急性心肌梗死病人标准护理计划

1 14 急性心肌梗死病人标准护理计划急性心肌梗死病人标准护理计划 急性心肌梗死是在冠状动脉病变的基础上 发生冠状动脉血供急剧减少或中断 使相应的心肌严重而持久地缺血所致心肌坏死 主要表现有持久的胸骨后或心 前区剧烈疼痛 伴有恶心 呕吐 大汗 烦燥不安等 含服硝酸甘油无效 严 重者可发生心律失常 休克或心力衰竭 甚至危及生命 心肌梗死治疗原则为 保护和维持心脏功能 挽救濒死的心肌 防止梗死扩大 缩小心肌缺血范围 及时处理严重心律失常 泵衰竭和各种并发症 防止猝死 使病人不但能度过 急性期 且康复后还能保持尽可能多的有功能的心肌 常见的护理问题有 疼痛 恐惧 焦虑 自理缺陷 活动无耐力 心输出量减少 知 识缺乏 便秘 潜在并发症 心力衰竭 10 潜在并发症 心源性休克 11 潜在并发症 心律失常 12 潜在并发症 心脏骤停 一 疼痛一 疼痛 相关因素 心肌缺血 缺氧 主要表现 胸骨后剧烈疼痛 伴烦躁不安 出汗 恐惧 或有濒死感 护理目标 1 病人主诉疼痛次数减少 程度减轻 2 能识别引起疼痛的因素 3 能够运用有效的方法减轻或缓解疼痛 护理措施 1 遵医嘱给予镇痛处理 2 向病人解释引起疼痛的原因 指导病人避免心绞痛的诱发因素 3 密切观察有心律失常 病人面色 心率 呼吸及血压变化 并记录 4 指导病人采用放松技术 如深呼吸 全身肌肉放松 重点评价 病人疼痛缓解的程度 2 14 二 恐惧二 恐惧 相关因素 1 胸闷不适 胸痛 濒死感 2 因病房病友病重或死亡 3 病室环境陌生 监护 抢救设备 主要表现 心情紧张 烦躁不安 护理目标 1 病人能说出恐惧感觉 2 安全感和舒适感增加 3 能采取应对方法 护理措施 1 鼓励病人表达自己的感受 对病人的恐惧表示理解 2 尽快地使病人熟悉环境并介绍监护系统等医疗设备 介绍治疗成功的病例 增强病人战胜疾病的信心 3 抢救危重病人时用屏风遮挡 减少不良刺激 4 护理工作中应从容 镇定 避免紧张 忙乱 5 及时解除病人的痛苦 以增强其安全感和舒适感 6 关心病人 经常给予病人减轻恐惧状态的语言性和非语言性安慰 如握住病 人的手等 重点评价 病人的安全感和舒适感 三 焦虑三 焦虑 相关因素 3 14 1 身体和心理上的异常感觉 2 环境和日常生活发生改变 3 社会经济状况的影响 主要表现 精神沮丧 郁闷 护理目标 1 病人能描述焦虑的症状 2 能运用有效的应对机制减轻焦虑程度或控制焦虑 护理措施 1 耐心向病人解释病情 消除心理紧张和顾虑 使能积极配合治疗和得到充分 休息 2 提供安全和舒适的环境 促进病人对治疗护理的信赖 3 及时缓解病人疼痛 提供表达情感的机会 消除不良刺激 避免与其他有焦 虑的病人或家属接触 指导病人作缓慢深呼吸 创造轻松和谐的气氛 保持良 好心镜 重点评价 1 病人认识焦虑的程度 主动采取的应对机制 2 心理上的舒适程度 四 自理缺陷四 自理缺陷 相关因素 1 疼痛不适 2 活动无耐力 3 医疗受限 主要表现 日常生活不能自理 4 14 护理目标 1 病人卧床期间 生活需要得到满足 2 恢复到原来的日常生活自理水平 护理措施 1 心肌梗死急性期卧床期间协助病人洗漱进食 大小便及个人卫生等生活护理 2 将病人经常使用的物品放在易拿取的地方 