输卵管结扎术病历.doc

住院（站）医疗文书首页免费 公费 劳保 医疗保险 自费及其他服务机构：峨岭镇计生服务站 医疗保险号 第 次住院（站）住院（站）号 文书号姓名 性别 出生日期 年 月 日 年龄 婚姻状况职业 出生地 省（市） 县 民族 国籍 身份证号工作单位 电话 邮编户口地址 邮编联系人姓名 关系 地址 电话入院（站）科别 病室 年 月 日 时入院（站）时情况：（1、正常 2、一般 3、急 4、危）转科情况：出院（站）科别 病室 年 月 日 时 住院（站） 天门（急）诊措施或诊断：入院（站）措施或诊断： 入院（站）后确诊日期 年 月 日出 院（站） 诊 断出院（站）情况ICD-10编 码落实治愈好转未愈死亡其它采取的措施或主要诊断：其他诊断：并发证（含术后、麻醉）院（站）内感染名称损伤和中毒的外部原因手术日期手术名称麻醉切口手术医师病理诊断：过敏药物： 血型：抢救 次 成功 次 随诊：（1、是 2、否）随诊期限： 尸检：(1、是 2、否)住院（站）费用（元）：总计： 床位 西药 中药 检查 治疗 放射 手术 化验 输血 输氧 接生 其他示教对象：（1、是 2、否） 文书质量：（1、甲 2、乙 3、丙）科主任 主治医师 住院医师 实习医师 编码号出 院 (站) 记 录服务机构名称：峨岭计生站 床号: 住院号: 文书号: 姓名: 性别: 年龄:入院(站)日期: 年 月 日 时出院(站)日期: 年 月 日 共住院(站) 天主诉: 入院(站)情况:入院(站)诊断:诊疗经过(服务经过):出院(站)情况:出院(站)诊断:出院(站)医嘱:复诊或随防时间其它:医师签名:年 月 日输卵管结扎手术术前记录服务机构名称：峨岭镇计划生育服务站 门诊号： 编号： 姓名 年龄 职业 初诊日期 邮政编码：配偶姓名： 住址： 联系电话：主诉：月经史：初潮年龄 经期/周期 经量： 痛经： 无 有 末次月经： 年 月 日婚育史：未婚 已婚 孕次 产次 末次分娩日期： 方式 哺乳：是、否 引（流）产次数 末次引（流）产日期 方法：避孕史：（末次避孕方法） 避孕失败原因：既往病史： 药敏史：禁忌症：无、有（腹部皮肤感染、产时产后感染、盆腔炎等，全身虚弱不能经受手术，如产后出血、贫血、休克、心力衰竭等，严重的神经症等）体格检查：体温 脉搏 次/分 血压 / mmHg 心 肺妇科检查：外阴 阴道 宫颈 子宫 位 大小 软硬度 活动度 附件辅助检查：血常规 清洁度 滴虫 念珠菌 妊娠试验 其它诊断：处理：备注：医生签名： 年 月 日输卵管结扎知情同意书服务机构名称：峨岭镇计划生育服务站 门诊号： 编号： 经医生介绍，我已了解女性绝育是用手术的方法切断（阻断）、结扎输卵管，阻止卵子与精子相遇，达到永久性性避的目的。通过咨询，我了解到女性绝育术的主要优点是：避孕率高，可达99%以上，手术简便、安全可靠，对月经和夫妻性生活无影响。术中可能会出现：出血、损伤脏器；术后可能出现感染；极少数人会发生手术失败；偶见麻醉意外等情况。我也也知道医院方将尽量减少以上情况的发生，万一发生手术意外，本机构的医务人员会按预定方案给予医疗服务，最大限度保证我的安全；事后我有权利按照法律规定的程序主张我的权利。根据本人情况，我同意进行手术。受术者（或家属）签名： 医师签名： 日期 年 月 日 日期 年 月 日输卵管结扎手术记录表服务机构名称：峨岭镇计划生育服务站 门诊号： 编号： 姓名 年龄 民族 床号 绝育指征 末次月经 年 月 日 手术日期： 年 月 日手术前用药 术前血压 mmHg 脉搏 次/分 体温 麻醉方法 麻醉药物 麻醉剂量 效果 腹部切口部位： 术时检查：输卵管：左 右 卵巢：左 右 子宫： 取管法：指板法 吊钩法 卵圆钳夹取法 其他手术方式：近端包埋法 银夹法 改良普氏法 其他 结扎输卵管部位：左 右 切除长度：左 cm 右 cm输卵管结扎线：左：丝线 号 系膜内平行血管：扎 未扎 纵型血管：扎 未扎 切除长度 cm 右：丝线 号 系膜内平行血管：扎 未扎 纵型血管：扎 未扎 切除长度 cm手术出血量： 手术时处理： 手术时间： 手术者 助手 附加手术： 特殊情况记录： 手术者： 贵州省计划生育技术服务机构手术护理记录服务机构名称：印江土家族苗族自治县峨岭镇计生站科别：计生科 床号： 住院（站）号： 文书号：姓名： 性别： 年龄：手术名称： 手术日期：器械名称手术中数量清点核对备注器械名称手术中数量清点核对备注清毒钳20ml注射器刀柄圆刀片弯止血钳尖刀片直止血钳组织剪鼠齿钳线剪蚊式钳无齿卵圆钳有齿短镊小圆针无齿短镊三角针持针钳指板小直角拉钩是否引流，何种引流物及数量护士签名： 年 月 日手术后首次病程记录服务机构名称：峨岭镇计划生育服务站科别 床号 住院（站）号 文书号姓名 性别 年龄手术日期： 年 月 日 时术前诊断：术后诊断：手术名称：麻醉方法：手术简要经过：输血、输液量：术后处理措施：术后观察注意事项：其他：手术医师：贵州省计划生育技术服务机构日常诊疗服务记录服务机构名称：峨岭镇计划生育服务站 住院号 文书号贵州省计划生育技术服务机构医 嘱 记 录服务机构名称：峨岭镇计划生育服务站 文书号：姓名： 年龄： 性别： 床号： 住院号：起始签名医师长期医嘱停止签名医师日期临时医嘱时间签名医师日期时间护士日期时间护士时间护士输卵管结扎手术术后记录服务机构名称：峨岭镇计划生育服务站姓名 年龄 门诊号 编号 第一