反应的酶低剂量放疗可减轻炎症过程 甚至停止炎症反应适应症 急性多发痛 慢性丹毒急性发作 乳腺炎 外耳道疥 化脓性指骨骨髓炎 慢性腮腺炎 肩周炎 腱鞘炎 关节炎等 4 12 2020 19 良性病放疗的机制和适应症 7 血管瘤的治疗机制 射线引起栓塞性动脉内膜炎 血管弥漫性硬化及血管周围基质纤维化 并使毛细血管阻塞 适应症 荔枝型幼儿血管瘤 最敏感 海绵型及混合型血管瘤 中度敏感 葡萄酒瘢及成熟的血管内皮 不敏感 4 12 2020 20 治疗计划设计流程 1 选择适应症2 选择放疗方式及固定方式3 定位4 确定靶区及重要器官5 治疗计划的设计6 计划确认7 计划执行 4 12 2020 21 通过目前的检查方法 临床 病理 窥镜 彩色多普勒 CT MR PET CT SP ECT等 做出正确诊断 并给予较为正确的临床分期 如果病人能接受放射治疗 可采用3D CRT技术 1 选择适应症 4 12 2020 22 2 选择放疗方式及固定方式 1 放疗方式 近距离放疗 内照射 远距离照射 体外放疗 2 固定方式合适的体位既要考虑到布野 又要考虑病人的每次摆位时体位的可重复性 辅助体位固定器可很好的实现要求 良好的体位固定 减少了三维方向上的系统和随机偏差 3D CRT偏差小于2mm 提高了治疗的准确性 减少了正常组织 特别是重要脏器的损伤 使靶区增量成为了可能 4 12 2020 23 头网与体膜的固定 4 12 2020 24 4 12 2020 25 体架的固定 4 12 2020 26 乳腺架的使用 4 12 2020 27 4 确定靶区及重要器官 GTV CTV PTV 4 12 2020 28 1 预计靶区给定的剂量及剂量授予水平 GTV CTV PTV的剂量要求不一致 2 给出靶区周围重要器官最低限度的耐受剂量 3 处方剂量的要求 5 治疗计划的设计 29 4 由物理师利用TPS具体进行能量 射野 角度 大小 剂量规划 组织补偿及不均匀组织校正 4 12 2020 30 4 12 2020 31 6 计划确认 1 模拟机的体位校验 2 胶片法校验 3 EPID治疗前验证 4 剂量验证 4 12 2020 32 7 计划执行 几何物理参数记录放疗机器可靠重现治疗计划的数据放疗技师 精确摆位 4 12 2020 33 各论 1 皮肤良性病放疗2 血管瘤放射治疗3 软组织疾病的放疗4 眼良性病放疗5 骨疾病的放疗6 腺组织良性病放疗7 脾放疗8 卵巢去势 4 12 2020 34 皮肤良性疾病放疗 瘢痕瘤 1 定义 瘢痕瘤 keloid 是皮肤内结缔组织过度增生所引起的良性皮肤肿瘤 在中医上称为蟹足肿或巨痕症 也常称为瘢痕疙瘩 患者多具有瘢痕体质 有色人种较易发病 部分患者有家族史 常继发于皮肤损伤 对皮肤外伤出现过度反应 表现为纤维组织过度增生 蔓延超过伤口 玻璃样变且不能自然消退 单发皮损 大片皮损 4 12 2020 35 2 临床表现 分为原发型和继发型两大类 原发型疤 瘢 痕疙瘩 好发于上胸及胸骨前区 也可见于颈 肩 耳及下肢等区域 初起小红点伴痒 逐渐由小到大 由软变硬 色红或暗红 有索条状 蝴蝶状 圆形 不规则形等 继发型疤 瘢 痕疙瘩也叫增生型疤痕疙瘩 又分为 痤疮性疤痕疙瘩和疤痕癌 多因烧烫伤 创伤 痤疮 感染化脓或因采用手术 激光 冷冻 植皮 激素药物封闭后都会引起受损组织过度增生和皮下组织破坏变性 凸出皮肤 色红或暗红伴痒或刺痛 部分有明显向外延伸的毛细血管 饮酒或吃辛辣等刺激性食物后症状有加重倾向 可致疼痛 散热障碍 严重者影响受累肢体的功能 瘢痕瘤 4 12 2020 36 瘢痕瘤 4 12 2020 37 瘢痕瘤 治疗 