[家庭医生（团队）签约服务协议书]社区卫生服务团队简介

2016 全新精品资料 全新公文范文 全程指导写作 独家原创 1 5 家庭医生 团队 签约服务协议书 社区 卫生服务团队简介 家庭医生 团队 签约服务协议书 签约内容可自行 增加 甲方 热线电话 家庭医生 团队 团队联系电话 团队医生 电话 团队护士 电话 乙方 家庭成员代表人 家庭电话 残疾证 身份证号码 残疾类别 住址 街道 村 居 委会 小区 号 家庭成员 与签约对象关系 电话 经甲 乙双方共同确定以上的家庭医生 团队 为乙 方的家庭签约服务团队 一 甲 乙双方本着平等 尊重和自愿的原则 签订 此协议 甲方承诺为乙方提供以下条款的服务 残疾人 服务包 1 基本公共卫生服务 以国家基本公共卫生服务 项目为基础 优先为签约残疾人提供相关的基本公共卫生 服务 建立规范的电子健康档案 实施动态管理 对残疾 人每年提供一次健康体检服务 2016 全新精品资料 全新公文范文 全程指导写作 独家原创 2 5 2 评估与转介 入户宣传精准康复服务内容与项目 对照 残疾人基本康复服务目录 对残疾人康复需求进行 初步评估 提出转介意见 对不能确定康复需求的残疾人 转介到定点评估机构 进一步评估 3 健康指导 根据签约残疾人的评估结果 制定有针 对性的康复方案和干预措施 提供康复咨询及康复用药 训练指导 为残疾人家庭新生儿 重性精神病患者和行动 不便的重度残疾人 提供上门访视 家庭护理指导 家庭 康复指导以及用药 训练指导服务 4 门诊预约或协助转诊服务 签约残疾人可通过预约 方式优先获得家庭医生门诊服务 享受残疾人精准康复服 务内容与项目 因病情变化需转诊的签约残疾人 可通过 家庭医生利用绿色通道优先转诊惠州市第三人民医院进行 治疗 康复 残疾人患者经上级医疗 康复机构治疗康复 后 需转回基层医疗卫生机构继续康复的 家庭医生优先 为其提供家庭病床以及社区康复服务 精准康复服务包 年度签约服务费 元 视政策走向 是否收取 为签约残疾人提供个性化的医疗 康复服务 为年老体弱 行动不便的重度残疾人开展康复指导 心理 疏导 健康教育和咨询服务等 提供的个性化医疗 康复 服务按规定实行有偿付费服务 双方约定的其他个性化服务包 1 2 二 乙方 的权利和义务 1 乙方自愿接受以上所选服务 将自己的 2016 全新精品资料 全新公文范文 全程指导写作 独家原创 3 5 身体健康状况及变化情况首先及时告知甲方 并保证沟通 畅通 积极配合甲方提供的各项服务 2 乙方要确保提供家庭成员真实详细的健康资料和服 务需求 3 乙方应尊重和理解甲方的服务过程 共同探索和完 善这种新的服务模式 并尽可能为乙方的工作提供方便和 协助 4 乙方可随时向甲方所在单位反映甲方的服务态度和 效率 以提高服务质量 5 协议每年度签订 1 次 如乙方对原签约的家庭医生 服务不满意 可要求调换家庭医生 三 协议双方可通过协商 增加 细化服务项目 如 涉及收费项目 则按照有关文件标准执行 如提供非约定的医疗卫生服务或向非签约居民提供医 疗卫生服务 按规定收取费用 四 本协议一式两份 甲方 乙方各执一份 自双方 签字之日起生效 有效期为 1 年 期满后如需解约 乙方 需告知甲方 双方签字确认 双方不提出解约视为自动续 约 甲方 签名并加盖公章 乙方签字 年 月 日 年 月 日 附表 序号 项目分类 服务内容 服务次数 服务方式 服务 内容解释 履约记录 签名 1 基本公共卫生服务 健康档案 终生 上门或机构 建立个人健康档案 2016 全新精品资料 全新公文范文 全程指导写作 独家原创 4 5 签订家庭医生服务协议 2 体格检查 1 次 年 按 规范 中对应人群的服务内 容执行 3 精准康复评估与转介 宣传与评估 1 次 年 宣传精 准康复项目与内容 对照 惠州市残疾人基本康复服务目 录 对残疾人康复需求进行初步评估 4 转介 1 次 年 确定康复需求 填写康复服务转介单 协助向定点医疗机构转介 不能确定康复需求 填写康复服务评估转介单 协助 向定点评估机构转介 5 健康指导 健康指导 1 4 次 年 上门或机构 对签约 残疾人状况进行评估 制定有针对性的康复方案和干预措 施 提供康复咨询及康复用药 训练指导 6 1 4 次 年 上门或机构 为重性精神病患者和行动不 便的重度残疾人 提供上门访视 家庭护理指导 家庭康 复指导以及用药