以减少病人寻找东西时的体力消 耗 将呼叫器放在病人手边 听到铃响立即给予答复 3 提供病人有关疾病治疗及预后的确切消息 强调正面效果 以增加病人自我 照顾的能力和信心 并向病人说明健康程序 不要允许病人延长卧床休息时间 4 在病人活动耐力范围内 鼓励病人从事部分生活自理活动和运动 以增加病 人的自我价值感 5 让病人有足够的时间 缓慢地进行自理活动或者在活动过程中提供多次短暂 的休息时间 或者给予较多的协助 以避免病人过度劳累 重点评价 病人生活需要是否得到满足 五 活动无耐力五 活动无耐力 相关因素 1 疼痛 不适 2 氧的供需失调 3 虑弱 疲劳 4 心律失常 5 强制性活动受限 主要表现 活动耐力降低 体力不支 5 14 护理目标 1 病人的活动耐力在逐渐增加 2 在活动后不出现心律失常和缺氧的表现 表现为脉搏 血压 呼吸正常 3 能参与所需求的身体活动 4 进行活动时 虑弱 疲劳感减轻或消失 护理措施 1 心肌梗死急性期嘱病人卧床休息 但应向病人说明康复程序 2 第 1 3d 绝对卧床休息 进食 大小便 翻身及个人卫生等日常生活由护 理人员协助 第 3 6d 卧床休息 鼓励病人在醒时每小时深呼吸及伸屈两足几 次 也可做些轻缓的四肢主动与被动活动 以减少血栓形成和肌肉萎缩 无合 并症者 可坐在床上或床旁椅上 起坐时间从每次 20 30min 逐渐增加 开始 起坐时动作要缓慢 预防体位性低血压 有合并症者根据病情延长卧床时间 第 1 周后 可下地床边活动 走动时间逐渐增加 以不疲劳为宜 第 1 2 周 逐渐增加活动 可在室外走廊散步 上厕所等 第 3 4 周 可出院 第 2 3 个 月 可恢复正常生活 3 多巡视 了解病人的需要 帮助病人解决问题 4 保证病人充足的睡眠 心肌梗死恢复期 不要过量限制活动及延长病人卧床 休息时间 5 把障碍物从病人经常走动的区域移开 以提供病人安全的药预防发作 6 按心绞痛发作的规律 在必要的体力活动前给予硝酸甘油药预防发作 7 若病人在活动后出现呼吸加快或呼吸困难 脉搏过快或在活动停止 3min 后 仍未恢复 血压有异常改变 胸痛 眩晕或精神恍惚等反应 则应停止活动 并以此作为限制最大活动量的指征 8 合理安排每日的活动计划 在两次活动之间给予休息时间 指导并鼓励病人 自行设计活动计划表 9 最大活动量应逐渐增加 以不引起不适症状为原则 避免过度疲劳 避免重 体力劳动 精神过度紧张的工作或过长的工作时间 避免剧烈劳动或竞赛性的 运动 在任何情况下 心绞痛发作时应立即停止活动就地休息 10 经常参加一定量的体力劳动及进行适当的体操和活动 既可帮助神经系统 从疲劳中恢复 又有助于侧支循环的建立 6 14 重点评价 1 病人的活动耐力增加程度 2 活动期间监测心率 心律 血压 脉搏和呼吸的变化 六 心输出量减少六 心输出量减少 相关因素 心肌梗死 主要表现 心悸 气促 血压下降 脉压差小 护理目标 病人心输出量改善表现为生命体征稳定 护理措施 1 尽可能减少或排除增加心脏负荷的原因及诱发因素 2 控制水钠摄入量和输液速度并记录 3 监测血压 脉搏 脉压 心率 心律 尿量 出入水量 重点评价 病人的生体征 脉压 尿量 心律 出入水量 七 知识缺乏七 知识缺乏 相关因素 1 新出现的疾病 