瘢疤体质的人 应尽量避免不必要的外科手术 对于瘢疤疙瘩也不要随意手术切除 以免手术后愈合瘢痕更大 如果需要治疗 综合治疗 首选手术 但术后必须其他有效预防措施 局部注射糖皮质激素或放疗 否则每切除一次会使病变扩大一次 手术切除 植皮 术后放疗 有效率80 90 手术后24小时内开始放疗 此时为纤维母细胞增生初期 对放射线敏感 而纤维母细胞在24h后成为纤维细胞 所以不能等拆线后放疗4 6Mev电子线 放疗范围包括针孔周边外放3 5mm 如果有大片植皮 可只照射植皮周边缝线区总剂量10 15Gy 2 3次完成 或10Gy 次 1次完成 4 12 2020 38 4 12 2020 39 角化棘皮病 好发于中老年光照的皮肤 面部 生长迅速 局部受累 有较强侵袭性首选治疗为手术 切除时必须有充分的边缘术后易复发Coldschmmidt 16例术后14例复发手术引起美容破坏 不手术术后复发或手术影响美容不能进行手术可选放射治疗 采用电子线加适当填充物 肿瘤外扩1cm 4Gy 次 2次 周 DT40Gy 治疗1个月左右病灶可完全消退 效果满意 4 12 2020 40 良性病的放射治疗 血管瘤 1 皮肤和软组织血管瘤2 中枢神经系统血管瘤3 肝海绵状血管瘤4 骨血管瘤 4 12 2020 41 良性病的放射治疗 血管瘤 属于先天性发育异常 是胎儿期成血管组织畸形或原有血管扩张所致 一种系血管过度发育或分化异常导致的血管畸形 一种系因血管内皮细胞异常增殖所致 血管瘤属于良性 生长缓慢 很少恶变 多表现为隆起的肿物 可为鲜红 暗红 青红 蓝色等 温度高 压迫症状为主 多无全身症状 4 12 2020 42 皮肤和软组织血管瘤 包括鲜红斑痣 幼儿型荔枝型血管瘤 葡萄酒癍及血管痣等不同部位 不同类型 不同深度的血管瘤 需要治疗剂量不同 婴幼儿放疗前必须注意考虑到晚期可能出现的不良反应 部分婴幼儿血管瘤可能自然消退 荔枝型幼儿血管瘤70 90 患者在5 7岁可自行完全消退 故适应症重要 4 12 2020 43 皮肤及软组织血管瘤 小的表浅病灶可选用接触放射治疗较深的病灶可选电子线 1 4Gy 次 同样剂量重复1 2次外放5 10mm 包括皮下蔓延部分荔枝型最敏感海绵型及混合型次之 葡萄酒癍及血管痣不敏感 4 12 2020 44 脑动静脉畸形 arteriovenousmalformations AVM 是一种先天性脑血管病 主要缺陷是脑的部分动脉与静脉之间缺乏毛细血管 使部分脑动脉与脑静脉直接相通形成脑动静脉瘘性畸形 导致脑血液动力学上的紊乱 临床上以反复的颅内出血 抽搐 短暂脑缺血发作及进行瘫痪为主要表现 本病是仅次于颅内动脉瘤 能引起自发性SAH的另一常见原因 颅内AVM可位于大脑半球的任何部位 多呈楔形其尖端指向侧脑室 4 12 2020 45 脑动静脉畸形 治疗 在很少数的情况里 例如年老的患者 选择不治疗动静脉畸形 只观察病人症状有无变化也许是可以接受的 但在大多数的病人中 主要有三个治疗选择 手术 介入治疗和立体定位的放射线手术 完全切除AVM 特别是表浅 小的AVM 但手术创伤大 现已少用 栓塞很少能治愈 可做为术前或放疗前处理多采用SRS 单次大剂量照射可使畸形血管硬化 阻止出血AVM放疗效果与病灶体积有关 小于2cm病灶SRS效果较好 一般靶区边缘剂量15 30Gy 绝大多数病灶在2年内逐渐消失常规分割放疗也可用于AVM治疗 DT40 55Gy 但效果较SRS差 4 12 2020 46 脑动静脉畸形 4 12 2020 47 中枢神经系统血管瘤 位于中颅窝的脑海绵状血管瘤或脑外的海绵状血管瘤术前30Gy 提高切除率 降低术中出血 4 12 2020 48 肝海绵状血管瘤 无症状 不治疗有症状 手术介入放疗指征 多发 弥散 大块 其他治疗效果欠佳放疗目的 中止生长 使其缩小 消退 症状缓解放疗剂量 10 30Gy 1 4W 儿童10Gy 成人20 30Gy 3 4周4 6日后不满意 再加10 15Gy 1 2W 全肝放疗 26 30Gy 15Fx 4 12 2020 49 骨血管瘤 尸检发现率11 脊椎多见 女性发病多于男性症状 疼痛 出血 压迫脊髓X线平片上 受累椎体固执破坏 畸形或膨大 骨小梁增粗呈纵向走行的栅栏状排列 有时发展到骨外呈梭形的软组织影 甚至压迫骨髓 产生不同程度的神经症状和截瘫手术可减压 但难以处理出血及减轻疼痛 首选治疗为放疗 范围 全部病灶椎体 包括横突 棘突4 6MV X射线或60Co 射线 1 8 2 0Gy 次 5次 周 DT30 40Gy77 完全或几乎完全症状消失 4 12 2020 50 脊柱椎体血管瘤 4 12 2020 51 骨疾病 异位骨化形成成釉细胞瘤动脉瘤样骨囊肿类风湿性关节炎 4 12 2020 52 类风湿性关节炎 多关节肿胀 疼痛 好发于脊柱及小关节严重的类风湿性关节炎 类固醇激素治疗无效时刻采用放射治疗放疗目的 止痛 尤其是类风湿性脊柱炎放疗方法 病变部位照射 电子束DT8 10Gy 1GyTIW必要时每隔2 3个月可行第2 3次放疗 4 12 2020 53 动脉瘤性骨囊肿 好发于骨骺端的良性血管囊肿病灶 膨胀性生长 偏心 常突出到软组织 低度恶性 50 病人10 19岁首选刮除术 术后复发率30 60 对于手术困难不能切除或切除不彻底者可行放射治疗放疗剂量 40 45Gy 4 5周 对儿童患者 DT20Gy 2周为宜 4 12 2020 54 异位骨化 HO 形成 进行髋关节和膝关节成形术的患者 约30 发生异位骨化 有异位骨化病史的患者发生率达80 以上 高位人群 肥大性骨关节炎 强制性脊柱炎 特发性弥漫性骨肥大等使全部或部分骨关节强直 变形 疼痛或活动受限 手术中 术前或术后放疗可预防HO形成机制不明确 可能是通过射线抑制或损伤髋关节及周围软组织中的多能间质细胞放疗剂量 7Gy 照射一次 或8 10Gy 4 5次 4 12 2020 55 异位骨化 HO 形成 4 12 2020 56 成釉细胞瘤 是常见的牙源性上皮性良性肿瘤之一 生长缓慢 但有局部侵袭性 好发于颚骨 特别是下颌骨 转移罕见如切除不彻底 复发率很高手术切除后经常复发 对放疗反应良好放疗剂量 50 60Gy 5 6周可完全缓解若放射治疗后肿瘤消退十分缓慢 需注意密切观察 特别注意晚期有可能发生转移 4 12 2020 57 成釉细胞瘤 病灶牙牙根吸收 4 12 2020 58 眼及眶内疾病 翼状胬肉脉络膜血管瘤黄斑变性内分泌突眼 Graves病 反应性淋巴样增生 眶内炎性假瘤 4 12 2020 59 翼状胬肉 鼻侧眼角结膜增生覆盖角膜 好发在沙漠 灰尘燥热地区 影响视力治疗 手术切除 局部控制率50 70 复发可局部用细胞毒药物 但副作用大放疗用于局部切除或复发病例 锶 90贴敷治疗 外照射10Gy 6次 每周一次 复发率1 7 4 12 2020 60 脉络膜血管瘤 非视斑及乳头部病灶可用热凝固术 但复发率40 52 常有视网膜脱离 还可用光动力学治疗黄斑及视乳头病灶可用放疗 总剂量局限型18 20Gy 弥漫型30Gy 单次量1 8 2 0Gy 视网膜再次附着 视力改进70 4 12 2020 61 黄斑变性 与年龄相关 70岁20 80岁35 单眼发病后 每年对侧眼受累7 12 危险因素为尼古丁滥用典型症状 脉络膜小疣 黄斑细胞碎片沉着 脉络膜新生血管 