未接受过有关教育 2 与年龄及文化层有关 主要表现 1 对疾病缺少认识 2 对治疗 危险因素缺少认识 护理目标 7 14 1 病人能描述心绞痛的症状 2 能说出不良生活习惯及行为对康复的影响 3 能说出健康自护的方法及要求 护理措施 1 针对病人的顾虑给予解释和教导 根据病人身体和心理状态选择适合的教导 计划 在病人理解基础上教授 必要时重复有关重要信息 直至理解和掌握 2 教导病人和家属体力活动前的活动后休息的重要性 3 给病人提供医生所开药物的书面材料及服药时间表 以使病人每天有规律地 定时服药 4 讨论可能与病人的心脏病有关的危险因素 针对危险因素逐渐进行教育 5 利用明确的反馈信息保证病人对治疗计划的理解 重点评价 病人对疾病知识的了解程度 八 便秘八 便秘 相关因素 1 活动减少 2 饮食不当 液体摄入量不足 饮食中缺乏粗纤维 3 体位改变 4 环境影响 缺少隐蔽性 5 虚弱 主要表现 大便干结 超过 2d 未解大便 护理目标 1 病人能运用缓解便秘的有效方法 8 14 2 能有规律排便 护理措施 1 安排合适的排便时间及允许排便的体位 消除或减少便秘的促成因素 向病 人及家属强调预防便秘的重要性和有效性 不习惯于床上排便的病人 应向其 讲明病情及需要在床上排便的理由并用屏风遮挡 2 根据病情指导病人合理饮食 建议进食适量的高纤维素饮食 烹调时增加植 物油用量 3 保证每日液体入量在 1500 2000ml 心衰病人应适当减少并制定液体入量计 划 4 告诉病人排便时不要太用力 可在排便用力时呼气 必要时在监护下排便 以预防生命体征发生改变 5 遵医嘱给予大便软化剂或缓泻剂 重点评价 病人排大便情况 包括次数 颜色 量和性状 九 潜在并发症九 潜在并发症 心力衰竭心力衰竭 相关因素 1 梗死面积过大 心肌收缩力减弱 2 输入的液体过多 过快 主要表现 咳嗽 气短 心悸 紫绀 严重者出现肺水肿表现 护理目标 1 病人能说出心力衰竭的诱因及预防措施 2 发生急性左心衰竭后能及时控制症状 护理措施 1 向病人及家属解释说明心衰的诱发因素如 上感 劳累 情绪激动 感染 不适当的活动等以及预防措施 9 14 2 若突然出现急性左心衰 应立即采取以下措施 立即协助病人端坐卧位 两 腿下垂 给予高流量吸氧 并给予 20 50 酒精湿化吸氧 严密观察神志 出 汗 紫绀 咯痰 心悸 心律 呼吸 血压 尿量等情况 随时报告病情变化 根据病情遵医嘱给予强心 利尿 镇静 扩血管等药物治疗 严格掌握输液滴 速 控制液体入量 准确记录 24h 液体出入量 重点评价 病人的生命体征情况 十 潜在并发症十 潜在并发症 心源性休克心源性休克 相关因素 心肌梗死 心输出量减少 主要表现 血压下降 面色苍白 皮肤湿冷 脉细速 尿少 护理目标 1 及早发现早期症状 2 抢救措施配合得当 护理措施 1 严密观察神志 意识 血压 脉搏 呼吸 尿量等情况并做好记录 2 观察病人末梢循环情况 如皮肤温度 湿度 色泽 注意保暖 3 保持输液通畅 并根据心率 血压 呼吸及用药情况随时调整滴速 重点评价 病人的生命体征 神志 尿量 末梢循环 十一 潜在并发症十一 潜在并发症 心律失常心律失常 相关因素 1 心肌缺血 缺氧 2 电解质失衡 10 14 主要表现 