部分形成瘢痕 视网膜色素上皮改变 视网膜上皮脱离 分干燥和湿性两型 干性80 视力损伤 湿性20 视力损伤 最终致盲 新生血管90 与水肿 出血一起出现 4 12 2020 62 黄斑变性治疗 放疗价值不能充分确定光凝固治疗有一定疗效新生血管抑制剂有较好疗效 4 12 2020 63 内分泌性突眼 GO 炎性纤维化眼病 与甲亢及少见的毒性甲状腺肿 甲状腺炎有关 伴甲亢 但有10 甲状腺功能正常 或甲状腺功能减退属自身免疫性疾病 自身抗体作用于眼肌促甲状腺激素受体 发生眼肌和眶内间隙炎症和纤维化 引起水肿和眼球突出 常规治疗 激素 眶内减压 4 12 2020 64 GO发病机制 自身反应性T淋巴细胞与一个或多个甲状腺和眼眶共有的抗原发生反应 分泌细胞因子 刺激眼眶成纤维细胞增殖 脂肪组织膨胀 从成纤维细胞分泌亲水性糖胺聚糖 粘多糖 B细胞参与发病 产生自身抗体及呈递抗原促甲状腺激素和胰岛素样生长因子1受体是共享自身抗原环境因素为主 以及自身遗传因子 4 12 2020 65 GO 放疗 球后放疗是局部治疗的首选技术 平行对穿 铅挡保护正常组织4 5cm大小 后斜45度保护晶体前界 角膜后1 5cm4 6MVx线Dt20Gy 20Gy疗效不再增加 且增加放射性视网膜炎出现 4 12 2020 66 眼眶炎性假瘤 orbitalinflammatorypseudotumor 特发性眼眶炎症单 双侧 过度的淋巴细胞侵润产生炎症反应 主要表现为眶周水肿 眼球运动障碍 视力减退 复视 疼痛 有时可在眼球周围摸到肿块 诊断 活检放疗 4 6MVX线 晶体后切线野 20Gy 10Fx 73 100 局控Stanford大学 23 6Gy 局控率75 放疗前先用皮质激素 病人29 发展成淋巴瘤 所以须密切随访 4 12 2020 67 软组织疾病 腱鞘炎和滑囊炎色素沉着绒毛结节性滑膜炎纤维瘤病嗜酸性淋巴肉芽肿 4 12 2020 68 腱鞘炎及滑囊炎 急慢性劳损引起肌腱和其附着部位急 慢性炎症 常发生在肩 椎体 三角肌等部位 患者常有疼痛 压痛 活动受限 以急性 亚急性或慢性炎症的形式出现常用抗炎药物治疗 急性期放疗有很好的效果放疗部位 局部照射野 仅包括关节或病变部位剂量 1 5 2Gy 次 qd 连续治疗3 5天 DT6 10Gy若为慢性病例 可在1 2周后再增加治疗1 2次 4 12 2020 69 色素沉着绒毛结节性滑膜炎 罕见 是发生于关节 腱鞘 关节囊的滑膜增生性病变 虽为良性病变 但侵袭性较强 多发生于大关节 尤以膝关节多见 腕关节偶见 发病年龄多在20 40岁 男性多见 机制不明 可能与外伤有关 主要表现为疼痛 关节肿胀及运动受限 首选手术治疗 病变切除彻底者单纯手术效果良好 但罕有完全切除 复发率45 以上 一般应术后配合放疗 放射源 60Co 或4 8MVX线 一般手术后2周 2个月内开始放疗 照射野包括 整个关节及手术切口上下缘2cm 前后或两侧对穿照射 DT30 35Gy 单纯放疗可加5 10Gy 1 8 2Gy 次 5次 周放疗后可使肿胀消退 肢体功能恢复 术后复发率降低 4 12 2020 70 纤维瘤病 起源于肌肉 腱膜组织的良性疾病浸润性生长 容易复发 但从不转移手术为首选疗法 术后复发率10 100 主张术后辅以外照射或组织间照射DT50 60Gy 5 6周 切缘阳性者DT60Gy60Gy以上不能增加治愈率 而可能引起较严重并发症 4 12 2020 71 嗜酸性淋巴肉芽肿 发生于皮下组织和淋巴结的肉芽肿性病变 病因不明 可能为受刺激后反应性增生病变部位以腮腺区多见 其次为颊部及颌下区手术 化学治疗及激素治疗都有一定效果 但