1 室性早搏 2 快速型心律失常 3 缓慢型心律失常 护理目标 1 及时发现并记录心律失常 2 积极配合采取各种有效措施 护理措施 1 给予心电监护 监测病人心律 心率 血压 脉搏 呼吸及心电图改变 并 做好记录 2 嘱病人尽量避免诱发心律失常的因素 如情绪激动 烟酒 浓茶 咖啡等 3 向病人说明心律失常的临床表现及感受 若出现心悸 胸闷 胸痛 心前区 不适等症状 应及时告诉医护人员 3 遵医嘱应用抗心律失常药物 并观察药物疗效及副作用 4 备好各种抢救药物和仪器如除颤起搏器 抗心律失常药及复苏药 重点评价 1 病人生命体征及心电示波情况 2 抗心律失常药物疗效 十二 潜在并发症十二 潜在并发症 心脏骤停心脏骤停 相关因素 1 梗死面积过大 2 饮食不当 3 不能按要求卧床休息 4 排便用力 11 14 5 心律失常 主要表现 意识丧失 呼吸停止 颈动脉搏动消失 瞳孔散大 心跳停止 护理目标 1 避免诱发心脏骤停的因素 2 及时发现 密切配合抢救 护理措施 1 尽可能减少或排除有可能引起心脏骤停的危险因素 如出现心脏骤停 立即 抢救 2 立即拳击心前区数次 如无心跳恢复则行胸外心脏按压和口对口人工呼吸 并迅速速通知医生 3 如出现室速或室颤 应立即给予电击除颤 迅速建立静脉通道 遵医嘱给药 和输液 纠正酸中毒 保持呼吸道通畅 给氧 呼吸不能恢复进行气管内插管 迅速准确地配合抢救并做好记录 重点评价 病人的病情变化 12 14 表一 铜铜 仁仁 市市 第第 一一 人人 民民 医医 院院 心肌梗死患者护心肌梗死患者护 理理 计计 划划 表表 姓名 科别 病室 病号 住院号 日期护理诊断 问题预期结果护理措施 OTEP 结果 日期 1 疼痛与心肌缺 血缺氧相关 2 知识缺乏 1 病人主 诉疼痛次数 减少 程度 减轻 2 病人能 够运用有效 的方法缓解 头疼痛 3 病人能 独立进行自 理及日常生 活活动 病人能描述 心绞痛的症 状 1 卧床休息 协助病人满足生活 需要 2 给予持续低流量吸氧 2 4L min 3 遵医嘱静点硝酸甘油 注意滴 速 4 胸痛严重时遵医嘱肌注杜冷丁 50 100mg 5 持续心电监测 观察有无心律 失常 并记录 6 巡视病房 观察病人面色 心 率 呼吸及血压变化 询问疼痛 是否减轻 7 告诉病人胸痛发作及加重时要 告诉护士 8 指导病人采用放松技术 如 深呼吸 全身肌肉放松 1 针对病人的顾虑给予解释或教 导 2 根据病人的身体和心理状态选 择适合的教导计划 3 提供适合病人所需的学习材料 4 在病人理解的基础上教授 必 要时重复有关重要信息 直至理 解和掌握 5 用非指责的方式指导病人 促 进其学习 6 教导病人和家属体力活动前和 项目口腔洗脸洗足剪甲头发胡须擦浴皮肤防褥会阴饮食二级 开始 时间 生 活 护 理次数 13 14 停止 日期 主管护士 护士长 组长 月 日 表二 铜铜 仁仁 市市 第第 一一 人人 民民 医医 院院 心肌梗死患者护心肌梗死患者护 理理 计计 划划 表表 姓名 科别 病室 病号 住院号 日期护理诊断 问题预期结果护理措施 OTEP 结果 日期 3 潜在并发症 心原性休克 活动后休息的重要性 7 鼓励病人有规律的锻炼 8 给病人提供医生所开药物的书 面材料 9 提供一个服